PANDUAN

MANAJEMEN RESIKO KLINIS

KLINIK AUREL

2020
 BAB I
PENDAHULUAN

Sarana pelayanan kesehatan Klinik termasuk ke dalam kriteria tempat kerja

dengan berbagai ancaman bahaya yang dapat menimbulkan dampak kesehatan, tidak
hanya terhadap para pelaku langsung yang bekerja di Klinik, tapi juga terhadap pasien
maupun pengunjung Klinik . Sehingga sudah seharusnya Klinik menerapkan
Manajemen Resiko. Manajemen resiko adalah sebuah proses formal untuk
mengidentifikasi, menganalisa dan merespon sebuah resiko secara sistemik, sepanjang
jalannya pekerjaan, untuk mendapatkan tingkatan tertinggi atau yang bisa diterima
dalam hal mengeliminasi resiko dan control resiko.
Manajemen resiko adalah upaya menanggulangi semua resiko yang mungkin
terjadi di sebuah instansi, diperlukan sebuah proses yang dinamakan sebagai
manajemen resiko. Manajemen resiko merupakan metode penanganan sistematis
formal dimana dikonsentrasikan pada mengidentifikasikan dan pengontrolan peristiwa
atau kejadian yang memiliki kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan. Resiko
adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari pada suatu kegiatan/aktifitas yang
dilakukan manusia.

Resiko dapat dikelompokan dalam beberapa karakteristik, yaitu :

1. Resiko berdasarkan sifat
1.1. Resiko spekulatif yaitu resiko yang memang sengaja diadakan agar di lain
pihak dapat diharapkan hal-hal yang menguntungkan. Contoh : penjualan
produk.
1.2. Resiko murni yaitu resiko yang tidak disengaja yang jika terjadi dapat
menimbulkan kerugian secara tiba-tiba. Contoh resiko kebakaran.
2. Resiko berdasarkan asal timbulnya
2.1. Resiko internal yaitu resiko yang berasal dari dalam lingkungan sendiri.
Misalnya resiko kerusakan peralatan kerja karena kesalahan pengoperasian.
2.2. Resiko eksternal yaitu resiko yang berasal dari luar lingkungan sendiri.
Misalnya resiko pencurian.

Klinik merupakan tempat kerja yang unik dan kompleks. Semakin luas pelayanan
kesehatan dan fungsi suatu Klinik maka semakin kompleks peralatan dan fasilitasnya.
Kerumitan yang meliputi segala hal tersebut menyebabkan Klinik mempunyai potensi
yang bahaya yang sangat besar, tidak hanya bagi pasien dan tenaga medis, resiko ini
juga membahayakan pengunjung Klinik .
 Di Klinik Aurel terdapat dua kegiatan manajemen resiko yang menjadi acuan
sebagai dasar pencegahan terhadap resiko yang mungkin terjadi, yaitu ;
a) Manajemen resiko lingkungan
Manajemen risiko lingkungan di Klinik adalah penerapan manajemen
risiko untuk meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh aktifitas atau kegiatan
di Klinik pada kesehatan pasien, petugas maupun pada lingkungan.
b) Manajemen resiko klinis
Manajemen risiko merupakan proses identifikasi, evaluasi, mengendalikan
dan meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh.
Manajemen risiko layanan klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal
keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk
mencegahterjadinya risiko tersebut.
Manajemen risiko layanan klinis di Klinik dilaksanakan untuk
meminimalkan risiko akibat adanya layanan klinis oleh tenaga kesehatan di Klinik
yang dapat berdampak pada pasien maupun petugas.
Tujuan utama penerapan manajemen risiko layanan klinis di Klinik adalah
untuk keselamatan pasien dan petugas. Penyusunan panduan manajemen risiko
layanan klinis bertujuan untuk memberikan panduan bagi petugas kesehatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan yang paling aman untuk pelanggan
Klinik.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pada dasarnya dalam pelaksanaan manajemen resiko, terdapat beberapa

tahapan dalam manajemen resiko. Salah satu tahapannya adalah :
1. Identifikasi resiko
2. Menafsirkan kerugian atau resiko yang dapat terjadi
3. Menangani resiko
4. Pengimplementasian
5. Memonitor dan mengevaluasi pengimplementasiannya

Tahapan pertama dalam manajemen resiko adalah tahap identifikasi resiko.

