ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. N DENGAN DX MEDIS CA SERVIKS

DI RUANG RAJAWALI 5B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keterampilan Dasar Profesi

Pembimbing Klinik : Ns. Ika Septyana S.Kep.

Pembimbing Akademik : Dr. Luky Dwiantoro, S.Kp. M.Kep.

Oleh:
Dwi Ratnawati 22020119210089

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXIV

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019

ASUHAN KEPERAWATAN
 PADA NY. N DENGAN DX MEDIS CA SERVIKS
DI RUANG RAJAWALI 5B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : 02 September 2019 jam 21.55 WIB
Tanggal Masuk Bangsal : 02 September 2019 jam 22.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 03 September 2019 jam 11.30 WIB

A. Data Demografi
1. Biodata Klien
a. Nama : Ny. N
b. Usia : 39 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. No. Rekam Medik : CXXXXXX
f. Diagnosa Medis : Ca Serviks
g. Pendidikan : SMK
h. Pekerjaan : Wiraswasta
i. Alamat Rumah : Sultan Hasanudin GG Delima 03/03 Cabawaan
Margadana Tegal
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. S
b. Hubungan dg Klien : Kakak Kandung
c. Usia : 59 Tahun
d. Agama : Islam
e. Alamat : Brebes
B. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah, seperti tertusuk-tusuk, hilang timbul,
dengan skala 3. Nyeri muncul saat beraktivitas.

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien sebelumnya rutin kontrol di poli kandungan. Di diagnosis kanker leher
Rahim. Pasien rutin menjalani terapi sinar luat. Dan saat ini klien mondok untuk
menjalani terapi sinar dalam. Saat ini klien tengah melengkapi pemeriksaan,
pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb klien 9,6. Klien mengeluh lemas.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan bahwa saat menstruasi perutnya terasa sakit sekali. Klien
mengatakan terdeteksi kanker serviks pasca melahirkan anak ke-5 3 bulan yang lalu
 yaitu pada bulan juli 2018. Semenjak itu, klien sering mengalami perdarahan dengan
waktu yang tidak menentu. Klien sebelumnya rutin menjalani pengobatan di rumah
sakit umum tegal kemudian dirujuk ke RS. Karyadi untuk menjalani pengobatan.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa, alamarhum ayahnya dahalu meninggal karena sakit
leukemia.

4. Genogram

Ny.N (39 th) Tn. M (41 th)

Ca Cervix

An. S (17th) An. W (15th) An. R (10th) An. D (5th) An. R (3 bln)

D. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Saat pengkajian:
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri (grooming) √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Berpakaian (dressing) √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
 2 : Mandiri
BAB (bladder) √ 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) √ 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer √ 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas √ 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet √ 0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi
beberapa hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga √ 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 20 (mandiri)
Sumber: Dewi, Sofia Rosma. 2014. Buku Ajar Keperawatan Geriatrik. Yogyakarta: Deepublish.
Interpretasi hasil Barthel Index :
20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total

2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi Klien dapat mandi Selama dirawat, klien

sendiri, sebanyak 2 kali mandi / sibin 2 kali
sehari sehari .

Ganti baju Klien dapat mengganti Klien mengganti baju

baju sendiri dengan bantuan orang
lain karena tangan
terpasang selang infus

Rambut Klien dapat mencuci Selama dirawat, klien

rambut sebanyak 1x2 hari mencuci rambut setiap 2
secara mandiri hari sekali
Gosok gigi Klien menggosok gigi Klien menggosok gigi
sebanyak 2 kali sehari sebanyak 2 kali sehari
secara mandiri secara mandiri

Kulit Kulit klien bersih dan Kulit klien bersih tapi

lembab agak kering

Gatal Klien tidak merasa gatal klien tidak merasa gatal

3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Parameter Sebelum sakit Selama sakit

Waktu Malam Siang dan malam

Kuantitas 6-8 jam Siang 1-2 jam

Malam 5-6 jam

Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak, sering

terbangun

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Obat-obatan Tidak ada Tidak ada

4. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Nutrisi

Indeks Saat pengkajian

A TB : 154 cm
(Antropometri) BB saat sakit : 68kg
BB sebelum sakit : 70Kg
IMT : 28,7

B Hb : 9,6 g/dL
(Biokimia)

C Kesadaran composmentis, lemas, pucat

 (Clinical)

D Klien menghindari makanan dengan

(Diit) kriteria 5P ( pengawet, pabrikan,
pewarna, pemanis, dan penyedap)

Cairan (hitung berdasarkan IWL)

Input Output
Infus : 1500 cc BAK : 2500 cc
Minum : 1500 cc BAB : 300 cc
Makan : 300 cc IWL : 630 cc
Injeksi : 2 ml Jumlah: 3430 cc
Transfusi : 50 ml
Jumlah : 3352

Keterangan :
Balance Cairan = Input-output
= 3352-3430 = -78 cc
5. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit :
Klien tidak memiliki masalah dalam pemenuhan kebutuhan oksigenasi
Setelah sakit :
Kebutuhan oksigenasi terpenuhi dengan baik, irama pernapasan reguler, dan RR
20x/mnt.

6. Kebutuhan Eliminasi
a. BAB

Parameter Sebelum sakit Saat Pengkajian

Frekuensi 1 x sehari 1xsehari

Konsistensi Lembek Lembek

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Warna Kuning Kuning

Bau Khas feses Khas feses

Darah Tidak terdapat Tidak terdapat

 b. BAK

Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi 5-6 x sehari 5-6 x sehari

Jumlah ±600cc sehari ±600cc sehari

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Warna jernih jernih

Bau Khas urin Khas urin

7. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Persepsi
Klien merasakan nyeri pada bagian pinggang melingar sampai di bawah perut.
Sensori
Klien mampu melihat dan mendengarkan dengan baik, indra peraba baik, dan
klien tidak menggunakan alat bantu untuk melihat atau mendengar.
Kognitif
Klien mampu menulis dan membaca dengan baik, klien mampu berbicara dengan
bahasa yang baik dan benar.
8. Kebutuhan Termoregulasi
Kebutuhan termoregulasi klien baik, kulit tidak teraba panas,tidak terjadi
peningkatan suhu tubuh, dan didapatkan suhu 36,0oC
9. Kebutuhan Konsep Diri

PARAMETER SAAT PENGKAJIAN

Gambaran diri Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan
menganggapnya sebagai cobaan dari Allah SWT
Ideal diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar
dapat beraktivitas dan berkumpul dengan keluarganya
kembali
Harga diri Klien mengatakan tidak malu ataupun minder degan
kondisi sakitnya saat ini karena terdapat keluarga yang
mendukungnya
Peran diri Klien menyadari perannya sebagi seorang ibu dengan
lima anak dan seorang istri dari seorang suami.
Identitas diri Klien mengetahui identitasnya sebagai seorang pasien
peremuan di RS Kariadi
 10. Kebutuhan Stress Koping
Sebelum sakit :
Apabila klien sedang ada masalah atau ada yang dipikirkan, klien akan
bercerita dengan suami ataupun ibunya.
Selama sakit :
Klien akan bercerita kepada ibunya jika ada masalah ataupun sesuatu yang
mengganggu pikirannya

11. Kebutuhan Seksual-Reproduksi

Klien memiliki 5 anak, selama sakit klien belum berhubungan dengan suami.
12. Kebutuhan Komunikasi-Informasi tentang kesehatan
Klien mendapatkan informasi yang lengkap mengenai kondisi kesehatannya
dari dokter ataupun petugas medis lainnya. Klien aktif bertanya kepada petugas
mengenai kondisi kesehatannya
13. Kebutuhan Rekreasi-Spiritual
Selama sakit klien hanya berbaring di tempat tidur, hiburan diperoleh dari
mengobrol bersama ibu ataupun pasien lainnya. Klien beribadah dengan cara
melakukan sholat serta berdzikir.
14. Kebutuhan Aman Nyaman
Klien merasa nyeri pada bagian pinggang dengan hasil pengkajian:
P : Nyeri kronis karena proses penyakit
Q : Terasa tertusuk-tusuk
R : Pada bagian perut bawah
S : 3 (dari 1-10)
T : kadang-kadang

