SECURITY DIVISION

BERITA ACARA Nomor Kejadian :…................................................................

LAPORAN KEJADIAN Jenis kejadian : □ Kehilangan □ Pencurian

□ Penipuan □ Lain- lain

Perihal Kejadian : ….....................................................
BB12:K26
Nama : …………………………………………………………………………………………………..
Warga negara : …………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………..
Nomor Identitas (KTP/ SIM/ dll *) : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Telepon : …………………………………………………………………………………………………..

KRONOLOGIS KEJADIAN
Tanggal Kejadian : …………………………………………………………………………………………………..
Lokasi Kejadian : ………………………………………….........………….. Waktu :….............................
Uraian Kejadian : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Apakah ada kerugian materi? ** □ Ya □ Tidak

Jika Ya, sebutkan jenisnya

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Jumlah kerugian : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Terakhir diketahui : …………………………………………………………………………………………………..
Pihak yang dicurigai : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Saksi- saksi : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Apakah kasus ini akan dilanjutkan ke pihak kepolisian? ** □ Ya □ Tidak

Jakarta, ………………………….
Pelapor Penerima Laporan Mengetahui

Nama lengkap dan tanda tangan Staf Security Chief Security

Status kasus ** : □ Proses penyelidikan □ Proses penyidikan □ Kasus selesai

* Coret yang tidak perlu

** Beri tanda centang pada pilihan yang sesuai