Nama : Amelia Kurniawati

NIM : 13711043

Fakultas Stase : Ilmu Kedokteran Jiwa

Kedokteran
Universitas Rumah Sakit : RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Islam
Indonesia

Nama Pembimbing : dr. Akbar Zulkifli Osman, Sp.KJ., M.Kes

dr. Ana Yuliani, Sp.KJ., M.Kes
Identitas Pasien
Nama : Nn. D
Usia : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bero, Sragen
Status pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : -
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis

dengan Ibu pasien Ny. K, Ibu rumah tangga, tinggal serumah.

Penguraian
I. Riwayat Psikiatri
Keluhan Utama : Sering marah
Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sering marah. Keluhan dirasakan sejak 3
bulan terakhir pasien sering marah-marah apabila kehendaknya tidak dituruti. Ibu
pasien mengatakan pasien seperti anak kecil tetapi memiliki keinginan yang
banyak. Pasien menginginkan untuk mempunyai kerja dan menikah. Pasien
sering mengamuk ketika acara di nikahan orang. Pasien ingin dandan seperti

1
orang yang mau menikah. Ketika tidak diturutin keinginannya pasien marah
teriak-teriak dan merengek-rengek. Sejak kelas 5 SD pasien mengalami kejang
seluruh tubuh seperti kaku. Pasien mengalami kejang apabila kelelahan. Terakhir
kejang 3 bulan yang lalu.

Riwayat Gangguan Dahulu

Pasien menyangkal keluhan serupa

Riwayat medis : Epilepsi (+)

II. Riwayat Hidup

Pranatal dan perinatal : Lahir normal, cukup bulan dengan dukun
0-3 tahun : Pasien berjalan pada umur 1,5 tahun.
3-11 tahun : Pasien baru bisa berbicara umur 4 tahun.
Pasien lebih suka bermain dirumah. Pasien
pendiam. Saat kelas 5 SD pasien mengalami
kejang. Pasien berhenti sekolah saat kelas 5
SD. Pasien tidak dapat mengikuti pelajaran
dengan baik dan selalu tertinggal dengan
teman sebayanya. Pasien disarankan sekolah
untuk masuk sekolah luar biasa akan tetapi
ibu pasien tidak memiliki biaya. Pasien tidak
dapat membaca dan berhitung.
Remaja : Pasien bermain dengan adik-adik pasien.
Pasien tidak memiliki banyak teman.
Dewasa : Pasien sering menangis merengek-rengek
seperti anak kecil. Ibu pasien mengatakan
pasien menginginkan mempunyai pekerjaan
dan menikah.

2
III. Riwayat Keluarga
Riwayat gangguan : tidak memiliki keluhan yang serupa
keluarga

z z
Keterangan :

IV. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : komposmentis, tidak berubah
Vital sign
Tekana darah : 110/80 mmHg
Respirasi : 20x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,7oC
Status generalis
Pemeriksaan kepala : Bentuk kepala (mesosepal, simetris)
Nyeri tekan (-)

3
 Palpebra edem (-/-), konjungtiva anenemis (-
Pemeriksaan mata : /-), sklera ikterik (-/-), pupil reflek cahaya
(+/+), kornea dan lensa katarak (-/-)
Nyeri tekan (-), penurunan pendengaran (-/-)
Pemeriksaan telinga : Napas cuping hidung (-/-), rinorea (-/-)
Pemeriksaan hidung : Tanda-tanda inflamasi (-)
Pemeriksaan mulut : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Pemeriksaan leher : Sistem kardiovaskuler : S1 S2 (+) regeuler
Pemeriksaan dada : Respirasi : Wheezing, ronki (-/-)
Inspeksi : inflamasi (-)
Pemeriksaan abdomen : Auskultasi : peristaltik dalam batas normal
Palpasi : supel (+) tidak ada nyeri tekan
epigastrik, hepar, lien, dan ginjal tidak teraba
Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen
: Superior : deformitas(-),ikterik(-), oedem (-)
Pemeriksaan ekstrimitas Inferior : deformitas (-),ikterik (-),oedem (-)

V. Status mental
Penampilan : cukup, tidak sesuai usia
Kesadaran
Kuantitatif : Kompos mentis
Kualitatif : Tidak berubah
Aktivitas Psikomotor : normoaktif
Sikap terhadap pemeriksa : Non Kooperatif
Afek dan Mood
Afek : Meluas
Mood : eutimia
Kesesuaian Appropriate
Proses Pikir
Bentuk Pikir : Realistis
Isi Pikir : Ide (+), Waham (-)
Persepsi : Halusinasi (-), Ilusi (-)

4
Progresi : Inkoherensi
Sensorium dan Kognitif
Orientasi : Waktu = baik
Orang = baik
Tempat = baik
Situasi = baik
Konsentrasi dan Perhatian : Mudah ditarik, mudah dipertahankan
RTA / insight : terganggu / Derajat 2

VI. Resume
Pasien sering marah-marah apabila kehendaknya tidak dituruti. Pasien
seperti anak kecil tetapi memiliki keinginan yang banyak seperti ingin
mempunyai kerja dan menikah. Pasien sering mengamuk ketika di acara nikahan
orang. Pasien ingin dandan seperti orang yang mau menikah. Ketika tidak
diturutin keinginannya pasien marah teriak-teriak dan merengek-rengek. Sejak
kelas 5 SD pasien mengalami kejang seluruh tubuh seperti kaku. Pasien
mengalami kejang apabila kelelahan. Terakhir kejang 3 bulan yang lalu. Tidak
terdapat riwayat keluhan serupa di keluarga pasien. Pada pemeriksaan fisik tidak
ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan status mental penampilan cukup,
tidak sesuai dengan usia, kesadaran kualitatif tidak berubah, aktivitas psikomotor
hiperaktif, afek meluas, mood eutimia, appropriate, bentuk pikir realistis, isi pikir
terdapat ide, progresi koheren, orientasi waktu, ruang, tempat dan situasi baik,
RTA terganggu dan insight pasien 2.

VII. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : (F.06.08) Gangguan mental lain akibat
kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit
fisik
Aksis II : (F70) Retardasi Mental
Aksis III : Penyakit Epilepsi
Aksis IV :
Aksis V : CURRENT GAF 60
HLPY GAF 50

5
VIII. Terapi
a. Psikofarmaka
Tab Clobazam 1x10mg
b. Psikoterapi edukatif dan suportif
1. Menjelaskan tentang sakit yang diderita pasien kepada keluarga
2. Kontrol rutin ke psikiater
3. Menjelaskan pentingnya minum obat teratur
4. Harus sabar dan melihat hal-hal yang positif dari penyakit yang diderita
c. Rencana pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan EEG untuk memantau penyakit epilepsy pasien
IX. Prognosis

Quo at vitam : bonam

Quo at sanam : bonam
Quo at fungsionam : dubia ad bonam

Faktor yang memperingan:

1. Berobat ke institusi yang tepat
2. Tidak ada faktor genetik
3. Dukungan keluarga baik