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Klien tampak lemas dan pucat
2. Kesadaran
Composmentis
3. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,0oC
4. Head to toe
a. Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut)
Inspeksi :
Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada kotoran ataupun ketombe pada kulit
kepala, tidak ada lesi pada kulit kepala, persebaran rambut merata, warna rambut
hitam, rambut terlihat agak berminyak
Telinga :
Daun telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada peradangan, tidak terdapat cairan
ataupun seruman, fungsi pendengaran baik.
Mata :
Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal, kornea bening, reflek pupil
terhadap cahaya normal, konjungtiva anemis
Hidung :
Bentuk simetris, tidak ada peradangan ataupun polip, fungsi penciuman baik.
Mulut :
Bibir pucat dan kering, gigi bersih, tidak terdapat stomatitis, fungsi pengecapan
baik
Palpasi :
Tidak ditemukan nyeri tekan pada area kepala klien.
b. Leher
Inspeksi :
Tidak terlihat benjolan taupun masaa, pergerakan leher normal, leher bersih tanpa
luka, tidak terdapat gangguan bicara.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terjadi pembesaran tiroid, tidak ada kekakuan.
c. Paru dan Dada
Inspeksi :
Bentuk dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada lesi ataupun bekas luka.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, pengembangan dada seimbang
Perkusi :
Terdengan bunyi resonan disepanjang lapang paru
Auskultasi :
Suara napas vesikuler
d. Jantung
Inspeksi :
Tidak terlihat iktus kordis
Palpasi :
Denyutan aorta teraba, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi :
Tidak ditemukan pelebaran jantung
Auskultasi :
Terdengar bunyi jantung I dan II, tidak terdengar bunyi jantung tambahan
e. Abdomen
Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan, warna sama dengan warna kulit lain, tidak terdapat lesi
Auskultasi :
Terdengar bising usus 8x/menit
Perkusi :
Terdengar bunyi timpani, tidak terdapat pelebaran hepar dan limfa
Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah
f. Punggung
 Inspeksi:
Punggung bersih, tidak terdapat lesi, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan ataupun massa pada area punggung.
g. Anus dan Genital
Anus bersih, tidak terdapat lesi. Alat genital bersih tidak ditemukan perdarahan.
h. Ekstremitas Atas
Simetris dan lengkap, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh.
i. Ekstremitas Bawah
Simetris dan lengkap, kekuatan otot penuh, terdapat reflek patella dan archilles.

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Hemoglobin 9,6 g/dL 12,00 – 15,00 Rendah
Hematocrit 31,2 % 35 – 47 Rendah
Erotrosit 3,56 106/uL 4,4 – 5,9 Rendah
MCH 27 Pg 27,00 – 32,00 Normal
MCV 87,6 fL 76 – 96 Normal
MCHC 30,8 g/dL 29,00 – 36,00 Normal
Leukosit 6,3 103/uL 3,6 – 11 Normal
Trombosit 384 103/uL 150 – 400 Normal
RDW 14,7 % 11,60 – 14,80 Normal
MPV 8,4 fL 4,00 – 11,00 Normal

Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Glukosa Sewaktu 70 mg/dL 80-160 Rendah

Ureum 23 mg/dL 15-39 Normal

Kreatinin 0,75 Mg/dL 0,60 – 1,30 Normal
G. TERAPI MEDIS
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Dexametason 1 IV Obat anti alergi,  .Dexamethasone Harsen
imunosupresan, anti tidak boleh diberikan pada  Masalah tidur
ampul/premed
inflamasi penderita herpes simplex (insomnia)
pada mata; tuberkulose
aktif, peptic ulcer aktif atau  Perubahan suasana
psikosis kecuali dapat hati
menguntungkan penderita.
 jangan diberikan pada  Jerawat, kulit kering,
wanita hamil karena akan penipisan kulit, memar
terjadi hypoadrenalism pada atau perubahan warna kulit
bayi yang dikandungnya
atau diberikan dengan dosis  Penyembuhan luka
yang serendah-rendahnya yang lambat

 Keringat berlebih

 Sakit kepala, pusing,

sensasi berputar-putar

 Mual, sakit perut,

kembung

 Kelemahan otot atau

11 | KETERAMPILAN DASAR PROFESI

  Perubahan dalam
bentuk atau lokasi lemak
tubuh (terutama di lengan,
kaki, wajah, leher, dada,
dan pinggang).

