PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM RADEN MATTAHER JAMBI

NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jl. Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanai Pura – JAMBI 3 6 1 2 2
Telp. (0741) 61692 – 61694 Fax. (0741) 60014,63394, 62364

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: /VER-J/VL/I/2016

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Daerah Provinsi Jambi Resor Muaro Jambi, Sektor Kumpe
Ilir, melalui suratnya tanggal 30 Januari 2016, No. Polisi: .../../../.../...., yang ditandatangani oleh
Haspendi Cibro, SH NRP. 28100662, pangkat Brigadir Polisi, dan diterima tanggal 30 Januari 2016,
jam 01.00 WIB, maka dengan ini saya dr. M. Ainurrofiq, Sp.KF.MH, sebagai dokter yang bekerja di
Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 30 Januari
2016, jam 01.00 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah
Raden Mattaher Jambi, telah memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas
dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan Afrizal Leofold Sinaga, umur 38 tahun. jenis kelamin
laki-laki, alamat Asparagus, jenazah tersebut ditemukan di PT. JBP Desa Jebos pada hari jumat
tanggal 29 januari 2016 pukul 19.30 WIB. ---------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar yang telah kami lakukan atas tubuh korban tersebut di atas ditemukan fakta-
fakta sebagai berikut------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN--------------------------------
1. Identitas Umum Jenazah :----------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Laki – laki----------------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih tiga puluh delapan tahun-------------------------------
c. Berat Badan : Enam puluh lima kilo gram--------------------------------------------
d. Panjang Badan : Seratus tujuh puluh dua sentimeter-----------------------------------
e. Warna Kulit : Sawo matang ------------------------------------------------------------
f. Warna Pelangi Mata : Hitam --------------------------------------------------------------------
 g. Ciri Rambut : Berwarna hitam, lurus, lebat, tidak mudah dicabut, distribusi
merata, panjang tujuh sentimeter.-------------------------------------------------------
h. Kesan Gizi : Cukup---------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah:-----------------------------------------------------------------------------
a. Tato : --------------------------------------------------------------------------------------------------
 terdapat dua buah tato di dada. ----------------------------------------------------------------
 Tato kedua di dada bagian kiri atas, titik pusat terletak sepuluh koma lima
sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan sembilan sentimeter diatas
garis mendatar yang melewati kedua puting susu, bentuk teratur seperti gambar
kalajengking, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar delapan koma lima
sentimeter, warna merah dan biru, perabaan sama dengan kulit sekitar, daerah
sekitar tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------
 Tato ketiga dada bagian kanan atas, titik pusat terletak sembilan sentimeter
disebelah kanan garis tengah tubuh dan delapan sentimeter di atas garis
mendatar yang melewati kedua puting susu, bentuk teratur seperti gambar
burung, ukuran panjang tiga koma lima sentimeter, lebar enam sentimeter,
warna merah dan biru, perabaan sama dengan kulit sekitar, daerah sekitar tidak
ada kelainan.------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah tato di lengan kanan atas bagian luar, titik pusat terletak dua puluh
tujuh sentimeter diatas siku, bentuk bergambar dengan tulisan ASTEX, ukuran
panjang sebelas sentimeter dan lebar delapan sentimeter, warna merah dan biru,
perabaan sama dengan kulit sekitar, daerah sekitar tidak ada kelainan. -----------------
b. Jaringan Parut : -----------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah jaringan parut di lengan kiri atas bagian luar. Titik pusat terletak
dua puluh lima sentimeter di atas siku. Bentuk tidak teratur. Ukuran panjang
sembilan sentimeter, lebar lima sentimeter. Warna lebih gelap dari kulit sekitar,
perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar, daerah sekitar tidak ada kelainan. ---------
- Terdapat sebuah jaringan parut di pergelangan tangan kanan bagian belakang,
berbentuk bulat, diameter dua sentimeter, warna lebih gelap dari kulit sekitar,
perabaan lebih kasar dari jaringan sekitar, daerah sekitar luka tidak ada kelainan.----
- Terdapat sebuah jaringan parut di lengan kiri atas bagian depan. Titik pusat terletak
tiga sentimeter di atas lipat siku, bentuk tidak teratur, ukuran panjang satu
 sentimeter, lebar nol koma delapan sentimeter, warna lebih gelap dari kulit sekitar,
perabaan sama dengan kulit sekitar, daerah sekitar tidak terdapat kelainan. -----------
- Terdapat sebuah jaringan parut pada tangan kiri bagian belakang, titik pusat dua
koma lima sentimeter dari pergelangan tangan, berbentuk tidak teratur, ukuran
panjang tiga koma lima sentimeter, lebar satu sentimeter, warna lebih gelap dari
kulit sekitar, perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar, daerah sekitar tidak terdapat
kelainan.
------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat jaringan parut pada punggung bagian kanan atas, titik pusat terletak nol
koma lima sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh, dua sentimeter diatas
garis mendatar yang melewati kedua ujung terbawah tulang belikat, berbentuk elips,