Identifikasi resiko merupakan suatu proses yang secara sistematis dan terus menerus
dilakukan untuk mengidentifikasi kemungkinan timbulnya resiko atau kerugian. Proses
identifikasi resiko ini mungkin adalah proses terpenting, karena dengan proses inilah
semua resiko yang ada atau yang mungkin terjadi pada suatu pekerjaan harus
diidentifikasikan. Adapun proses identifikasi harus dilakukan secara secara cermat dan
komprehensif, sehingga tidak ada resiko yang terlewatkan atau tidak teidentifikasi.
Dalam pelaksanaannya, identifikasi resiko dapat dilakukan dengan beberapa teknik
antara lain :

1. Incident investigation
2. Inspection
3. Checklist
4. Auditing

Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan dan

menyediakan pelayanan medis dasar dan atau spesialistik, diselenggarakan oleh lebih
dari satu jenis tenaga kesehatan dan dipimpin oleh seorang tenaga medis. Klinik
merupakan salah satu tempat bagi masyarakat untuk mendapatkan pengobatan dan
pemeliharaan kesehatan dengan berbagai fasilitas dan peralatan kesehatan. Potensi
bahaya di sarana pelayanan kesehatan, selain penyakit infeksi juga ada potensi bahaya
lain yang mempengaruhi situasi dan kondisi tempat pelayanan tersebut seperti bahan
kimia berbahaya, gangguan psikososial.
Semua potensi bahaya tersebut jelas mengancam jiwa bagi kehidupan
karyawan, pasien maupun pengunjung yang ada di lingkungan Klinik. Sarana
pelayanan kesehatan mempunyai karakteristik khusus yang dapat meningkatkan
peluang kecelakaan. Misalnya jari jemari acap kali menjadi tempat goresan kecil dan
luka, meningkatkan resiko infeksi terhadap pathogen yang ditularkan lewat darah.
Untuk itu perlu upaya untuk mengendalikan, meminimalisasi dan bila mungkin
meniadakannya, oleh karena itu manajemen resiko di tempat pelayanan kesehatan
perlu dikelola dengan baik.

A. MANAJEMEN RESIKO LINGKUNGAN

Lingkup pelaksanaan manajemen risiko lingkungan di Klinik meliputi :
- Penilaian persyaratan bangunan, sarana prasarana dan kondisi lingkungan
Klinik
- Identifikasi risiko kondisi lingkungan yang berdampak pada pasien, petugas
dan lingkungan sekitar Klinik
- Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan
- Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan

Penerapan manajemen risiko lingkungan di Klinik Aurel meliputi:

- Sarana dan prasarana bangunan Klinik
 - Sarana prasarana fasilitas Klinik termasuk rasio jumlah karyawan dan toilet,
dsb
- Tata ruang dan penetapan zona risiko
- Pemantauan kualitas lingkungan termasuk suplai air bersih, keadaan udara,
penghawaan, kebisingan, pencahayaan, kelembaban
- Pemantauan fasilitas sanitasi Klinik
1) Toilet dan Kamar Mandi,
2) Penyediaan air minum dan air bersih,
3) Hygiene dan sanitasi makanan
4) Pengelolaan limbah,
5) Pengelolaan linen
6) Dekontaminasi dan sterilisasi

B. MANAJEMEN RESIKO LAYANAN KLINIS

Manajemen risiko layanan klinis mencakup adanya prosedur untuk mencegah
kejadian yang membahayakan (preventing harm) dan prosedur untuk meminimalkan
risiko (patient safety).
Lingkup penerapan manajemen risiko layanan klinis di Klinik Aurel meliputi:
1. Risiko yang berhubungan dengan pasien/pengunjung Klinik
2. Risiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
3. Risiko yang berhubungan dengan staf Klinik lainnya
4. Risiko yang berhubungan dengan peralatan kesehatan dan properti Klinik
lainnya

Penerapan manajemen risiko layanan klinis di Klinik Aurel dilaksanakan di unit

pelayanan yang menyelenggarakan layanan klinis yaitu:
1. Unit Pendaftaran dan Kasir
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Unit Rawat Inap dan UGD
5. Laboratorium
6. Ruang Farmasi
7. Radiologi
8. Dapur Gizi