Dulcolax 2 tab P.O

 Mengatasi  Memiliki  Gangguan pada
konstipasi atau hipersensitif atau alergi saluran pencernaan,
sembelit. terhadap kandungan seperti rasa tidak
obat ini. nyaman atau kram
 Mengosongk perut.
an perut atau  Hindarkan juga
membersihkan pemakaian obat ini pada  Diare.
usus besar operasi perut akut.
sebelum prosedur  Hiperkalemia.
operasi,  Wanita hamil
colonoscopy, (terutama pada trimester  Gripping
endoscopy, x-ray, pertama) dan ibu (Sakit kepala
atau prosedur menyusui. mencengkram).
pada usus
lainnya.  Penderita
obstruksi usus

12 | KETERAMPILAN DASAR PROFESI

 Meningkatka (penyumbatan dalam
n kadar air pada usus).
feses
(melunakkan  Mengalami obstr
feses). uksi ileus.

 Menderita
penyakit perforasi usus.

 Pasien kolitis
toksik (inflamasi di usus
besar).

 Penderita
megakolon toksik.

 Pasien radang
usus akut.

 Mengalami
radang usus buntu
(appendectomy).

 Mengalami

13 | KETERAMPILAN DASAR PROFESI

 dehidrasi berat.

 Intoleransi
terhadap laktosa atau
sukrosa.

Fleet enema Entra Sup Meredakan Tidak boleh diberikan pada Jika terjadi reaksi alergi
konstipasi untuk pasien dengan pendarahan hentikan pemakaian FLEET
bilas usus sebelum rectum, penyakit ginjal, diet ENEMA dan konsultasikan
proktoskopi, restriksi Na, mual, muntah dan dengan dokter anda.
sigmoidoskopi dan nyeri.
pemeriksaan xray
NaCl 0,9% 20 tpm IV Untuk Hipernatremia, asidosis, Efek samping yang mungkin
mengembalikan hypokalemia, retensi cairan terjadi karena cara
keseimbangan pemberiannya yaitu demam,
elektrolit dalam infeksi pada tempat
tubuh penyuntikan, thrombosis vena,
ekstravasasi

II. ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. N
No. Rekam Medik : CXXXXX
Ruang Rawat : Rajawali 5B
No. Data Masalah Etiologi

14 | KETERAMPILAN DASAR PROFESI

 1 DO: Ketidakefektifan perfusi Defisiensi hemoglobin
 Klien terlihat pucat jaringan perifer
 Hb 9,6 mg/dl
 TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 20
x/menit, Suhu: 36,0oC
DS:
 Klien mengeluh lemas
 Klien mengeluh pusing
2 DO: Nyeri Kronis Agen cedera biologis
 Klien terlihat meringis menahan nyeri (metastase kanker)
DS:
 Klien mengeluh nyeri dengan karakteristik:
P : Nyeri kronis karena proses penyakit
Q : Terasa tertusuk-tusuk
R : Pada bagian perut bawah
S : 3 (dari 1-10)
T : saat beraktivitas

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. N

15 | KETERAMPILAN DASAR PROFESI

 No. Rekam Medik: : CXXXXX
Ruang Rawat : Rajawali 5B

No. Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan defisiensi 03 September 2019 05 September 2019
hemoglobin (00204)
2. Nyeri Kronis berhubungan dengan agen cidera biologis (metastase kanker) 03 September 2019 05 September 2019
(00133)