ukuran panjang dua sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, warna lebih gelap
dari kulit sekitar, perabaan sama dengan kulit sekitar, daerah sekitar tidak terdapat
kelainan. -----------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat empat buah jaringan parut di tungkai kanan bawah. ---------------------------
o Jaringan parut pertama terletak di tungkai kanan bawah bagian depan, titik pusat
terletak tiga belas sentimeter dibawah lutut, berbentuk tidak terartur, ukuran
panjang satu sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter, warna lebih gelap dari
kulit sekitar, perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, daerah sekitar luka tidak ada
kelainan. --------------------------------------------------------------------------------------
o Jaringan parut kedua terletak di tungkai kanan bawah bagian depan, titik pusat
terletak tiga belas koma dua sentimeter dibawah lutut, berbentuk bulat, diameter
satu sentimeter, warna lebih gelap dari kulit sekitar, perabaan lebih kasar dari
kulit sekitar, daerah sekitar luka tidak ada kelainan. -----------------------------------
o Jaringan parut ketiga terletak di tungkai bawah bagian luar, titik pusat terletak
sebelas sentimeter di bawah lutut, berbentuk tidak teratur, ukuran panjang satu
koma lima sentimeter, lebar satu koma tiga sentimeter, warna lebih gelap dari
kulit sekitar, perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar, daerah sekitar luka tidak
ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------------------
o Jaringan parut keempat terletak di tungkai kanan bawah bagian depan, titik pusat
terletak dua puluh delapan sentimeter dibawah lutut, berbentuk tidak teratur,
ukuran panjang dua koma lima sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter,
 warna lebih gelap dari kulit sekitar, perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, daerah
sekitar luka tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------
- Terdapat lima buah jaringan parut di lutut tungkai kiri :
o Jaringan Parut terbesar, berbentuk tidak teratur, ukuran panjang lima sentimeter,
lebar tiga koma delapan sentimeter, warna lebih gelap dari kulit sekitar, pada
perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, daerah sekitar tidak ada kelainan-----------
o Jaringan Parut terkecil, berbentuk tidak teratur, ukuran panjang satu koma lima,
lebar satu sentimeter, warna lebih gelap dari kulit sekitar, pada perabaan lebih
kasar dari kulit sekitar, daerah sekitar tidak ada kelainan-----------------------------
- Terdapat dua buah jaringan parut pada tungkai kiri atas bagian bawah :
o Jaringan parut pertama, titik pusat terletak lima koma dua sentimeter disebelah
kanan lutut tungkai kiri,bentuk memanjang, ukuran panjang dua koma tiga
sentimeter, lebar satu sentimeter, warna lebih gelap dari kulit sekitar, pada
perabaan sama dengan kulit sekitar, daerah sekitar tidak ada kelainan--------------
o Jaringan parut kedua, titik pusat terletak lima sentimeter disebelah kanan lutut
tungkai kiri,bentuk memanjang, ukuran panjang tiga koma satu sentimeter, lebar
satu koma dua sentimeter, warna lebih gelap dari kulit sekitar, pada perabaan
sama dengan kulit sekitar, daerah sekitar tidak ada kelainan--------------------------
- Terdapat sebuah jaringan parut pada tungkai kiri atas bagian belakang, titik pusat enam
sentimeter dari lipatan lutut tungkai kiri, bentuk tidak teratur, ukuran panjang tiga koma
lima sentimeter, lebar dua sentimeter, warna lebih gelap pada bagian luar dan terang
pada bagian dalam dari kulit sekitar, pada perabaan sama dengan kulit sekitar, daerah
sekitar tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah jaringan parut pada pergelangan kaki kiri bagian belakang, titik pusat
lima sentimeter diatas ujung tumit tungkai kiri, bentuk tidak teratur, ukuran panjang satu
sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, warna lebih gelap dari kulit sekitar, pada
perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, daerah sekitar tidak ada kelainan--------------------
c. Tanda Lahir : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------
d. Tahi Lalat : -------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah tahi lalat di lengan kiri bawah bagian belakang. Titik pusat terletak
lima koma lima sentimeter di bawah lipat siku. Bentuk teratur seperti lingkaran,
diameter nol koma satu sentumeter, warna hitam, perabaan lebih menonjol dari kulit
sekitar, daerah sekitar tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------
 - Terdapat sebuah tahi lalat pada punggung kiri bagian bawah, titik pusat tujuh
sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan dua puluh sentimeter dari garis
mendatar yang melewati kedua tulang belikat, berbentuk tidak teratur, panjang nol
koma tujuh sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, warna lebih gelap dari kulit
sekitar, perabaan sama dengan daerah sekitar, daerah sekitar tidak terdapat kelainan.
- Terdapat sebuah tahi lalat pada bokong kanan, bentuk bulat tidak berambut, ukuran
diameter nol koma dua sentimeter, warna hitam, pada perabaan sama dengan kulit
sekitar, daerah sekitar tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------
e. Cacat Lahir : Tidak ada------------------------------------------------------
f. Kantong Jenazah : Tidak ada -----------------------------------------------------
g. Penutup Jenazah : -----------------------------------------------------------------
 Terdiri dari dua buah kain panjang----------------------------------------------------------
