gaMANAJEMEN KASUS

“ULKUS KORNEA”

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Program Pendidikan

Profesi Pendidikan Kedokteran Di Bagian Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari

Disusun oleh:
Novi Ismah Kamilia
13711158

Pembimbing :
dr. Nur Ekwanto S, Sp. M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
RSUD WONOSARI
2018
 ULKUS KORNEA

A. Definisi
Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat
kematian jaringan kornea. Terbentuknya ulkus kornea banyak ditemukan
akibat adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang
(FK UI)
B. Etiologi
1. Infeksi Bakteri
Bakteri merupakan etiologi ulkusmkornea terbesar yaitu sebanyak
38.85%. patogen yang paling sering menginvasi adalah Streptococcus
Pneumoniae, Streptococcus alfa hemolitik, Stafilokokus aureus,
Moraxella likuefasiens, Pseudomonas aeuroginosa, Nocardia
asteroides dan Corynebacterium.
2. Infeksi Virus
Infeksi oleh virus herpes simplex cukup sering ditemukan. Bentuk
khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel vesikel kecil dilapisan epitel
yang bila pecah akan menimbulkan ulkus.
3. Infeksi Jamur
Penyebabnya antara lain Candida, Fusarium, Aspergilus,
Cephalosporium dan spesies mikosis fungoides.
4. Acanthamoeba
Infeksi akibat ini banyak ditemukan pada pengguna lensa kontak lunak
dan ditemukan pada orang yang tidak memakai kontak lensa tetapi
terkena air yang tercemar.
5. Non Infeksi
- Defisiensi vitamin A
- Lagoftalmos akibat parese saraf ke VIII
- Neurotropik
- Ulkus Mooren
- Trauma
 - Sindrom Sjogren
- Obat-obatan
C. Faktor Risiko
- Penggunaan kontak lensa
- Pekerjaan : terutama dibidang pertanian
- Daerah tempat tinggal (perkotaan atau pedesaan)
- Pemakaian kortikosteroid atau imunosupresif
- Pasien Diabetes Mellitus
D. Klasifikasi
Berdasarkan lokasi, terdapat 2 bentuk ulkus kornea, yaitu :
1. Ulkus kornea sentral
- Ulkus kornea bakterialis
Penyebab ulkus bakterialis adalah Stapylococcus aureus,
streptokokus, pneumokokus, pseudomonas dan moraxella. Apabila
disebabkan oleh pneumokokus maka ulkusnya tampak menggaung
(berbatas tegas berwana abu-abu) disertai hipopion (adanya pus
pada kamera okuli anterior) serta nekrosis cepat terjadi, terdapat
kotoran berwarna kehijauan. Penyebab streptokokus, memiliki
khas yaitu ulkus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea
(serpinginous), ulkus berwarna kuning keabuan berbentuk cakram
dengan tepi ulkus menggaung. Penyebab stafilokokus, ulkus
berwarna putih kekuningan disertai infiltrat berbats tegas tepat
dibawah defek epitel. Penyebab pneumokokus, terlihat ulkus korne
sentral dan dalam dimana tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah
satu jurusan memberi gambaran karakteristik yang disebut ulkus
serpen.
- Ulkus kornea fungi
Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-
abuan yang agak kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular, feathery
edge dan terlihat penyebaran seperti bulu di bagian epitel yang
baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian
 sentral sehingga terdapat satelit-satelit disekitarnya. Pada infeksi
kandida bentuk tukak lonjong dengan permukaan naik dan dapat
terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan radang.
- Ulkus kornea virus
Penyebab herpes xoster, pada mata ditemukan vesikel kulit dan
edema palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat
adanya infiltrat subepitel dan stroma. Dendrit herpes zoster
berwarna abu-abu kotor.
- Ulkus kornea Acanthamoeba
Tanda klinis khas yaitu adanya ulkus kornea indolen,cinci stroma
dan infiltrat perineural.