Ruang lingkup penerapan manajemen risiko pelayanan klinis juga dilaksanakan

di jaringan pelayanan Klinik Aurel yang melaksanakan layanan klinis seperti

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Merupakan kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak dan bukan karena underlying
disease atau kondisi pasien. Masalah KTD bisa terjadi dikarenakan :
1. Masalah komunikasi
Penyebab yang paling umum terjadi medical error. Kegagalan komunikasi :
verbal/ tertulis, miskomunikasi antar staf, antar shift, informasi yang tidak di
dokumentasikan dengan baik/hilang, masalah-masalah komunikasi, antar tim
layanan dengan pekerja non klinis, dan antara staf dengan pasien.
2. Arus informasi yang tidak adekuat
Ketersediaan informasi yang kritis saat akan merumuskan keputusan penting,
komunikasi tepat waktu dan dapat diandalkan saat pemberian hasil pemeriksaan
yang kritis, kondisi intruksi obat saat transfer antar unit, informasi penting tidak
disertakan saat pasien dirujuk ke Rumah Sakit.
3. Masalah SDM
Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses-proses, labeling specimen yang
buruk, staf tidak mempunyai pengetahuan yang adekuat, untuk setiap pasien pada
saat dibutuhkan.
 4. Hal-hal yang berhubungan dengan pasien
Identifikasi pasien yang tidak tepat, asesmen pasien yang tidak lengkap,
kegagalan memperoleh consent, pendidikan pasien yang tidak adekuat.
5. Kegagalan teknis
Kegagalan alat/perlengkapan, instruksi tidak adekuat, kegagalan alat tidak
teridentifikasi dengan tepat sebagai dasar cidera pasien.
6. Kebijakan dan prosedur yang tidak adekuat
Pedoman cara pelayanan dapat merupakan factor penentu terjadinya banyak
medical error. Kegagalan dalam proses pelayanan dapat ditelusuri sebabnya pada
buruknya dokumentasi, tidak adanya pencatatan atau SOP klinis yang tidak
adekuat.

KEJADIAN NYARIS CEDERA, KEJADIAN TIDAK CEDERA DAN KEJADIAN

POTENSIAL CEDERA
1. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya inciden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
2. Kejadian tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terjadi ke pasien
tapi tidak timbul cedera.
3. Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang berpotensi
untuk merambulkan cedera tetapi tidak timbul cedera
 BAB III
TATA LAKSANA MANAJEMEN RESIKO

B. TATA LAKSANA MANAJEMEN RESIKO LINGKUNGAN

Manajemen risiko lingkungan di Klinik Aurel diterapkan pada seluruh kegiatan yang
menimbulkan dampak risiko terhadap lingkungan yaitu:
1. Kegiatan pelayanan klinis di Klinik
2. Kegiatan pasien/pengujung Klinik
3. Kegiatan karyawan/ staf Klinik
Kegiatan penerapan manajemen risiko lingkungan
a. Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana Klinik
- Bangunan Klinik terdiri dari bangunan dengan konstruksi kuat, atap tidak
bocor, lantai tidak licin, permukaan dinding kuat dan rata serta menggunakan
bahan bangunan yang tidak membahayakan
- Lingkungan Klinik tidak panas, ventilasi cukup, pencahayaan cukup, seluruh
ruangan tidak lembab dan tidak berdebu.
- Terdapat fasilitas pemadam kebakaran dan petunjuk jalur evakuasi dan pintu
darurat jika terjadi kecelakaan
- Rasio kecukupan toilet karyawan mengikuti indeks perbandingan jumlah
karyawan dengan toilet yaitu 1:30 artinya setiap penambahan 30 karyawan
harus ditambah I toilet dan 1 kamar mandi.
- Tata ruang
o Zona ruang dengan
 Risiko rendah : meliputi ruang tata usaha, Ruang pertemuan, ruang
penyimpanan obat, ruang Akreditasi dan Musholla
 Risiko sedang: meliputi poli rawat jalan
 Risiko tinggi: meliputi Poli Gigi, Laboratorium, Radiologi, UGD dan
tempat penampungan limbah/sampah medis
o Penataan ruangan memperhatikan zona risiko penularan
b. Identifikasi risiko kondisi lingkungan
Setiap unit kerja melakukan identifikasi risiko kondisi lingkungan antara lain:
1. Sarana
o Kerusakan bangunan atau sarana prasarana
o Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air tidak lancar, sampah medis
tidak tersedia, toilet rusak, dll
2. Kondisi pencahayaan, penghawaan, kelembaban, kebisingan peralatan, dsb
3. Kebersihan ruangan dan fasilitas
4. Limbah, misalnya sarana pembuangan limbah yang penuh, paparan limbah
pada lingkungan dll.
c. Tata laksana penerapan manajemen risiko lingkungan
1. Toilet dan Kamar Mandi,
o Tersedia dalam keadaan bersih
o Lantai kedap air dan mudah dibersihkan
o Adanya toilet Disabilitas
2. Pembuangan sampah,
o Tersedia fasilitas tempat sampah organik dan non organik di setiap
ruangan
o Tempat sampah tertutup
o Sampah/ limbah non medis padat ditampung dalam kantong warna
hitam. Sampah medis ditampung dalam kantong warna kuning.
o Sampah setiap hari dibuang di tempat penampungan sampah sementara
3. Penyediaan air minum dan air bersih,
o Tersedia air bersih
o Tersedia air minum untuk karyawan sesuai kebutuhan
4. Hygiene dan sanitasi makanan
 o Kebersihan peralatan makan di Klinik
5. Pengolahan limbah
o Limbah medis tajam ditampung dalam safety box
o Limbah medis padat ditampung dalam tempat sampah medis dengan
kantong warna kuning
o Limbah medis padat selanjutnya ditampung pada penampungan
sementara untuk dikirim ke tepat pemusnahan
6. Pengelolaan linen
o Dilakukan pemisahan linen yang infeksius dan non infeksius
o Linen / kain yang terkontaminasi dilakukan proses desinfeksi
o Linen / kain secara berkala dikumpulkan dan dikirim ke tempat pencucian
7. Dekontaminasi dan sterilisasi
o Seluruh peralatan yang terkontaminasi dilakukan proses dekontaminasi
dan sterilisasi
o Proses dekontaminasi dilaksanakan segera setelah proses pelayanan,
sterilisasi dilakukan di ruang sterilisasi

d. Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan

Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan dilaksanakan oleh
petugas sanitasi

C. TATA LAKSANA MANAJEMEN RESIKO PELAYANAN KLINIS

Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan:

1. Identifikasi risiko
Masing-masing unit pelayanan dan jaringan Klinik menyusun daftar risiko yang
berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa didapatkan dari:
- Hasil temuan pada audit internal
- Keluhan pasien/pelanggan Klinik
- Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit
pelayanan tersebut
Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Klinik :
Unit Layanan Risiko
Pendaftaran dan Kasir - Dobel Entry Rekam Medis
- Kesalahan Entry Rekam Medis

Ruang pemeriksaan - Kesalahan diagnosis

umum, gigi, dan UGD - Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
- Kesalahan pemberian terapi
- Kesalahan pemberian resep
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
- Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang
baik
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh
pasien
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
 Unit Layanan Risiko
- Menggunakan peralatan tidak steril

Laboratorium - Kegagalan pengambilan sampel sehingga

menimbulkan perlukaan
- Kesalahan pengambilan sampel
- Kesalahan pemberian label sampel laboratorium
- Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan hilang
- Sampel rusak atau hilang

Ruang Farmasi - Kesalahan membaca resep

- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan dosis/formula obat
- Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian obat
- Kesalahan identifikasi pasien
- Pemberian obat kadaluwarsa
- Kesalahan penulisan label
- Pemberian obat rusak
- Kesalahan pengambilan obat

Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir identifikasi

manajemen risiko Klinik dan dilaporkan kepada Tim Mutu Klinik .

2. Analisis risiko (Risk Assessment)

Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim
Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko
(severity assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and Effect
Analysis) seperti dalam Formulir terlampir

3. Evaluasi risiko
Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan
risiko. Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah menggunakan
Analisis Akar Masalah (RCA/Root Cause Analysis) kemudian ditentukan apakah
memerlukan tindakan perbaikan (treatment) ataukah tidak.

4. Tindakan atau perbaikan

 Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan rencana
tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan.Setiap tindakan
perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Klinik dan dikomunikasikan kepada
petugas Klinik lainnya.