o Kain panjang pertama, bahan katun, warna merah kuning, motif batik, ukuran
panjang seratus enam puluh sentimeter, lebar seratus sebelas sentimeter, tidak
bermerek. ---------------------------------------------------------------------------------
o Kain panjang kedua, bahan katun, warna coklat, kuning, motif batik, ukuran
panjang seratus enam puluh sentimeter, lebar seratus sebelas sentimeter, tidak
bermerek. ------------------------------------------------------------------------------------
h. Alas Jenazah : -----------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah tikar, bahan plastik, warna merah, putih, hijau, motif seperti
anyaman, ukuran panjang lima meter, lebar lima meter, tidak bermerek ----------
 Terdapat sebuah bantal, bentuk persegi panjang, ukuran panjang lima puluh
sentimeter, lebar tiga puluh delapan sentimeter, tinggi sepuluh sentimeter, warna
merah muda, bahan katun, isi bantal kapas sintetis.------------------------------------
i. Pakaian : --------------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah celana panjang, ukuran 29, warna biru, bahan jeans, merk
“Rolling”, tedapat dua buah kantong didepan dan dua buah kantong di belakang,
isi masing-masing kantong tidak ada. ----------------------------------------------------
 Terdapat sebuah celana dalam, ukuran XL, warna merah, bahan katun, merk
“LEOPOLD”. -------------------------------------------------------------------------------
j. Benda disekitar jenazah : Terdapat sebuah kantong plastik berwarna putih,
ukuran panjang tiga puluh delapan sentimeter, lebar dua puluh sentimeter, tulisan
“Alfamart” berwarna biru, isi kantong plastik: -------------------------------------------------
 Terdapat sebuah pemantik berwarna putih, bahan plastik, bertuliskan Alfa Mart
berwarna biru dan merah. ----------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah kemeja, bahan katun, berkerah, motif garis-garis, warna hijau, putih
dan coklat, ukuran S, merk “CARDINAL CASUAL”. ------------------------------------
 Terdapat sebuah celana panjang, ukuran M, warna abu-abu, bahan katun, terdapat
garis putih di bagian samping celana, tidak bermotif, terdapat dua buah kantong di
bagian depan, isi masing-masing kantong tidak ada, merek “COOLTEX”.----------
 Terdapat sebuah dompet, ukuran panjang dua puluh dua sentimeter, lebar sembilan
sentimeter, warna hitam, bahan kulit, merk “COSSE T”, dibagian luar terdapat
gambar cicak, warna keperakan, isi dompet: ------------------------------------------------
o KTP dengan NIK 1571071424778941 yang bernama Afrizal Leofold Sinaga,
tempat tanggal lahir, Jambi, 14-04-1977 jenis kelamin laki-laki, golongan darah
B, alamat Jl. Blekok 2 No.93 RT.27, Kel. Andil Jaya, Jelutung, agama islam,
status perkawinan kawin, pekerjaan karyawan swasta, kewarganegaraan
indonesia, berlaku hingga 14-04-2017. -------------------------------------------------
o STNK dengan TNKB BH3862LL, bernama Afrizal Leofold Sinaga, alamat Jl.
Blekok 2 No.93 RT.27, Kel. Andil Jaya, Jelutung, merk honda, jenis sepeda
mototr roda dua, tahun pembuatan 2009, tahun perakitan 2009, isi silinder
110CC, warna TNKB hitam, bahan bakar bensin, nomor BPKB G 1528436,
berlaku hingga 28-01-2015----------------------------------------------------------------
o Kartu Jamsostek dengan nomor 12005662601 yang bernama Afrizal Leofold
o Kartu identitas sidik jari yang bernama Afrizal Leofold Sinaga, tempat tanggal
lahir, Jambi 4 April 1977 jenis kelamin laki-laki, alamat Rama Agung Kec. Arga
makmur Kab. Bengkulu Utara, pekerjaan pegawai swasta, kewarganegaraan
indonesia, rumus sidik jari 401L100/L17R100. ---------------------------------------
o Kartu BPJS Kesehatan dengan nomor 0001826141196, bernama Afrizal Leofold
Sinaga, tanggal lahir 14-04-1977, nomor NIK 1571071424778941, Faskes
tingkat 1 dr. Dian fitri roosetikarini, kelas rawat I. -----------------------------------
o Kartu NPWP dengan nomor 88.017.413.1-306.000, bernama Afrizal Leofold
Sinaga, alamat Jl. A.Yani Lr. Banten VI RT 05 RW 02, 16 Ulu, Seberang Ulu ,
terdaftar 15/09/2011. ---------------------------------------------------------------------
o ATM dengan merek MANDIRI, warna kuning putih. --------------------------------
o Uang tujuh lembar dua ribu rupiah dan tiga lembar lima ribu rupiah----------------
  Terdapat sebuah kantong, bahan katun, motif kotak-kotak, warna putih, merah dan
hijau, panjang empat belas sentimeter, lebar dua belas sentimeter, ditutup dengan
sebuah kancing peniti, warna keperakan, terdapat gambar kodok berwarna hijau dan
hitam serta payung berwarna kuning, isi kantong: -----------------------------------------
o Terdapat sebuah batu, bentuk teratur seperti telur, warna putih dan hitam,
panjang empat sentimeter, lebar 3 sentimeter, panjang lingkar batu sepuluh
sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------
o Terdapat dua buah plastik berbentuk segi empat, disusun secara bertumpuk,
disatukan dengan menggunakan benang berwarna hitam, isi masing-masing
plastik lipatan kertas. --------------------------------------------------------------------
 Plastik pertama bentuk teratur seperti persegi, ukuran sisi empat
sentimeter, warna bening, isi kertas warna putih, bertuliskan tulisan arab.
 Plastik kedua bentuk teratur seperti persegi panjang, ukuran panjang lima
sentimeter, lebar tiga koma lima sentimeter, warna hitam, isi plastik tidak
dapat ditentukan.--------------------------------------------------------------------
k. Perhiasan : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
m. Lain – Lain :
