LABEL PASIEN

PENGKAJIAN RAWAT JALAN GERIATRI

Tanggal & Jam kunjungan :

Informasi didapat dari : Auto anamnesis Tanggal & Jam pengkajian :
…………………….
Allo anamnesis Riwayat Alergi :
…………………...
A. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Keluhan Tambahan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
B. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran mental :…………………………… Keadaan umum : Baik/sedang/Buruk
Tekanan darah :…………………………..mmHg. Tinggi badan : ……………………………..cm
Nadi :…………………………..x/menit Berat badan : ……………………………..kg
Suhu :……………………………ᵒc
Pernapasan :…………………………...x/menit
STATUS GENERALIS (diisi oleh Dokter)
Kepala :………………………………………………………………………………………………………………………..
Leher :
………………………………………………………………………………………………………………………..
Jantung :………………………………………………………………………………………………………………………..
Paru :
………………………………………………………………………………………………………………………..
Abdomen :………………………………………………………………………………………………………………………..
Ekstremitas :………………………………………………………………………………………………………………………..
Genitalia :………………………………………………………………………………………………………………………...
STATUS INTEGUMEN ( Kulit )
1. Warna kulit : Normal Kemerahan Anemia Ikterik
2. Turgor kulit : Elastis Tidak elastic
3. Lesi : Tidak Ada
Bila ada jelaskan :………………………………………………..
Lokasi gangguan intergritas :………………………………
1 EMC-T/F/PRWT/17/01/2019-03
 Bila ada luka lanjutkan ke formulir wound care
4. Resiko dekubitus : Tidak Ya
Bila ya, lanjutkan dengan pengkajian resiko dekubitus

Pengkajian Resiko Dekubitus dengan Skala Branden

N
Parameter Skor Kondisi
o
1 Aktivitas 1 Bedrest
2 Mobilisasi dengan kursi roda
3 Kadang – kadang berjalan
4 Sering berjalan
2 Mobilisasi 1 Imobilisasi
Bergerak sangat terbatas dan
2
mmerlukan bantuan minimal
Sedikit terbatas tetapi dapat
3 bergerak tanpa bantuan orang
lain
4 Tanpa keterbatasan.
3 Nutrisi 1 Sangat buruk
2 Tidak adekuat
3 Adekuat
4 Sangat baik
4 Gesekan 1 Bermasalah
2 Potensial bermasalah
3 Tidak bermasalah
5 Sensori persepsi Tidak berespon terhadap
1
rangsang nyeri
Respon hanya bila dilakukan
2
rangsangan nyeri
3 Respon terhadap perintah
4 Normal
6 Kelembaban 1 Selalu lembab
2 Sering lembab
3 Kadang lembab
4 Jarang lembab
Beri tanda( ) pada keadaan yang sesuai kondisi pasien
Keterangan :
Sangat beresiko :< 9
Resiko tinggi skor : 10 - 12
Resiko sedang skor : 13 - 14
Resiko ringan skor : 15 - 18
Tidak beresiko : > 19
Bila pasien beresiko, lakukan tindakan pencegahan dekubitus
C. RIWAYAT REKREASI
1. Hobby / minat
2 EMC-T/F/PRWT/17/01/2019-03
 : .................................................................................
2. Keanggotaan organisasi
: .................................................................................
3. Liburan perjalanan
: .................................................................................
D. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Pekerjaan saat ini
: .................................................................................
2. Alamat pekerjaan
: .................................................................................
3. Berapa jarak dari rumah
: .................................................................................
4. Alat transportasi
: .................................................................................
5. Sumber - sumber pendapatan & kecukupan
terhadap kebutuhan
:..................................................................................
E. SISTEM PENDUKUNG
1. Perawat / bidan / dokter / fisioterapi
: .................................................................................
2. Jarak dari rumah ke RS : .........................................
Jaraknya, ..................km
3. Jarak dari rumah ke klinik : .........................................
Jaraknya, ..................km
4. Pelayanan kesehatan di rumah
: .................................................................................
5. Makanan yang dihantarkan
: .................................................................................
6. Perawatan sehari - hari yang dilakukan keluarga
: .................................................................................

F. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
1. Kebiasaan ritual
: ...................................................................................
2. Yang lainnya
: ...................................................................................
G. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan 1 tahun terakhir
: ....................................................................................
...................................................................................................................................................................................
.................
...................................................................................................................................................................................
.................
2. Status kesehatan keluarga
: ....................................................................................
...................................................................................................................................................................................
.................
...................................................................................................................................................................................
.................
H. STATUS PSIKOLOGI
3 EMC-T/F/PRWT/17/01/2019-03
  Cemas  Depresi  Insomnia
 Menangis  Gugup  Takut
Masalah Psikologis :
 Masalah dalam mengambil keputusan  Kesulitan berkonsentrasi
 Perasaan ketidakpuasan / frustasi  Stres
 Ketakutan dalam menghadapi kematian  Gangguan penampilan sehari – hari
I. BAHASA YANG DIGUNAKAN
Indonesia Inggris Daerah,……………………………………………………
J. SKRINING GIZI
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir
Tidak ada penurunan berat badan
Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar
Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg
6 –10 kg
11 – 15 kg
> 15 kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
Tidak
Ya
Total Skor
Bila skor > 2, pasien beresiko malnutrisi
( dilanjukan dengan assesmen gizi oleh Nutrisien/Dietisen

K. PENGKAJIAN NYERI DENGAN SKALA FRS ( Faces Rating Scale ) dan NRS ( Numerik Rating Scale)

Keterangan nilai :
0 : tidak nyeri
1 – 3 : nyeri ringan
4 – 6 : nyeri sedang
7 – 10 : nyeri berat
Lakukan intervensi bila
skor nyeri > 4

L. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Sydney Score
NO Parameter Skrining Jawaba Keterangan Skor
n Nilai
1 Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke Ya/Tida Salah satu
rumah sakit karena jatuh? k jawaban ya=6
Jika tidak, apakah pasien Ya/

4 EMC-T/F/PRWT/17/01/2019-03
 mengalami jatuh dalam 2 Tidak
bulan terakhir ini ?
Apakah pasien delirium?
( Tidak dapat membuat Ya/
keputusan, Pola piker
tidak terorganisir, Tidak
gangguan daya ingat)
Apakah pasien Salah satu
2 Status Mental disorientasi? (Salah Ya/
menyebutkan waktu, jawaban Ya = 14
Tidak
tempat, atau orang )
Apakah pasien
mengalami Agitasi? Ya/
( Ketakutan, gelisah, dan Tidak
cemas )
Apakah pasien memakai Ya/
kacamata? Tidak
Apakah pasien Ya/
mengeluhkan adanya Salah satu
3 Penglihatan matanya buram? Tidak
jawaban ya = 1
Apakah pasien
mempunyai glaucoma, Ya/
katarak atau degenerasi Tidak
macula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat Ya/
Ya= 2
Berkemih perubahan berkemih ? Tidak
Mandiri ( Boleh Jumlah nilai
menggunakan alat bantu 0 transfer dan
jalan ) mobilitas. Jika
Memerlukan sedikit nilai total 0-3,
bantuan orang ( 1 maka skor=0.
Transfer ( dari 1
orang )/ dalam Jika nilai total 4-
tempat tidur ke
5 pengawasan 6, maka skor =7
kursi dan kembali
Memerlukan bantuan
ketempat tidur )
orang yang nyata ( 2 2
orang )
Tidak dapat duduk
dengan seimbang, perlu 3
bantuan total
6 Mobilisasi Mandiri ( Boleh
menggunakan alat bantu 0
jalan )
Berjalan dengan bantuan 1

5 EMC-T/F/PRWT/17/01/2019-03
 1 orang ( Verbal/ Fisik )
Menggunakan kursi Roda 2
Immobilisasi 3
Kategori Risiko : Risiko Rendah : 0-5
Risiko Sedang : 6-16
Risiko Tinggi : 17-30

M. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI – HARI

KATZ Indeks
Mandiri ( skor 1) Tergantung ( skor 0 ) Skor
Tanpa pengawasan, perlu dengan pengawasan
No Aktivitas
bantuan personal langsung, perlu bantuan
personal ataupun total
Mandi Dapat mengerjakan sendiri Lebih dari satu bagian
atau bantuan 1 bagian tubuh atau sebagian
1
tertentu. besar / seluruhnya
dibantu
Berpakaian Seluruhnya tanpa bantuan, Seluruhnya dengan
mengambil baju dari almari dan bantuan
memakai pakaian luar lengkap
2
dengan mengancing, mungkin
memiliki bantuan mengikat
sepatu
Pergi ke toilet Pergi ke toilet, mendapat dan Memerlukan bantuan
3 mematikan, mengatur pakaian, untuk berpindah ke
membersihkan area genital toilet,membersihkan
tanpa bantuan sendiri atau
menggunakan bedpan
atau commode
Berpindah Bergerak masuk dan keluar Membutuhkan bantuan
( berjalan ) dari tempat tidur atau kursi dalam bergerak dari
tanpa bantuan, menggunakan tempat tidur ke kursi
4
alat bantu atau membutuhkan
bantuan total untuk
berpindah
BAB dan BAK Dapat mengontrol buang air Kadang-kadang
kecil dan buang air besar ngompol/total
5
BAB,BAK di tempat
tidur
Makan Tanpa bantuan memasukan Membutuhkan bantuan
makanan dari piring ke mulut parsial atau total untuk
6 tanpa bantuan.persiapan makan atau
makanan dapat dilakukan oleh membutuhkan nutrisi
orang lain parenteral
Keterangan : Skor 6 : Pasien mandiri
Skor 0 : Pasien tergantung dengan orang lain

N. STATUS KOGNITIF DAN AFEKTIF (diisi oleh Dokter)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
6 EMC-T/F/PRWT/17/01/2019-03
 Tingkat pendidikan :  SD  SLTA  SLTP  Perguruan tinggi
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa sekarang, hari, tahun
2 Hari apa sekarang
3 Apa nama tempat ini
4 a. Berapa nomor telepon anda
b. Dimana alamat anda ( tanyakan bila tidak memiliki telepon )
5 Berapa umur anda
6 Kapan anda lahir
7 Siapa presiden Indonesia sekarang
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya
9 Siapa nama kesil ibu anda
Kurangi 3 dari angka 20, kemudian kurangi 3 lagi untuk hasil
10
angka pertama
Hasil
Keterangan :
1. Kesalahan 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 : Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5 – 7 : Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8 – 10 : kerusakan intelektual utuh
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
(Pfeiffer E. 1975) SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUISTIONNAIRE.

O. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri ( VAS > 3)
 Pola tidur
 Mobilitas / aktivitas
 Integritas kulit
 Perawatan diri
 Risiko injuri / cedera
 Nutrisi
 Eliminasi
 Pengetahuan / komunikasi tidak efektif
 Keseimbangan cairan dan elektronik
 Suhu tubuh
 Perfusi jaringan
 Konflik peran
 Jalan napas / pertukaran gas
 Tumbuh kembang

Nama dan tanda tangan perawat Nama dan Tanda tangan Dokter

( ____________________ _ ) (
7 EMC-T/F/PRWT/17/01/2019-03
)

8 EMC-T/F/PRWT/17/01/2019-03