D. MANAJEMEN RESIKO PELAKSANAAN PROGRAM

Penerapan manajemen risiko pelaksanaan program meliputi kegiatan
1. Identifikasi risiko
2. Analisis risiko
Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim Mutu.
Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko (severity
assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) seperti
dalam Formulir terlampir

3. Evaluasi risiko
Risiko yang teridentifikasi dianalisi menggunakan formulir FMEA dan analisis
penyebab dengan menggunakan metode RCA (Root Caused Analysis).Tingkat
risiko yang memiliki nilai yang tinggi merupakan prioritas untuk dilakukan
pemecahan masalah. Identifikasi risiko dilaporkan kepada Tim Mutu Klinik

4. Tindakan perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan rencana
tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap tindakan
perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Klinik dan dikomunikasikan kepada
petugas Klinik lainnya

Identifikasi resiko dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-

jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam table berikut :
Error Kategori Hasil
No Error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya
kesalahan (KPC)
Error, B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai
No Harm pasien (KNC)
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum atau
digunakan pasien tetapi tidak membahayakan
pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan sehingga monitoring
ketat harus dilakukan tetapi tidak
membahayakan pasien (KTC)
Error E Terjadi kesalahan sehingga terapi dan intervensi
Harm lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan
 efek yang buruk yang sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien
harus dirawat lebih lama di Klinik serta
memberikan efek buruk yang sifatnya sementara
(KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek
buruk yang bersifat permanen (KTD)
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa
pasien contoh shock anafilaktif (KTD)
Error I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
Death (Sentinel)

1. ANALISA RESIKO
Analisa dilakukan dengan menentukan skore resiko atau insiden tersebut
untuk snentukan prioritas penanganan
a. Peluang
TINGKAT RESIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI
1 Sangat jarang/rare ( > 5 tahun / kali )
2 Jarang/unlikely ( > 2-5 tahun / kali )
3 Mungkin/Possible 1 - 2 tahun / kali )
4 Sering/likely ( beberapa kali / tahun )
5 Sangat sering / almost certain (tiap minggu /
bulan)

b. Dampak
TINGKAT DESKRIPSI PELUANG
DAMPAK
RESIKO / FREKUENSI
1 Tidak significant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan, mis iuka
lecet
 Dapat diatasi dengan
P3K
3 Moderat  Cedera sedang, mis Iuka
robek
 Berkurangnya fungsi
motoric/ sensorik/
psikologis /intelektual
(reversible), tidak
berhubungan dengan
penyakit)
 Setiap kasus yang
memperpanjang
 perawatan
4 Mayor  Cedera luas/ berat,
mis cacat, lumpuh
 Kehilangan
fungsi motoric/ sensorik/
psikologis/ intelek tual
(ireversibel), tidak
berhubungan dengan
penyakit
5 Katatropik  Kematian yang tidak
berhubungan dengan
perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya.

2. EVALUASI RESIKO
Resiko yang sudah dianalisa akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading yang di dapat :

SKOR RESIKO = DAMPAK x PELUANG

LEVEL TOTAL SKOR

Rendah 1-3
Sedang 4-6
Tinggi 8 - 12
Extreme 15 - 25

3. KELOLA RESIKO
LEVEL TINDAKAN
Ekstrem Memerlukan tindakan segera, paling lambat 2 x 24 jam
Tinggi Kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, sampai 2
minggu
Sedang Dilakukan penelitian sederhana paling lama 2
minggu. Sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya dan
kelola resiko. Traget waktu pengendalian sampai 6 minggu
Rendah Dilakukan penelitian sederhana paling lama 1
minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin. Target waktu
pengendalian sampai 12 minggu

Respon Manajemen
 Setelah resiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dan dianalisa, tim manajerial
akan memulai memformulasikan strategi penanganan resiko yang tepat. Strategi ini
didasarkan kepada sifat dan dampak potensial dari resiko itu sendiri. Adapun tujuan
dan strategi ini adalah untuk memindahkan dampak potensial resiko sebanyak mungkin
untuk meningkatkan control terhadap resiko.

Ada lima strategi alternative untuk menangani resiko :

1. Menghindari resiko
2. Mencegah resiko dan mengurangi kerugian
3. Meretensi resiko
4. Mentransfer resiko
5. Asuransi
 BAB IV
PENUTUP

Klinik adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan

pelayanan kesehatan. Klinik merupakan salah satu tempat bagi masyarakat untuk
mendapatkan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan dengan berbagai fasilitas dan
peralatan kesehatan. Potensi bahaya di Klinik , selain penyakit infeksi, juga ada potensi
bahaya lain yang mempenagruhi situasi dan kondisi di Klinik . Semua potensi bahaya
tersebut jelas mengancam jiwa bagi feehidupan karyawan, pasien maupun pengunjung
yang ada di lingkungan Klinik . Mengelola resiko harus dilakukan secara komprehensif
melalui pendekatan manajemen resiko.