 Terdapat sebuah kelainan kulit pada punggung kanan bagian atas, titik pusat
enam sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh, empat belas sentimeter
diatas garis mendatar yang melewati kedua ujung terbawah tulang belikat,
berbentuk teratur seperti lingkaran, diameter satu sentimeter, warna sama dengan
kulit sekitar, perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar, daerah sekitar tidak ada
kelainan. -------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah jejas mendatar yang melingkari pangkal jari manis tangan kiri
secara penuh. Titik pusat terletak sepuluh sentimeter dari pergelangan tangan
kiri, ukuran panjang enam sentimeter, lebar nol koma tiga sentimeter, warna
lebih terang dari kulit sekitar, perabaan sama dengan kulit sekitar, daerah tidak
terdapat kelainan----------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN-------------
1. Lebam Mayat : Terdapat lebam pada daerah leher bagian depan, punggung, bokong,
tungkai atas bagian belakang, warna kebiruan, hilang dengan penekanan ---------------
2. Kaku Mayat : Terdapat kaku mayat pada siku, pergelangan tangan, lutut, dan
pergelangan kaki, sulit dilawan. ---------------------------------------------
 3. Suhu Rektal Mayat : Tidak diperiksa-----------------------------------------------------------------
4. Pembusukan :Tidak ada-------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR-----------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh --------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : Terdapat sebuah luka terbuka pada kepala bagian belakang. Titik pusat
luka terletak tepat pada garis tengah tubuh dan sembilan sentimeter di atas batas terbawah
tumbuh rambut kepala belakang. Bentuk teratur seperti celah, ukuran panjang delapan
sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, kedalaman satu sentimeter. Batas luka tegas,
tepi luka tidak rata, sudut luka lancip, tebing luka tidak rata terdiri dari kulit, jaringan ikat
dan otot, diantara kedua tebing terdapat jembatan jaringan, dasar luka tulang tengkorak.
Bila luka dirapatkan, luka dapat rapat sempurna membentuk garis lurus dengan panjang
delapan sentimeter, daerah sekitar luka tidak ada kelainan
 Bentuk : Simetris, tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------
b. Wajah : ------------------------------------------------------------------------
a. Terdapat sebuah luka lecet di dahi bagiain kiri atas. Titik pusat luka terletak dua
sentimeter disebelah kiri garis tengah tubuh dan delapan koma lima sentimeter diatas
garis mendatar yang melewati kedua sudut mata. Bentuk tidak teratur, ukuran panjang
dua koma lima sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, warna merah kehitaman,
perabaan lebih cekung dari kulit sekitar, daerah sekitar luka tidak ada kelainan. --------
b. Terdapat sebuah luka memar di dahi bagian kanan bawah. Titik pusat luka terletak
lima sentimeter disebelah kanan garis tengah tubuh dan lima sentimeter diatas garis
mendatar yang melewati kedua sudut mata. Bentuk tidak teratur, ukuran panjang satu
koma lima sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, warna kemerahan, perabaan
sama dengan kulit sekitar, daerah sekitar luka tidak ada kelainan. -------------------------
c. Terdapat sebuah luka terbuka pada dahi bagian depan. Titik pusat luka terletak satu
sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan tiga sentimeter diatas garis mendatar
yang melewati kedua sudut mata. Bentuk tidak teratur, ukuran panjang dua
sentimeter, lebar nol koma tiga sentimeter, kedalaman nol koma lima sentimeter.
Batas luka tegas, tepi luka tidak rata, sudut luka lancip, tebing luka tidak rata terdiri
dari kulit dan jaringan ikat, diantara kedua tebing terdapat jembatan jaringan, dasar
luka otot. Luka tidak dapat dirapatkan, daerah sekitar luka terdapat memar.-----
 d. Terdapat sebuah luka memar tepat pada alis mata kanan. Titik pusat luka terletak satu
sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh dan tiga sentimeter diatas garis
mendatar yang melewati kedua sudut mata. Bentuk tidak teratur, ukuran panjang dua
sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, warna merah keunguan, perabaan sama
dengan kulit sekitar, daerah sekitar luka tidak ada kelainan. -------------------------------
c. Leher : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------------------
d. Bahu : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------------
e. Dada: tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------------
f. Perut: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------------
g. Punggung: tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------------------------
h. Pinggang : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------------
i. Bokong :---------------------------------------------------------------------------------------------------
- Bokong kanan : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
- Bokong kiri : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
h. Dubur : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
- Lingkar dubur : Ukuran diameter dua sentimeter, tidak ada kelainan------------------------
- Liang dubur : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Kuku tidak mudah dicabut, ujung-ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak
keriput dan berwarna kebiruan, tidak ada kelainan. ---------------
 Kiri : Kuku tidak mudah dicabut, ujung-ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak
keriput dan berwarna kebiruan, tidak ada kelainan. -------------------------------------------

