HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE
TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

LHOKSEUMAWE , 17 MARET 2020

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/560/III/2020

tanggal 5 Maret 2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIEF DZAKY

Tempat/tanggal lahir : LHOKSEUMAWE , 06 NOVEMBER 2000
Agama : ISLAM Suku : ACEH
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : ASRAMA BRIMOB KOMPI – 4 JEULIKAT
KEC. BLANG MANGAT KOTA LHOKSEUMAWE
Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri T.A
2020. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
ARIEF DZAKY
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ASMAWARDI
Tempat/tgl lahir : PADANG, 13 AGUSTUS 1968
Pekerjaan : POLRI
Alamat : ASRAMA BRIMOB KOMPI – 4 DESA JEULIKAT
KEC. BLANG MANGAT KOTA LHOKSEUMAWE

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : ARIEF DZAKY

Tempat/tgl lahir : LHOKSEUMAWE , 06 NOVEMBER 2000
Alamat : ASRAMA BRIMOB KOMPI – 4 DESA JEULIKAT
KEC. BLANG MANGAT KOTA LHOKSEUMAWE

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui LHOKSEUMAWE,17 MARET 2020

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

AMIRSUDDIN ASMAWARDI

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIEF DZAKY

 Tempat/tgl lahir : LHOKSEUMAWE , 06 NOVEMBER 2000
Suku : ACEH
Agama : ISLAM
Alamat : ASRAMA BRIMOB KOMPI – 4 DESA JEULIKAT
KEC. BLANG MANGAT KOTA LHOKSEUMAWE

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui LHOKSEUMAWE, 17 MARET 2020

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
ASMAWARDI ARIEF DZAKY

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

AMIRSUDDIN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ARIEF DZAKY Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : ASRAMA BRIMOB
Tempat Lahir : LHOKSEUMAWE KOMPI – 4 DESA JEULIKAT
Tanggal Lahir : 06 NOVEMBER 2000 KEC. BLANG MANGAT KOTA LHOKSEUMAWE
Suku : ACEH
Tinggi Badan : 166 cm KECAKAPAN
Berat badan : 67 kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL HITAM ............................... ...............................
Mata : ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : 2006 - 2012 ........................................................................
SMP : 2012 - 2015 ........................................................................
SMA : 2015 - 2018. ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ......... ........................................................................
............................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : ASMAWARDI

Tempat/tanggal lahir : PADANG, 13 AGUSTUS 1968
Pekerjaan : POLRI
Alamat : ASRAMA BRIMOB KOMPI – 4 DESA JEULIKAT
KEC . BLANG MANGAT KOTA LHOKSEUMAWE
2. Nama ibu kandung : NURNIDA
Tempat/tanggal lahir : TANGSE , 31 DESEMBER 1971
Pekerjaan : PNS
Alamat : ASRAMA BRIMOB KOMPI – 4 DESA JEULIKAT
KEC . BLANG MANGAT KOTA LHOKSEUMAWE
3. Nama ayah wali : IMRAN
Tempat/tanggal lahir : TANGSE , 31 DESEMBER 1969
Pekerjaan : PNS
Alamat : TANGSE
4. Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir :
 Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. SEPTY W 24 THN KANDUNG POLRI ASRAMA BRIMOB
ARTHAMIA KOMPI -4

2. LULU W 11 THN KANDUNG PELAJAR ASRAMA BRIMOB

ROHADATUL KOMPI – 4
AISY

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1. TARMIZI P 63 THN KANDUNG WIRASWASTA PADANG

2. ASNIMAR W 56 THN KANDUNG IRT PADANG

DAINA

3. ARINA WATI W 45 THN KANDUNG IRT PADANG

7.Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1. IMRAN P 51 THN KANDUNG PNS TANGSE

2. MULYADI P 45 THN KANDUNG PNS TANGSE

Lain-lain :
1.Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
3.Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar- benarnya.Dan

apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut
secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
AMIRSUDDIN 4x6 ARIEF DZAKY
(warna)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/560/III/2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ARIEF DZAKY
Tempat/Tanggal Lahir : LHOKSEUMAWE, 06 NOVEMBER 2000
Pendidikan : SMA
Alamat : ASRAMA BRIMOB KOMPI -4 DESA JEULIKAT
KEC. BLANG MANGAT KOTA LHOKSEUMAWE

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira Polri.

/ Pasal ........

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Banda Aceh
pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH

MATERAI
6.000,-

................................................................... ARIEF DZAKY

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 a. Nama : ARIEF DZAKY
b. Tempat/tgl lahir : LHOKSEUMAWE , 06 NOVEMBER 2000
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : ASRAMA BRIMOB KOMPI- 4 DESA JEULIKAT
KEC. BLANG MANGAT KOTA LHOKSEUMAWE

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui LHOKSEUMAWE, 17 MARET 2020

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
AMIRSUDDIN ARIEF DZAKY

Camat BLANG MANGAT

RIDHA FAHMI S.STP . MSP

NIP : 19810808 200012 1 001

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASMAWARDI
Tempat/tgl lahir : PADANG , 13 AGUSTUS 1968
Pekerjaan : POLRI
Alamat : ASRAMA BRIMOB KOMPI -4 DESA JEULIKAT
KEC. BLANG MANGAT KOTA LHOKSEUMAWE
 selaku orang tua/wali dari :

Nama : ARIEF DZAKY

No Ujian :
Tempat/tgl lahir : LHOKSEUMAWE , 06 NOVEMBER 2000
Pendidikan : SMA
Alamat : ASRAMA BRIMOB KOMPI – 4 DESA JEULIKAT
KEC. BLANG MANGAT KOTA LHOKSEUMAWE

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
LHOKSEUMAWE, 17 MARET. 2020
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
......
6.000,-
ARIEF DZAKY ASMAWARDI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ARIEF DZAKY

Alamat: : ASRAMA BRIMOB KOMPI- 4 DESA JEULIKAT
KEC. BLANG MANGAT KOTA LHOKSEUMAWE
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2020
Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui LHOKSEUMAWE, 17 MARET 2020

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Matai (Tanda Tangan)

ASMAWARDI Rp 6.000,-
ARIEF DZAKY
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ARIEF DZAKY

Tempat/Tanggal lahir : LHOKSEUMAWE , 06 NOVEMBER 2000
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : ASRAMA BRIMOB KOMPI – 4 DESA JEULIKAT
KEC. BLANG MANGAT KOTA LHOKSEUMAWE
Nomor telepon : 081263081967
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

LHOKSEUMAWE,17 Maret 2020

Yang menyatakan,

ARIEF DZAKY
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ARIEF DZAKY

Tempat/Tanggal lahir : LHOKSEUMAWE , 06 NOVEMBER 2000
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : ASRAMA BRIMOB KOMPI – 4 DESA JEULIKAT
KEC. BLANG MANGAT KOTA LHOKSEUMAWE
Nomor telepon : 081263081967
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal
Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

LHOKSEUMAWE, 17Maret 2020

Yang menyatakan,

ARIEF DZAKY
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75
5. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli
6. KARTU TANDA Asli
PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli
8. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
9. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
10. SURAT KETERANGAN - Asli
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)

11. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
12. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
15. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL
IKA
19. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
 SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL
IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;