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. N
No. Rekam Medik: : CXXXXX
Ruang Rawat : Rajawali 5B
Tgl No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan TTD
03 September 1 NOC: Tissue Perfusion : Peripheral (0407) NIC: Circulatory Care: Arterial Insufficiency
Setelah dilakukan tindakan 4x24 jam
2019 (4062)
diharapkan perfusi jaringan perifer klien
1. Monitor TTV secara berkala
efektif dengan kriteria hasil: 2. Monitor CRT, suhu, warna, dan kelembapan
1. Hb dalam rentang normal (12-15 g/dL) kulit
2. Nadi perifer teraba kuat 3. Persiapkan pemberian transfusi darah
3. Klien tidak lemas dan pucat 4. Awasi respon klien selama pemberian transfusi
4. Akral teraba hangat
darah
5. Monitor hasil laboratorium setelah program
transfusi darah

16 | KETERAMPILAN DASAR PROFESI

02 September 2 NOC: Pain Control (1605) NIC: Pain Management (1400)
Pain Level (2102)
2019 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam
2. Ajarkan teknik nonfarmakologi (relaksasi)
diharapkan nyeri pasien berkurang dengan 3. Monitor kepuasan klien terhadap manajemen
kriteria hasil: nyeri yang diberikan
4. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
1. Klien mampu mengontrol nyeri dengan
5. Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu
menggunakan teknik nonfarmakologi
2. Klien melaporkan nyeri berkurang dari
level 3 menjadi 1
3. Klien tidak mengalami gangguan tidur
4. Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. N
No. Rekam Medik: : CXXXXX

17 | KETERAMPILAN DASAR PROFESI

Ruang Rawat : Rajawali 5B

Tanggal No. Jam Tindakan Keperawatan Hasil (Evaluasi Formatif) TTD

Dx
03 1 09.00 Memonitor TTV S: -
September O: TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 20
2019 x/menit, Suhu: 36,0oC

1 09.15 Memonitor CRT, suhu, warna kelembapan S: -

kulit O: CRT ≤ 3 detik, suhu badan 36,0 oC, kulit
berwarna sawo matang, dan sedikit kering

2 09.30 Melakukan pengkajian nyeri secara S: Klien mengeluh nyeri dengan karakteristik:
komprehensif
P : Nyeri kronis karena proses penyakit
Q : Terasa tertusuk-tusuk
R : Pada bagian perut bawah
S : 3 (dari 1-10)
T : saat melakukan aktivitas
O: Klien terlihat tidak nyaman menahan nyeri

S: Klien mengatakan bersedia dilakukan transfusi

darah
O: Mengusakan 1 kolf PRC di bank darah
1 09.45 Mempersiapkan pemberian transfusi darah

18 | KETERAMPILAN DASAR PROFESI

 S: Klien mengatakan paham dengan teknik yang
diajarkan
O: Klien dan keluarga terlihat melakukan relaksasi
2 09.55 Mengajarkan teknik nonfarmakologi
dengan benar
(relaksasi)

S: Klien mengatakan merasalebih nyaman setelah

mendengarkan musik dan nafas dalam
O: Klien terlihat menikmati
Memonitor kepuasan klien terhadap
2 10.10 manajemen nyeri yang diberikan S: Klien mengatakan sering terbangun saat tidur
dimalam hari
O: Klien terlihat mengantuk
Meningkatkan istirahat dan tidur yang
2 10.15 adekuat S:-
O: Telah dilakukan double check, klien tidak
demam, dan 1 kolf PRC diberikan pada jam 20.30
S: Klien mengatakan merasa baik-baik saja
O: Klien tidak menggigil, suhu tubuh 36,70C
1 20.30 Pemberian terapi PRC

Mengawasi respon klien selama pemberian S: -

20.45 transfuse darah O: TD: 120/70 mmHg, Nadi: 89 x/menit, RR: 20

19 | KETERAMPILAN DASAR PROFESI

 x/menit, Suhu: 36,2oC

S: -
09.30 Memonitor TTV O: CRT ≤ 3 detik, suhu badan 36,2 oC, kulit
04 berwarna sawo matang, dan sedikit kering
September
2019 S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
dengan kriteria
09.40 Monitor CRT, suhu, warna, dan
kelembapan kulit P : Nyeri kronis karena proses penyakit
Q : Terasa tertusuk-tusuk
R : Pada bagian perut bawah
S : 2 (dari 1-10)
T : Hilang timbul
09.50 Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif O: Klien tidak terlihat menahan nyeri