j. Anggota gerak bawah ----------------------------------------------------------------------------------

 kanan : Kuku tidak mudah dicabut, ujung-ujung jari dan jaringan dibawah kuku
berwarna kebiruan, tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------
 Kiri : Kuku tidak mudah dicabut, ujung-ujung jari dan jaringan dibawah kuku berwarna
kebiruan, tidak ada kelainan.--------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu -------------------------------------------------------------------------------------
1. Alis Mata : --------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Warna hitam, panjang enam sentimeter, panjang bulu alis mata kanan satu
sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------
 Kiri : Warna hitam, panjang enam sentimeter, panjang bulu alis mata kiri satu sentimeter--
2. Bulu mata :----------------------------------------------------------------------- ----------------------
 Kanan: lurus, warna hitam, panjang nol koma lima sentimeter, tidak ada
kelainan-------------------------
 Kiri : lurus, warna hitam, panjang nol koma lima sentimeter, tidak ada kelainan-------------
3. Kelopak mata : -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan: Tampak pucat, Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------------------
 Kiri : Tampak pucat, Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------------------
4. Pupil Mata : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan: Bentuk bulat, warna hitam, diameter satu sentimeter--------------------------
 Kiri : Bentuk bulat, warna hitam, diameter satu sentimeter--------------------------
5. Selaput biji mata : ---------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan: Tampak keruh, tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
 Kiri : Tampak keruh, tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
6. Selaput bening mata : -----------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tampak keruh, tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
 Kiri : Tampak keruh, tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
7. Hidung : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung: Sedang-----------------------------------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
 Lubang hidung : Terdapat tanah berwarna keabuan pada kedua lubang hidung -
8. Bibir : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : Pucat, Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
 Bibir bawah : pucat, Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
 Rongga mulut : Tidak ada kelainan-----------------------
 Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan---------------------------------------
 Lidah : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
 Rongga mulut : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
 Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan----------------------------------------
 Gigi – geligi : ---------------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi Rahang Atas :
  Kanan : Gigi tidak lengkap, Gigi geraham belakang pertama dan kedua
tinggal akar, tidak ada kelainan. ------------------------------------
 Kiri : Gigi tidak lengkap, Gigi geraham belakang pertama dan ketiga
tinggal akar. -----------------------------------------------------------
- Gigi Rahang Bawah :.---------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Gigi tidak lengkap, Gigi geraham belakang sudah tumbuh, tidak ada
kelainan. -------------------------------------------------
 Kiri : Gigi lengkap, Gigi geraham depan kedua tidak ada, Gigi geraham
belakang kedua tidak ada. ---------------------------------------
9. Dagu : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------------
10. Telinga----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : Oval, tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Lubang telinga
:-------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
 Daun telinga : --------------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
- Kiri : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
11. Alat Kelamin  : Laki – laki ------------------------------------------------------------------------------
 Pelir : Sudah disunat, tidak terdapat kelainan----------------------------------------------
 Kantung buah pelir : Teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan-----------------------------