Indramayu, 1 Januari 2020

Kepala Klinik Aurel

dr. H. Deden Bonni Koswara, MM

NIK. 2014012002
LAMPIRAN I

PROSES MANAJEMEN RESIKO

LAMPIRAN II

TATA KELOLA RESIKO

LAMPIRAN III

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KTD, KNC,KPC

dan KEJADIAN SENTINEL KLINIK AUREL

I. DATA PASIEN
Nama : ...................................................................
No. Register : ...................... Ruangan ............................
Umur : ( ) 0 - 1 bulan ( ) > 1 bl – 1 th
( ) > 1 th - 5 th ( ) > 5 th – 15 th
( ) > 15 th – 30 th ( ) > 30 th – 65 th

Jenis Kelamin : ( ) Laki – laki ( ) Perempuan

Penanggung jawab pasien : ( ) Pribadi ( ) Asuransi
swasta
( ) Askes Pemerintah ( ) BPJS

Tanggal masuk Klinik : ............................... Jam

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................... Jam
2. Insiden :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
3. Kronologi insiden
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
4. Jenis Insiden : ( ) Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near Miss)
( ) Kejadian Tidak Cedera / KTC ( No Harm)
( ) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
( ) Kejadian Sentinel

5. Orang yang pertama melaporkan insiden :

 ( ) Karyawan : Dokter/Perawat/Bidan/Petugas Lain
( ) Pasien
( ) Keluarga/Pendamping Pasien
( ) Pengunjung
( ) Lain-lain (sebutkan) ...........................................

6. Insiden terjadi pada :

( ) Pasien
( ) Lain-lain ....................
Misal: karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga Pasien

7. Insiden menyangkut pasien :

( ) Pasien Rawat Jalan
( ) Pasien UGD dan Rawat Inap
( ) Pasien Pemeriksaan Laboratorium
( ) Pasien Radiologi
( ) Pasien Lain-lain

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian ............................................ (tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien :

(sesuai kasus penyakit / spesialisasinya)
( ) Penyakit dalam dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit anak dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit bedah dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit obgin dan subspesialisasinya
( ) Penyakit THT dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Mata dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Saraf dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Kulit dan Kelamin dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Jantung dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Jiwa dan sub spesialisasinya
( ) Lain-lain (sebutkan)...................................

10. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden :

Unit kerja penyebab ...........................................................................

11. Akibat insiden terhadap pasien :

Kematian
Cedera irreversible/cedera berat
Cedera Reversibel/cedera sedang
Cedera ringan
 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh Tim, terdiri dari :

..............................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?
Ya Tidak

Apabila ya,
Kapan? Dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

Pembuat : ........................ Penerima : .......................

laporan . laporan ..
Paraf : ........................ Paraf : .......................
Tgl. Laporan : ........................ Tgl. Laporan : .......................

Grading Resiko Kejadian (diisi oleh atasan pelapor) :

Biru Hijau Kuning Merah
Lampiran IV

FORM PENILAIAN RESIKO

NO : ..................................

BAGIAN : ...............................................................
UNIT : ...............................................................

Deskripsi resiko/insiden/complain/temuan audit :

Resiko terindentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena resiko dan bagaimana ? (missal : dokter,
perawat, staff, pengunjung, gedung, reputasi Klinik ) :

Akar masalah :

Tindakan pengendalian resiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan,

kesiapan staf, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ....................................................................................................................
2. ....................................................................................................................
3. ....................................................................................................................

Peringkat resiko saat ini : peluang x dampak = .............. x ............ =

1. Ekstrem 2. High 3. Medium 4. Low

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi resiko (misal : perubahan

dalam pelaksanaan, peralatan, kesiapan staf, lingkungan, kebijakan /
prosedur, pelatihan, dokumentasi):
 Formulir Analisis FMEA
Risiko Pelayanan Klinis Klinik Aurel

RPN
FAILURE FREKUENSI KEMUDAHAN
KEGAWATA (OCC SOLU VALIDAS
No (Kegagalan/ PENYEBAB EFEK TERJADINYA TERDETEKSI
N (SV) x SV x SI I SOLUSI
Kesalahan) (OCC) (DT)
DT)

Keterangan:
- Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
- Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
- Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi