1

COVER

MAKALAH
tentang
pengukuran ttv, pemeriksaan fisik
dan pengkajian keperawatan

DISUSUN OLEH:KELOMPOK II

1. FITRIA
2. HURIAH
3. M. ADHAR BULQIA
4. NURHADIANTI
5. MIRA YULIANDARI
6. Rini anggraini

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES)

MATARAM

PROGRAM KHUSUS

2017/2018

KATA PENGANTAR
 2

Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT, karena dengan
rahmat dan karunia-Nya kami masih diberi kesempatan untuk bekerja bersama
untuk menyelesaikan makalah ini. Dimana makalah ini merupakan salah satu dari
tugas mata kuliah keperawatan dasar.
Tidak lupa kami ucapkan terimakasih kepada dosen pembimbing dan
teman-teman yang telah memberikan dukungan dalam menyelesaikan makalah
ini. Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak
kekurangan, Oleh sebab itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun. Dan semoga dengan selesainya makalah ini dapat bermanfaat bagi
pembaca dan teman-teman. Amin..

Penulis
 3

DAFTAR ISI

COVER................................................................................................................................1
KATA PENGANTAR..............................................................................................................2
DAFTAR ISI..........................................................................................................................3
BAB I...................................................................................................................................5
PENDAHULUAN..................................................................................................................5
A. LATAR BELAKANG..........................................................................................5
B. RUMUSAN MASALAH......................................................................................5
C. TUJUAN...............................................................................................................5
BAB II..................................................................................................................................6
PEMBAHASAN....................................................................................................................6
A. Tanda – Tanda Vital............................................................................................6
1. TEKANAN DARAH........................................................................................6
2. NADI...............................................................................................................11
3. PERNAFASAN...............................................................................................13
4. SUHU..............................................................................................................18
B. Pemeriksaan Fisik..............................................................................................24
1. Pengertian:......................................................................................................24
2. Tujuan:............................................................................................................24
3. Metode:...........................................................................................................25
4. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :....................................28
5. Persiapan pemeriksaan fisik..........................................................................28
C. Pengkajia keperawatan......................................................................................29
1. Pengertian Pengkajian Keperawatan...........................................................29
2. Tujuan Pengkajian Keperawatan.................................................................29
3. Macam – Macam Data...................................................................................30
4. Teknik Pengumpulan Data............................................................................30
5. Klasifikasi Data..............................................................................................30
6. Validasi............................................................................................................31
7. Pencatatan dan pelaporan pengkajian keperawatan...................................31
BAB III...............................................................................................................................33
PENUTUP..........................................................................................................................33
 4

A. KESIMPULAN...................................................................................................33
B. SARAN................................................................................................................33
DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................34
 5

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam melakukan suatu asuhan keperawatan, pemeriksaan tanda – tanda
vital sangat dibutuhkan, karena dengan pemeriksaan tersebut kita dapat
membuat beberapa diagnose tentang apa yang dialami pasien/klien. Ada
beberapa pemeriksaan fisik diantaranya adalah pemeriksaan pernafasan,
nadi, tekanan darah dan suhu.
Pemeriksaan tanda – tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien
dalam memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan
mengevaluasi respons terhadap intervensi yang diberikan. Data ini juga
memberikan sebagian keterangan pokok yang memungkinkan diussunnya
rencana keperawatan. Selanjutnya pengambilan tanda – tanda vital ini
dilakukan dengan jarak waktu pengambilan tergantung pada keadaan umum
klien.

B. RUMUSAN MASALAH
1.     Apa saja prosedur pelaksanaan dan tanda – tanda vital
2.     Apa saja masalah yang harus dikaji dan tanda – tanda vital
3.     Berapakah batasan normal setiap tanda – tanda vital

C. TUJUAN
1.     Untuk mengatahui prosedur pelaksanaan dari tanda – tanda vital
2.     Untuk mengatahui masalah yang harus dikaji dan tanda – tanda vital
3.     Untuk mengetahui batasan normal setiap tanda – tanda vital
 6

BAB II

PEMBAHASAN

A. Tanda – Tanda Vital

Tanda – tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam
memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi
respons terhadap intervensi yang diberikan. Penggunaan tanda – tanda vital
memberikan data dasar untuk mengetahui respons terhadap stress
fisiologi/psikologi, respons terapi medis dan keperawatan. Hal ini sangatlah
penting sehingga disebut tanda – tanda vital.
Waktu untuk mengukur tanda – tanda vital:
 Saat klien pertama kali masuk ke fasilitas
 Saat memeriksa klien pada kunjungan rumah
 Di rumah sakit/fasilitas kesehatan dengan jadwal rutin sesuai program
 Sebelum dan sesudah prosedur bedah atau diagnostic invasif
 Sebelum, saat, dan setelah transfuse darah
 Saat keadaan umum klien berubah
 Sebelum, saat, dan sesudah pemberian obat.
 Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang mempengaruhi tanda –
tanda vital
 Saat klien mendapat gejala fisik yang non spesifik
 Menggigil adalah respon tubuh terhadap perbedaan suhu dalam tubuh.
Jenis – Jenis Tanda – Tanda Vital
1. TEKANAN DARAH
Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding
arteri. Darah mengalir karena adanya perubahan tekanan, dimana terjadi
perpindahan dari area bertekanan tinggi ke area bertekanan rendah.
Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkonstraksi dan disebut tekanan
sistolik. Tekanan darah sistemik atau arterial merupakan indicator yang
paling baik untuk kesehatan kardiovaskuler. Tekanan diastolic adalah
tekanan terendah yang terjadi saat jantung beristirahat. Tekanan darah
 7

biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan sistolik terhadap tekanan

diastolic, dengan nilai dewasa normalnya berkisar dari 100/60 – 140/90.
Rata – rata tekanan darah normal biasanya 120/80.
Menurut Hayens (2003) tekanan darah timbul ketika bersikulasi di
dalam pembuluh darah berperan penting dalam proses ini di mana jantung
sebagai pompa muscular yang menyuplai tekanan untuk menggerakkan
darah dan pembuluh darah yang memiliki dinding yang elastic dan
kehanan yang kuat. Tekanan darah di ukur dalam satuan millimeter air
raksa (mmHg). Untuk mengukur tekanan darah maka perlu dilakukan
pengukuran darah secara rutin.
a. Pemeriksaan tekanan darah
1) Alat yang digunakan
a) Tensi meter
b) Stetoskop
c) Buku catatan
2) Pelaksanaan
a) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) Mendekatkan alat kesamping klien
c) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
d) Mengatur posisi klien
e) Membuka pakaian yang menutupi lengan atas
f) Membalutkan kantong tensi meter pada lengan atas kira – kira
3 cm di atas fosa cubiti, dengan tinta karet di sebelah luar
lengan, balutkan tapi jangan terlalu kencang.
g) Memakai stetoskop
h) Meraba detik arteri brakialis dengan ujung tengah dan jari
telunjuk. Pastikan tidak diperkenankan menggenggamkan
tangan atau menempelkan tangannya.
i) Meletakkan piringan stetoskop diatas arteri brakialis.
j) Mengunci skrup balon karet
 8

k) Memompakan udara kedalam kantong dengan cara memijat

balon berulang – ulang, air raksa didalam pipa naik, dipompa
terus sampai denyut arteri tidak terdengar lagi
l) Membuka sekrup balon dengan menurunkan tekanan dengan
perlahan – lahan
m) Mendengar denyut dengan teliti dan memperhatikan sampai
angka berapa pada skala mulai terdengar denyut pertama dan
mencatat sebagai tekanan sistole.
n) Meneruskan membuka skrup tadi perlahan – lahan sampai
suara nadi terdengar lambat dan menghilang, dicatat sebagai
tekanan diastole.
o) Membuka kantong karet, digulung dengan rapi.
p) Mengunci tensi meter ke arah
q) Merapikan pasien
r) Membereskan alat
s) Mencuci tangan
t) Mendokumentasikan
b. Masalah Yang Harus Dikaji Pada Tekanan Darah
Hipertensi
Hipertensi merupakan tekanan darah tinggi yaitu tekanan diastolic
mencapai 140mmHg atau lebih, terapi tekanan diastolik kurang dari
90mmHg dan tekanan diastolik masih dalam kisaran normal.
Hipertensi ini sering ditemukan pada usia lanjut sejalan dengan
bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan
darah. Tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 80 kemudian
berkurang perlahan – lahan bahkan menurun drastis. Hipertensi ini
juga disebabkan oleh berbagai masalah kebutuhan nutrisi, seperti
penyebab dari adanya obesitas serta asupan kalsium, natrium dan gaya
hidup.
Penatalaksanaan hipertensi juga dapat menganjurkan pasien untuk
memakai obat anti hipertensi dan turunkan jumlah dosisnya yang
disediakan dengan langkah - langkah :
 9

1) Menurunkan berat badan bila terdapat kelebihan (indek masa

tubuh lebih dari 27 kg)
2) Meningkatkan aktivitas fisik aerobik (30/35 menit/hari)
3) Mengurangi asupan natrium (< 100 mmol Na/2,4 gr Na/ 6gr
Nacl/hari)
4) Mempertahankan asupan kalsium yang adekuat (90 mmHg/hari)
5) Berhenti merokok dan mengurangi asupan lemak jenuh dan
kolesterol dalam makanan.
Yang perlu dikaji pada pasien hipertensi:
1) Aktivitas dan istirahat
a) Gejala: kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup menonton
b) Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung
takipnea.
2) Sirkulasi
a) Gejala: riwayat hipertensi, arteri korosis penyakit jantung
koroner/katup dan penyakir cerebral vaskuler
b) Kenaikan tekanan darah (pengukuran serial dan kenaikan
tekanan darah) diperlukan untuk menegakkan diagnosis.
c) Bunyi jantung terdengar S2 pada dasar S3 (CHF dini) S4
(pengerasan ventrikel kiri/hipertrofi ventrikel kiri.
d) Desiran vaskuler terdengar diatas karotis
e) DVJ (distensi vena jugularis)
f) Ekstermitas : perubahan warna kulit, suhu dingin, pengisian
kapiler mungkin lambat tertunda (vasokontriksi).
g) Kulit pucat, sianosis dan diaphoresis (konghesif/inpoksemia)
kemerahan (veoktamusisoma)
3) Integritas ego
a) Gejala : riwayat perubahan kepribadian ansietas, depresi, atau
marah kronik.
b) anda : gelisah, penyempitan kontinu pertahanan, gerak tangan,
sempit, peningkatan pola bicara.
4) Eliminasi
 10

a) Gejala : gangguan ginjal saat ini/yang lalu seperti infeksi atau

riwayat penyakit masa lalu

5) Makanan dan cairan

a) Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan
tinggi garam, lemak, kolesterol, keju, telur, gula merah.
b) Tanda : berat badan normal atau obeisitas, adanya edema,
konghesti vena. DVJ/Distensi Vena Jugularis
6) Nyeri
a) Gejala : angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung
(nyeri hilang timbul pada tungkai).
7) Pernafasan
a) Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas atau kerja
takipnea, ortopnea, dispnea nontural, potok sismol, batuk tanpa
seputum, riwayat merokok.
b) Tanda : bunyi nafas tambahan, distress respiorasi atau
penggunaan otot aksesoris pernafasan sianosis.
8) Keamanan
a) Gejala : gangguan koordinasi atau cara berjalan, episode
perestasia, unilateral, transen, hipotensi postural.
9) Penyuluhan
a) Gejala: faktor – faktor resiko keluarga: hipertensi
arteroskalerosis, penyakit jantung, DM, penyakit cerebros
vaskuler ginjal.
c. Batasan normal tekanan darah
Umur Tekanan sistolik/diatolik (mmHg)
1 bulan 86/54
6 bulan 90/60
1 tahun 96/65
2 tahun 99/65
4 tahun 99/65
6 tahun 100/60
8 tahun 105/60
10 tahun 110/60
12 tahun 115/60
 11

14 tahun 118/60
16 tahun 120/65

2. NADI
Nadi adalah gerakan atau aliran darah pada pembuluh darah arteri
yang dihasilkan oleh kontraksi dari ventrikel kiri jantung. Denyut nadi
adalah rangsangan kontraksi jantung yang dimulai dari NODES
SINOURI atau NODUS SINOS ATRIAL yang merupakan bagian atas
serambi kanan jantung. Salah satu indikator kesehatan jantung adalah
terjadinya peningkatan denyut nadi pada saat beristirahat. Pemeriksaan
nadi sangat penting dilakukan agar petugas kesehatan yang melakukan
pemeriksaan nadi dapat mengetahui keadaan nadi (frekuensi irama dan
kuat lemah nadi ). Mengukur denyut nadi yang terasa pada pembuluh
darah arteri yang disebabkan oleh gelombang darah yang mengalir di
dalamnya sewaktu jantung memompa darah ke dalam aorta atau arteri.
Tujuan pemeriksaan nadi adalah :
 Untuk mengetahui kerja jantung
 Untuk menegetahui jumlah denyut jantung yang terasa pada pembuluh
darah.
 Untuk menentukan denyut nadi normal atau tidak.
Kecepatan denyut jantung bereaksi terdapat rangsangan yang
ditimbulkan oleh system saraf simpatis dan saraf parasimpatis, beberapa
hal yang mempengaruhi jumlah denyut: emosi, nyeri, aktivitas, dan obat-
obatan. Kecepatan denyut nadi bertambah bila tekanan darah turun karena
jantung berusaha meningkatkan keluarnya darah.
a. Pemeriksaan nadi
1) Alat yang digunakan
a) Alat penghitung denyut nadi
b) Jam tangan / arloji
c) Buku catatan
2) Pelaksanaan
a) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) Mempersiapkan alat yang dibutuhkan
 12

c) Membawa alat kedekat pasien

d) Mengatur posisi pasien
e) Meraba / menghitung denyut nadi pada tempat-tempat denyut
nadi( temporalis, karotis, apikal, brakialis, radialis, femoralis,
poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis), sesuai keadaan
umum pasien .
f) Menghitung dengan ujung jari kedua, ketiga, empat dan tekan
dengan lembut
g) Mengetahui atau melaksanakan hal-hal yang perlu
diperhatikan dalam menghitung denyut jantung
h) Jika denyut teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya
dengan 2. Apabila denyut tidak teratur dan pada paien yang
baru dilakukan pemeriksaan hitung selama 1 menit penuh.
i) Mencuci tangan
j) Mencatat hasil.
b. Masalah Yang Harus Dikaji Pada Pemeriksaan Nadi
Kecepatan Nadi (Pulse Rate)
Pulse Rate (jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1
menit) à dihitung dengan menekan arteri perifer dengan menggunakan
ujung jari
1) Tachycardia: nadi >100 -150 x/mntà jantung overwork à
oksigenasi sel tidak  adequat
2) Palpitasi : perasaan berdebar-debar, sering menyertai tachycardi
3) Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt àkejadian lebih sedikit
dibandingkan tachycardia
Denyut Nadi  sangat fluktuatif dan meningkat dengan :
1) exercise,
2) illness,
3) Injury
4) emotions.

c. batasan normal nadi

 13

Usia Denyut nadi (x/permenit)

Balita 120-160
Anak 90 – 140
Pra sekolah 80 – 110
Sekolah 75 – 100
Remaja 60 – 90
Dewasa 60-100

3. PERNAFASAN
Pernafasan atau respirasi adalah peristiwa menghirup udara dari
luar yang mengandung O2 (oksigen) ke dalam tubuh, serta
menghembuskan udara yang banyak mengandung CO2 (karbon dioksida)
sebagai sisa dari oksidasi keluar tubuh. Penghisapan ini disebut inspirasi
dan menghembuskan disebut ekspirasi. Secara normal orang dewasa
bernafas kira – kira 16 – 20 x/menit, sementara bayi dan anak kecil lebih
cepat daripada orang dewasa. Naiknya kecepatan bernafas disebut
polypnea. Jika suhu badan naik kecepatan bernafas bertambah, karena
tubuh berusaha melepaskan diri dari kelebihan panas. Pemeriksaan
pernafasan merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses
pengambilan oksigen dan pengeluaran karbon dioksida. Pemeriksaan ini
bertujuan untuk menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola
pernafasan.
Faktor – faktor yang mempengaruhi pola pernafasan:
1) Faktor fisiologis
a) Menurunnya kemampuan meningkatkan O2 seperti pada
anemia
b) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti obstruksi
saluran pernafasan bagian atas.
c) Hivopolemia sehingga tekanan darah menurun yang
mengakibatkan terganggunya O2
d) Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti
pada kehamilan, obeisitas, penyakit kronis, seperti TBC paru.
 14

2) Faktor perkembangan
a) Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran
pernafasan dan merokok
b) Dewasa, muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang
aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan
paru.
c) Dewasa tua adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun
3) Faktor perilaku
a) Nutrisi
b) Exercise: akan meningkatkan kebutuhan oksigen
c) Merokok: nikotin menyebabkan fase konstruksi pembuluh
darah perifer dan koroner.
d) Kecemasan
4) Faktor lingkungan
a) Tempat kerja
b) Suhu lingkungan
c) Ketinggian dari permukaan air laut
Faktor yang meningkatkan frekuensi pernafasan:
1) Olahraga
2) Stress
3) Peningkatan suhu lingkungan
4) Penurunan konsentrasi oksigen pada darah yang tinggi
Tujuan menghitung pernafasan :
1) Mengetahui keadaan umum pasien
2) Mengikuti perkembangan penyakit
3) Membantu menentukan salah satu penyokong diagnose
 15

a. Menghitung pernafasan
1) Alat yang digunakan
a) Jam tangan/arloji
b) Buku catatan
2) elaksanaan
a) menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) membawa alat kesamping klien
c) mencuci tangan
d) hitunglah naik turunnya dada klien (pernafasan) sambil
memegang arteri radialis dan menekukkan ke dada klien seperti
pura – pura menghitung denyut nadi (mengupayakan agar
pasien tidak merasa di observasi).
e) jika irama respirasi teratur hitung selama 30 detik dan kalikan
hasilnya dengan dua. Jika irama respirasi tidak teratur hitung
selama 1 menit penuh
f) membereskan alat
g) mencuci tangan
h) mencatat hasil
b. Masalah yang harus dikaji pada pernafasan
1) Ritme pernafasan
a) Eupnea : irama normal
b) Kusmaul : cepat dan dalam
c) Hiperventilasi : pernafasan dalam, kecepatan normalzzz
Biot’S : Cepat dan dalam, berhenti tiba2, kedalaman sama
(kerusakan saraf)
d) Cheyne stoke : bertahap dangkal – lebih cepat dan dalam –
lambat –apnea (kerusakan saraf)
e) Retraksi interkosta : kemungkinan retraksi pada obstruksi jalan
nafas
f) Orthopnea :  sesak pada waktu posisi berbaring
g) Suara batuk : produktif / tidak
 16

2) Palpasi
a) Nyeri dada tekan :kemungkinan fraktur iga
b) Kesimetrisan ekspansi dada
        Caranya :      letakkan kedua telapak  tangan secara datar
- Bisa pada anterior, sisi dan posterior
- Anjurkan tarik nafas
        Amati : normal bila gerakan tangan simetris
- Taktil fremitus
        Caranya :    
- etakkan tangan sama dengan cara pemeriksaan
ekspansi dada
- anjurkan pasien menyebut tujuh-tujuh / enem-enam
- rasakan getaran
        Kurang bergetar : pleura effusion, pneumothoraks
- lakukan pada seluruh permukaan dada
(atas,bawah,kiri,kanan,  depan,belakang)
3) Perkusi
a) Suara perkusi
- Paru normal : sonor/resonan
- Pneumothoraks : hipersonor
- Jaringan padat (jantung, hati) : pekak/datar
- Daerah yang berongga : tympani
- Batas organ
b) Sisi dada kiri : dari atas ke bawah ditemukan sonor/resonan-
tympani : ICS 7/8 (Paru-lambung)
c) Sisi dada  kanan : ICS 4/5 (paru-Hati)
d) Dinding posterior  :-Supraskapularis (3-4jari di pundak) batas
atas paru
- Setinggi vertebratorakal 10 garis skapula batas bawah   
paru
 17

4) Auskultasi
a) Suara / bunyi nafas vesikuler
- Terdengar disemua lapang paru normal
- Bersifat halus, nada rendah
- Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi
- Bronchovesikuler
b) Ruang interkostal pertama dan kedua area interskapula
c) Nada sedang, lebih kasar dari vesikuler
d) Inspirasi sama dengan ekspirasi
e) Bronchial
f) Terdengar di atas manubarium,
g) Bersifat kasar, nada tinggi
h) Inspirasi lebih pendek dari ekspirasi
i) Suara ucapan
j) Anjurkan penderita mengucapkan tujuh-tujuh berulang2 secara
berisik sesudah inspirasi
k) Lakukan dengan intonasi yang sama kuat sambil
mendengarkan secara sistematik disemua lapang paru dengan
menggunakan stetoskop
l) Bandingkan bagian kiri dan kanan
5) Suara Tambahan
a) Ronchi (ronchi kering)
Suara yang tidak terputus, akibat adanya getaran dalam lumen
saluran pernafasan karena penyempitan : ada sekret
kental/lengket
b) Rales (ronchi basah)
Suara yang terputus, akibat aliran udara melewati cairan dan
terdengar pada saat inspirasi
c) Wheezes – wheezing
Suara terdengar akibat obstruksi jalan napas, terjadi
penyempitan sehingga ekspirasi dan inspirasi terganggu, sangat
jelas terdengar saat ekspirasi.
 18

c. Batasan Normal Pernafasan

Usia Frekuensi (x/menit)
Balita 30 – 60
Anak 30 – 50
Pra sekolah 25 – 32
Sekolah 20 – 30
Remaja 16 – 19
Dewasa 12 – 20

4. SUHU
Pemeriksaan suhu merupakan salah satu pemeriksaan yang
digunakan untuk menilai kondisi metabolisme dalam tubuh , dimana
tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah.
Suhu tubuh perlu dijaga keseimbangannya, yaitu antara jumlah panas
yang hilang dengan jumlah panas yang diproduksi. Proses pengaturan
suhu terletak pada hypothalamus dalam sistem saraf pusat. Bagian depan
hypothalamus dapat mengatur pembuangan panas dan bagian
hypothalamus belakang mengatur upaya penyimpanan panas.
Perubahan suhu tubuh diluar kisaran normal akan mempengaruhi
titik pengaturan hypothalamus. Perubahan ini berhubungan dengan
produksi panas berlebihan, kehilangan panas minimal, atau kombinasi hal
di atas. Sifat perubahan akan mempengaruhi jenis masalah klinis yang
dialami klien
Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh:
 Usia : pengaturan suhu tubuh tidak stabil sampai pubertas, lansia
sangat sensitif terhadap suhu yang ekstrem.
 Olahraga: meningkatkan produksi panas.
 Kadar hormon: perempuan mengalami frekuensi suhu tubuh yang
lebih besar dari laki – laki.
 Lingkungan : suhu tubuh secara normal berubah 0,5˚ selama 24 jam
titik terendah pada pukul 1 – 4 dini hari.

a. Pemeriksaan suhu
Dimulut Atau Oral
 19

1) Alat yang digunakan :

a) Thermometer oral
b) Botol berisi larutan sabun
c) Botol larutan desinfektan
d) Botol berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kain kasa
e) Potongan tertutup pada tempatnya
f) Bengkok
g) Alat tulis
h) Buku catatan
2) Pelaksaan :
a) Mencuci tangan
b) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
c) Mengatur posisi pasien (duduk/tidur)
d) Thermometer diperiksa apakah air raksa sudah turun jika
belum ayun – ayun dengan hati – hati sampai air raksa penuh
pada titik angka terendah (dibawah 35˚c).
e) Anjurkan pasien untuk membuka mulut, letakkan reservoin
thermometer dibawah lidah kemudian anjurkan pasien untuk
menutup mulut.
f) Tunggu 10 menit, keluarkan thermometer dan keringkan
dengan silstep 1 kali dengan tekanan yang mantab dari atas
ke reservoin dengan putaran.
g) Baca hasilnya dengan meletakkan thermometer horizontal
setinggi mata putar – putar diantaranya jari sampai batas air
raksa jelas.
h) Catat hasil di buku catatan

Diketiak/ aksila
1) Alat yang digunanakan :
a) Thermometer aksila
b) botol berisi larutan sabun
c) botol berisi larutan desinfektan
 20

d) botol berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kain kasa

e) potongan tertutup pada tempatnya
f) menempatkan thermometer ke tengah ketiak, turunkan lengan
dan silangkan lengan di bawah klien.
g) Biarkan thermometer di tempat tersebut
- Termomter air raksa 5 – 10 menit
- Thermometer digital sampai sinyal terdengar
h) Keluarkan thermometer dengan hati – hati
i) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dari
arah atas ke reservoir, buang tisu di bengkok.
j) Baca air raksa atau digitalnya
k) Membantu klien merapikan bajunya
l) Menurunkan tingkat air raksa atau mengembalikan
thermometer digital ke skala awal
m) Mengembalikan thermometer pada tempatnya
n) Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
o) Mencatat hasil

Dianus Atau Rectal

1) alat yang digunakan:
a) Thermometer rektal
b) Botol berisi larutan sabun
c) Botol berisi larutan desinfektan
d) Botol berisi air bersih didalamnya dialasi dengan kain kasa
e) Potongan tertutup pada tempatnya
f) Bengkok
g) Alat tulis
h) Buku catatan

2) Pelaksanaan :
 21

a) Menjelaskan pada klien tentang tindakan yang akan

dilakukan
b) Mendekatkan alat ke samping klien
c) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
d) Memasang tirai
e) Membuka pakaian bawah
f) Mengatur posisis klien
g) Dewasa : SIM atau miring dan kaki sebelah atas tekuk ke
arah perut
h) Bayi atau anak : tengkurap atau terlentang
i) Melumasi ujung thermometer dengan Vaseline
j) Membuka anus dengan menaikkan bokong atas dengan
tangan kiri (untuk orang dewasa)
k) Minta klien menarik nafas dalam dan memasukkan
thermometer secara perlahan ke dalam anus sekitar 3,5 cm
pada orang dewasa. Dan pada bayi 1,2 – 2,5 cm
l) Pegang thermometer di tempatnya selama 2 – 3 menit (orang
dewasa) dan 5 menit (untuk orang laki – laki)
m) Keluarkan thermometer dengan hati – hati
n) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dan
buang tisu ke bengkok
o) Baca air raksa dan digitalnya
p) Merapikan pasien
q) Membersihkan thermometer air raksa
r) Menurunakn tingkat air raksa atau mengembalikan
thermometer digital ke skala awal.
s) Mengembalikan thermometer pada tempatnya.
t) Melepas sarung tangan
u) Mencuci tangan
v) Mencatat hasil