2. Ulkus kornea perifer

- Ulkus marginal
Peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas yang biainanya
terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan kelainannya.
Sumbu memanjang daerah peradangan biasanya sejajar dengan
limbus kornea. Diduga 50 % kelaianannya disebabkan
hipersensitifitas terhadap eksotosin stafilokokus. Infiltrat atau
ulkus yang terlihat diduga merupakan timbunan kompleks antigen-
antibodi.
- Ulkus mooren
Nama ini didapat dari seorang dokter jerman bernama Albert
Mooren yang menguraikan ulkus serpingiosa kronik yang terdapat
 pada lansia. Ulkus mooren adalah suatu ulkus menahun
superfisialis yang dimulai dari tepi kornea dengan bagian tepinya
bergaung dan berjalan progresif tanpa kecenderungan perforasi
atau hipopion. Lama-kelamaan ulkus ini mengenai seluruh kornea.
Penyebabnya belum pasti, tetapi diduga akibat hipersensitifitas
protein tuberkulosa, virus, autoimun dan alergi terhadap toksin
ankilostoma. Ulkus ini menghancurkan membran bowman dan
stroma kornea. Bila kronik akan terlihat jaringan parut dengan
jaringan vaskularisasi.
E. Patogenesis
Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui
cahaya dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina. Perubahan
dalam bentuk dan kejernihan kornea mengganggu pembentukan bayangan
yang baik di retina. Oleh karenanya, kelainan sekecil apapun di kornea,
dapat menimbulkan gangguan penglihatan. Kornea bagian mata yang
avaskuler, bila terjadi infeksi maka proses infiltrasi dan vaskularisasi dari
limbus baru akan terjadi 48 jam kemudian. Badan kornea, wandering cell
dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai
makrofag, kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat
di limbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Selanjutnya terjadi
infiltrasi dari sel-sel mononuklear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear
(PMN) yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai
bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan
permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan
timbullah ulkus kornea.
F. Manifestasi Klinis
Gejala klinis ulkus kornea secara umum, dapat berupa :
1. Gejala subjektif
a. Eritem pada kelompak mata dan konjungtiva
b. Mata terasa mengganjal
c. Pandangan kabur
 d. Bintik putih pada kornea sesuai lokasi ulkus
e. Silau (blefarospasme)
f. Nyeri
g. Sekret mukopurulen
h. Mata berair (hiperlakrimasi)
2. Gejala objektif
a. Injeksi perikornea
b. Terkadang lebih miosis
c. Hilangnya sebagian kornea akibat infiltrat
d. Hipopion
G. Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan oftalmologis dengan menggunakan lampu celah serta
pemeriksaan laboratorium.
1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat penyakit pasien, dimulai
dari mencari tau etiologi dan faktor risiko seperti adanya riwayat
trauma, pekerjaan, penggunaan kontak lensa, penggunaan obat-obatan,
riwayat infeksi sebelumnya dan lain-lain. Selain itu untuk mengetahui
onset, gejala pasien. Dari sini dapat ditarik beberapa diagnosis banding
yang selanjutnya bisa lebih ditegakkan dengan pemeriksaan
oftalmologi.
2. Pemeriksaan Oftalmologi
Pemeriksaan dimulai dari visus, dikarenakan ada gejala pandangan
kabur maka dilakukan pemeriksaan ini untuk memastikan visusnya,
penurunan visus salah satunya dapat berhubungan dengan letak ulkus
dan ukurannya. Pemeriksaan segmen anterior, dapat ditemukan injeksi
perikornea, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea
disertai jaringan nekrotik.
3. Pemeriksaan diagnostik
 Pemeriksaan ini seperti pemeriksaan slit lamp, respon reflek pupil,
pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi yang akan memebrikan
warna hija ditengah ulkus kornea dan scrapping untuk analisa dan
kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH).
- Pemeriksaan mikrobiologi, merupakan pemeriksaan yang
dilakukan sebelum diberikan pengobatan empirik dengan
antibiotika. Pengambilan spesimen harus dari tempat ulkusnya,
dengan membersihkan jaringan nekrotik terlebih dahulu; dilakukan
secara aseptik menggunakan spatula Kimura, lidi kapas steril,
kertas saring atau Kalsium alginate swab. Pemakaian media
penyubur BHI (Brain Heart Infusion Broth) akan memberikan hasil
positif yang lebih baik daripada penanaman langsung pada medium
isolasi. Medium yang digunakan adalah medium pelat agar darah,
media coklat, medium Sabaraud untuk jamur dan Thioglycolat.
Selain itu dibuat preparat untuk pengecatan gram. Hasil pewarnaan
gram dapat memberikan informasi morfologik tentang kuman
penyebab yaitu termasuk kuman gram (+) atau Gram (-) dan dapat
digunakan sebagai dasar pemilihan antibiotika awal sebagai
pengobatan empirik.
H. Tata laksana
Ulkus kornea adalah keadaan darurat yang harus segera ditangani oleh
spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea.
1. Penatalaksanaan non-medikamentosa:
- Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya;
- Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang;
- Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering
mungkin dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang
bersih;
- Menghindari asap rokok, karena dengan asap rokok dapat
memperpanjang proses penyembuhan luka
2. Penatalaksanaan medikamentosa:
Penatalaksanaan ulkus kornea harus dilakukan dengan pemberian
terapi yang tepat dan cepat sesuai dengan kultur serta hasil uji
sensitivitas mikroorganisme penyebab. Adapun obat-obatan
antimikrobial yang dapat diberikan berupa:
- Antibiotik
1. Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang
berspektrum luas diberikan dapat berupa salep, tetes atau
injeksi subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak
diberikan salep mata karena dapat memperlambat
penyembuhan dan dapat menimbulkan erosi kornea kembali.
Berikut ini contoh antibiotik: Sulfonamide 10-30%, Basitrasin
500 unit, Tetrasiklin 10 mg, Gentamisin 3 mg, Neomisin 3,5-5
mg, Tobramisin 3 mg, Eritromisin 0,5%, Kloramfenikol 10 mg,
Ciprofloksasin 3 mg, Ofloksasin 3 mg, Polimisin B 10.000
unit.
- Anti jamur
Terapi medikamentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya
preparat komersial yang tersedia. Berdasarkan jenis keratomitosis
yang dihadapi bisa dibagi:
1. Jamur berfilamen: topikal amphotericin, Thiomerosal,
Natamicin, Imidazol;
2. Ragi (yeast): Amphotericin B, Natamicin, Imidazol,
Micafungin 0,1% tetes mata14,15;
3. Actinomyces yang bukan jamur sejati: golongan sulfa, berbagai
jenis antibiotik.
- Anti Viral Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik
diberikan streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik,
antibiotik spektrum luas untuk infeksi sekunder, analgetik bila
terdapat indikasi serta antiviral topika berupa salep asiklovir 3%
tiap 4 jam.
- Anti acanthamoeba
 Dapat diberikan poliheksametilen biguanid + propamidin isetionat
atau salep klorheksidin glukonat 0,02%.
- Analgetik. Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes
pantokain, atau tetrakain tetapi jangan sering-sering

