FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama DANDI SUARNO, S.Kep, NS 1 Nama RURI YULIARNITA, Am. Kep
2 NIP 19761210 199702 1 001 2 NIP 19871204 200902 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medik 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Curup 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Curup
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan 0 150 Kali 100 8 Bulan -

2 Membantu melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan diagnose Keperwatan 0 240 Kali 100 8 Bulan -

3 Membantu merencanakan Tindakan Keperawatan 0 480 Kali 100 8 Bulan -

4 Membantu melaksanakan Tindakan Perawatan 0 480 Kali 100 8 Bulan -

5 Membantu melaksanakan Evaluasi Keperawatan 0 480 Kali 100 8 Bulan -

6 Melaksanakan Tugas dan Siaga di RS/ Jaga Malam 0 72 Kali 100 8 Bulan -

7 Melaksanakan Tugas dan Siaga di RS/ Jaga Sore 0 72 Kali 100 8 Bulan -

8 Membantu Pengembangan Profesi 0 2 Kali 100 8 Bulan -

Curup, 01 Oktober 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DANDI SUARNO, S.Kep, NS RURI YULIARNITA, Am. Kep

19761210 199702 1 001 19871204 200902 2 006
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Februari s.d. 01 Oktober 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan 0 150 Kali 100 8 Bulan - 0 130 Kali 80 8 Bulan 242.67 80.89 1 80.88888889

2 Membantu melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan diagnose Keperwatan 0 240 Kali 100 8 Bulan - 0 200 Kali 83 8 Bulan 242.33 80.78 1 80.77777778

3 Membantu merencanakan Tindakan Keperawatan 0 480 Kali 100 8 Bulan - 0 445 Kali 80 8 Bulan 248.71 82.90 1 82.90277778

4 Membantu melaksanakan Tindakan Perawatan 0 480 Kali 100 8 Bulan - 0 445 Kali 80 8 Bulan 248.71 82.90 1 82.90277778

5 Membantu melaksanakan Evaluasi Keperawatan 0 480 Kali 100 8 Bulan - 0 460 Kali 80 8 Bulan 251.83 83.94 1 83.94444444

6 Melaksanakan Tugas dan Siaga di RS/ Jaga Malam 0 72 Kali 100 8 Bulan - 0 66 Kali 80 8 Bulan 247.67 82.56 1 82.55555556

7 Melaksanakan Tugas dan Siaga di RS/ Jaga Sore 0 72 Kali 100 8 Bulan - 0 66 Kali 80 8 Bulan 247.67 82.56 1 82.55555556

8 Membantu Pengembangan Profesi 0 2 Kali 100 8 Bulan - 0 2 Kali 80 8 Bulan 256.00 85.33 1 85.33333333

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

82.73 8
Nilai Capaian SKP (Baik)

Curup, 01 Oktober 2019

Pejabat Penilai,

DANDI SUARNO, S.Kep, NS

19761210 199702 1 001
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 #VALUE! 86.666667 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.6666667 0.0000 #VALUE! 242.666667

0 #VALUE! 83.333333 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.3333333 0.0000 #VALUE! 242.333333

0 #VALUE! 92.708333 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 248.7083333 0.0000 #VALUE! 248.708333

0 #VALUE! 92.708333 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 248.7083333 0.0000 #VALUE! 248.708333

0 #VALUE! 95.833333 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251.8333333 0.0000 #VALUE! 251.833333

0 #VALUE! 91.666667 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 247.6666667 0.0000 #VALUE! 247.666667

0 #VALUE! 91.666667 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 247.6666667 0.0000 #VALUE! 247.666667

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

247.6666667
242.6667 242.666667

242.3333 242.333333

248.7083 248.708333

248.7083 248.708333

251.8333 251.833333

247.6667 247.666667

247.6667 247.666667

256 256
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.73 x 60% 49.64

1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 389

8. Nilai rata – rata 77.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.80 x 40% 31.12

80.76

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN REJANG LEBONG BULAN : 01 Februari s/d 01 Oktober 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a RURI YULIARNITA, Am. Kep

b.      N I P 19871204 200902 2 006

9. DIBUAT TANGGAL, 01 Oktober 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II c

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil

e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Curup

DANDI SUARNO, S.Kep, NS
19761210 199702 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a DANDI SUARNO, S.Kep, Ns

10. DITERIMA TANGGAL, 01 Oktober 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19761210 199702 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III.d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan Medik

RURI YULIARNITA, Am. Kep
19871204 200902 2 006
e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Curup

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 01 Oktober 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a SOFAN WAHYUDI, S.Si, Apt, MPH

b.      N I P 19791225 200604 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.a

SOFAN WAHYUDI, S.Si, Apt, MPH
19791225 200604 1 005 d.      Jabatan/Pekerjaan Kabid Pelayanan

e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Curup

 TARGET REALISASI PENGHITU NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

10

11

12

13

14

15

16

17