S: Klien mengatakan tidurnya sudah lumayan

nyenyak
O: Klien terlihat lebih segar

S: klien mengatakan lemas berkurang, tidak

merasa pusing, merasa lebih segar
O: Hasil laboratorium menunjukkan nilai Hb
meningkat menjadi 10,7 mg/dL

20 | KETERAMPILAN DASAR PROFESI

 09.55 Meningkatkan istirahat dan tidur yang S:-
adekuat O: TD: 100/70 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 22
x/menit, Suhu: 36,5oC

S: -
12.16 Memonitor hasil laboratorium setelah
O: CRT ≤ 3 detik, suhu badan 36,5 oC, akral teraba
program transfusi darah
hangat

S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang kriteria

P : Nyeri kronis karena proses penyakit
Q : Terasa nyut-nyutan
05 15.30 Monitor TTV R : Pada bagian perut bawah
S : 1 (dari 1-10)
September
T : saat beraktivitas
2018
O: Klien terlihat nyaman

15.35 Monitor CRT, suhu, warna, dan S: klien mengatakan tidurnya terpenuhi
kelembapan kulit O: klien terlihat segar

15.40 Melakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif

21 | KETERAMPILAN DASAR PROFESI

 15.45 Meningkatkan istirahat dan tidur yang
adekuat

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. N
No. Rekam Medik : CXXX
Ruang Rawat : Rajawali 5B
Tanggal No Dx Jam Evaluasi Sumatif TTD
03 September 2019 1 14.00 S: Klien mengatakan lemas dan pusing
O: Klien terlihat pucat, Hb 9,6 mg/dl, TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80
x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36,0oC
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV secara berkala

22 | KETERAMPILAN DASAR PROFESI

 2. Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
3. Persiapkan pemberian transfusi darah
4. Awasi respon klien selama pemberian transfusi darah
5. Monitor hasil laboratorium setelah program trransfusi darah
2 S: Klien mengeluh nyeri dengan karakteristik:
P : Nyeri kronis karena proses penyakit
Q : Terasa tertusuk-tusuk
R : Pada bagian perut bawah
S : 3 (dari 1-10)
T : Saat beraktivitas
O: Klien terlihat meringis menahan nyeri
A: Nyeri kronis belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Ajarkan teknik nonfarmakologi (relaksasi)
3. Monitor kepuasan klien terhadap manajemen nyeri yang
diberikan
4. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
5. Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu
04 September 2019 1 14.00 S : Klien mengatakan badannya terasa segar,lemas berkurang, tidak
merasa pusing
O: TD: 110/80 mmHg, Nadi: 85 x/menit, RR: 19 x/menit, Suhu: 36,2 oC
Hb 10,9 mg/dL
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

23 | KETERAMPILAN DASAR PROFESI

 1. Monitor TTV secara berkala
2. Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
2 S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang dengan kriteria
P : Nyeri kronis karena proses penyakit
Q : Terasa tertusuk-tusuk
R : Pada bagian perut bawah
S : 2 (dari 1-10)
T : Hilang timbul
O: Klien tidak terlihat menahan nyeri
A: Nyeri kronis belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Monitor kepuasan klien terhadap manajemen nyeri yang
diberikan
3. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
4. Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu
05 September 2019 1 21.00 S : Klien mengatakan badannya sudah enakan
O: TD: 100/70 mmHg, Nadi: 89 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu: 36,5oC,
akral teraba hangat
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV secara berkala
2. Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
2 S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang kriteria
P : Nyeri kronis karena proses penyakit

24 | KETERAMPILAN DASAR PROFESI

 Q : Terasa tertusuk-tusuk
R : Pada bagian perut bawah
S : 1 (dari 1-10)
T : saat beraktivitas
O: Klien terlihat sudah tidak menahan nyeri
A: Nyeri kronis sudahteratasi
P: Pertahankan kondisi

25 | KETERAMPILAN DASAR PROFESI

26 | KETERAMPILAN DASAR PROFESI