3. Tulang – Tulang:------------------------------------------------------------------------- ----------------------

a. Tulang kepala : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
b. Tulang wajah : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
c. Tulang hidung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
d. Tulang leher : Terdapat derik tulang pada leher bagian depan ------------------
e. Tulang belakang : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
f. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
g. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
h. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
 i. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNANG ---------------------------------------------------------

Selain fakta-fakta diatas guna memperjelas hasil pemeriksaan, maka kami telah mengambil sampel
dari tubuh jenazah, berupa: ----------------------------------------------------------------------------------------
 Darah sebanyak tiga milliliter, untuk pemeriksaan golongan darah -------------------------------------
 Urine dua belas milliliter, untuk pemeriksaan narkoba, alkohol dan zat-zat berbahaya lainnya-----
Sampel tersebut telah kami serahkan kepada pihak penyidik, yang diwakilkan oleh Haspendi Cibro,
SH NRP. 28100662, pangkat Brigadir Polisi, guna dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium
forensik lainnya--------------------------------------------------------------------------------------
Fakta dari hasil pemeriksaan laboratorium menunggu---------------------------------------------------------

KESIMPULAN:---------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki umur kurang lebih tiga puluh delapan tahun, warna
kulit sawo matang dan kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar ditemukan tanda-tanda kekerasan
tumpul berupa luka lecet di dahi bagiain kiri atas, luka memar di dahi bagian kanan bawah, alis mata
kanan, luka robek di kepala bagian belakang, dahi bagian depan, ditemukan tanda-tanda patah tulang
leher dan tanda-tanda mati lemas serta tanda-tanda kehilangan banyak darah. Sebab kematian tidak
dapat ditentukan dengan pemeriksaan yang telah dilakukan--------------------------------------------------

PENUTUP-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------------

Jambi, 1 Februari 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. M. Ainurrofiq, Sp.KF.MH

NRPTT.131030985