Ukuran ulkus Lokasi pada kornea TTLK

3 mm Tidak pada sumbu - Rawat jalan
mata - Antibiotik topikal tiap jam
3 mm Pada sumbu mata - Rawat inap
- Antibiotik topikal tiap 15 menit
- Antibiotik subkonjungtiva
3 mm + hipopion Di segala tempat - Rawat inap
- Antibiotik topikal tiap 15 menit
- Antibiotik subkonjungtiva
- Antibiotik parenteral
 PEMBAHASAN
A. Pembahasan Asesmen
Pasien laki-laki berusia 53 tahun dengan keluhan mata merah post
terkena kawat saat bekerja +/- 4 hari yang lalu. Beberapa saat
kemudian timbul keluhan seperti air mata yang terus mengalir, silau
jika terkena cahaya dan pandangan kabur. Terkena kawat merupakan
bentuk trauma dan ini adalah salah satu etiologi dari ulkus, luka yang
tidak segera ditangani dapat menyebabkan infeksi dan menjadi tempat
tumbuhnya patogen patogen sehingga terbentuklah ulkus. Selain
karena kawat, pasien ini mengalami kejadian akibat bekerja sebagai
petani, pekerjaan tersebut merupakan salah satu faktor risiko untuk
terjadinya cedera pada mata dan menimbulkan salah satunya ulkus
kornea. Secara umum ulkus kornea memiliki gejala seperti mata
merah, pandangan kabur, silau jika terkena cahaya, epifora, keluarnya
sekret dan lain-lain. Pada pasien terlihat jelas bahwa gejala-gejala
tersebut merupakan gejala dari ulkus kornea. Mata merah muncul
akibat terjadinya dilatasi pembuluh darah perikornea sebagai reaksi
peradangan kornea yang disebut injeksi perikornea. Silau (fotofobia)
disebabkan kekeruhan media refrakta, adanya fotofobia menyebabkan
blefarospasme. Pandangan kabur akibat kornea menjadi tidak jernih
lagi dikarenakan adanya infiltrat radang, edema, ataupun ulkus kornea.
Beratnya pandangan kabur juga tergantung letak lesinya.
Setelah dilakukan anamnesis maka dilakukan pemeriksaan
oftalmologi. Awal adalah pemeriksaan visus, visus jauh OD 6/6 dan
OD 6/6 dapat disimpulkan bahwa jarak pandang pasien masih normal
tetapi emmang sedikit kabur, hal ini mungkin dikarenakan letak ulkus
yang tidak sentral atau lebih di tepi. Untuk membedakan warna pun
pasien masih bisa. Selanjutnya pemeriksaan segmen anterior,
didapatkan palpebra dekstra dan sinistra tidak simetris, palpebra
dekstra cenderung lebih besar dengan lebar rima OD 7 mm dan OS
 8mm. Hal ini disebabkan adanya infeksi dan blefarospasme, setiap
terkena sinar maka ada reflek untuk menutup mata. Pada pemeriksaan
kornea didapatkan ulkus berwarna putih pada OD dengan ukuran
<3mm dan terdapat arcus senilis. Pada emeriksaan pupil terlihat bahwa
pupil OD lebih kecil dari OS, cenderung lebih miosis dengan ukuran
OD 3mm dan OS 4 mm. Berikut adalah hasil positif yang didapatkan
selama pemeriksaan. Dari anamnesis dan juga pemeriksaan
oftalmologis dapat ditarik diagnosis adalah OD ulkus kornea.

B. Pembahasan Tata laksana

Prinsip penangana ulkus kornea, antara lain :
1. Berdasarkan hasil kultur, pengobatan harus dimulai secepatnya
2. Terapi broad spectrum
3. Kombinasi antibitik fortified (aminoglikosida dan cefalosporin)
4. Fluoroquinolon

Terapi ulkus kornea :

Risiko rendah Risiko sedang Risiko tinggi

(Infiltrat perifer kecil) (Infiltrat (Infiltrat besar > 1.5
sedang mm)
1-1.5 mm)
Kontak - Polimiksin B basitrasi
lensa (-) (4x1) Tobramisin.gentamisin
- Fluorokuiolon tetes forte 15 mg/ml tiap
tiap 2-6 jam Fluorokuiolon jam selang seling
Kontak - Fluorokuiolon tetes
tetes tiap jam dengan sefazolin forte
lensa (+) tiap 2-6 jam
50 mg/ml atau
- Tobramisin/ciprofloxacin
vankomisin 25
salep sebelum tidur
mg/ml/jam
 Pemilihan antibiotik untuk pengobatan ulkus kornea atas dasar
identifikasi beberapa kuman :

Organisme ANTIBIOTIK
Topikal Subkonjungtiva Intravena
Staphylococcus, Cefazolin Cefazolin Methicillin
Resisten penisilin 50 mg/ml 100 mg
Streptococus, Penicilin G Penicilin G Penicilin G
Pneumococcus 100.000 U/ml 500.000 U/ml 2.0-6.0 U/hr
Species Gentamycin Gentamycin Gentamycin
pseudomonas 14 mg/ml 20 mg/ml 3.0-7.0mg/kgBB/hr

Terapi ulkus dapat dilakukan dengan tanpa antibiotik berupa

Excimer laser ablation, pemberian steroid pada ulkus kornea,
penghamabt kolagenase, cryotherapy dan translapatsi membran
amnion

DAFTAR PUSTAKA
Departemen Ilmu Kesehatan Mata Universitas Gajah Mada., 2017.,
Buku Ilmu Penyakit Mata., Cetakan ke 3., Yogyakarta., FK
UGM.

Grayson Merril: Diseases of the cornea, 2nd ed, CV Mosby, St

Louis, 1983, pp 45-76.

Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya., 2006., Pedoman

Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Mata., Edisi
3., Surabaya.

Sidarta Ilyas., 2013., Ilmu Penyakit Mata. Edisi keempat. Cetakan

ke 3., Jakarta: FK UI.