b. Masalah yang harus dikaji pada pemeriksaan suhu

 22

1) Demam
Demam bisa terjadi disebabkan karena mekanisme
pengeluaran panas tidak mampu untuk memertahankan
kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas sehingga
mengakibatkan suhu dalam tubuh menjadi tidak normal.
Demam merupakan mekanisme pertahanan yang penting.
Peningkatan ringan suhu sampai 39°C meningkatkan sistem
imun tubuh. Demam juga meruapakan bentuk pertarungan akibat
infeksi karena virus menstimulasi interferon (substansi yang
bersifat melawan virus).
Pola demam berbeda bergantung pada pirogen. Peningkatan
dan penurunan jumlah pirogen berakibat puncak demam dan
turun dalam waktu yang berbeda.
Selama demam, metabolisme meningkat dan konsumsi
oksigen bertambah. Metabolisme tubuh meningkat 7% untuk
setiap derajat kenaikan suhu. Frekuensi jantung dan pernapasan
meningkat untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh terhadap
nutrient. Metabolisme yang meningkat menggunakan energi
yang memproduksi panas tambahan.
2) Hipertermia
Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh sehubungan
dengan ketidakmampuan tubuh untuk meningkatkan pengeluaran
panas atau menurunkan produksi panas.
Setiap penyakit atau trauma pada hipotalamus dapat
memengaruhi mekanisme pengeluaran panas. Hipertermia
malignan adalah kondisi bawaan dimana tidak dapat mengontrol
produksi panas yang terjadi ketika orang yang rentan
menggunakan obat-obatan anastetik tertentu.
3) Hipotermia
Pengeluaran panas akibat paparan terus-menerus terhadap
dingin memengaruhi kemampuan tubuh untuk memproduksi
 23

panas sehingga akan mengakibatakan hipotermia. Hipotermia

diklasifikasikan  melalui pengukuran suhu inti:
  Ringan: 33°-36°.
  Sedang: 30°-33°.

  Berat: 27°-30°.
  Sangat berat: <30°.
Hipotermia aksidental biasanya terjadi secara berangsur dan
tidak diketahui selama beberapa jam. Ketika suhu tubuh turun
menjadi 35°C, orang yang mengalami hipotermia mengalami
gemetar yang tidak terkontrol, hilang ingatan, depresi, dan tidak
mampu menilai.
Jika suhu tubuh turun dibawah 34,4°c, frekuensi jantung,
pernapasan, dan tekanan darah turun. Jika hipotermia terus
berlangsung, disritmia jantung akan berlangsung, kehilangan
kesadaran, dan tidak responsif terhadap stimulus nyeri.
4) Kelelahan Akibat Panas
Kelelahan akibat panas terjadi akibat kehilangan cairan dan
elektrolit secara berlebihan. Disebabkan oleh lingkungan yang
terlalu panas. Tanda dan gejala kurang volume cairan adalah hal
yang umum selama kelelahan akibat panas.
5) Heat Stroke
Lingkungan dengan suhu tinggi dapat memengaruhi
mekanisme pengeluaran panas. Kondisi ini disebut heat stroke.
Penderita heat stroke tidak berkeringat karena kehilangan
elektrolit sangat berat dan malfungsi hipotalamus. Heat stroke
dengan suhu yang lebih besar dari 40,5°C mengakibatkan
kerusakan jaringan pada sel dari semua organ tubuh.
Itulah beberapa kondisi penyakit yang disebabkan oleh
adanya perubahan suhu tubuh. Adanya perubahan suhu tubuh
memang sangat sulit dicegah dan manusia hanya dapat
melakukan peminimalan resiko dari penyakit-penyakit yang
 24

berkaitan dengan perubahan suhu tubuh seperti demam,

kelelahan, heat stroke, dan lainnya.
Hal tersebut bisa dilakukan dengan rajin memeriksakan
kondisi tubuh ke dokter secara rutin, mengonsumsi makanan
sehat, berolahraga secara teratur, dan mencukupi kebutuhan tidur
Anda.
Dengan demikian, penyakit apapun bisa dicegah. Jika
mampu menyerang sekalipun, resiko penyakitnya tak akan
terlalu parah dan juga proses penyembuhannya relatif cepat
karena orang yang senantiasa menjaga kebugaran dan kesehatan
tubuhnya memiliki daya imun yang kuat.
c. Batasan normal pemeriksaan suhu
Usia Suhu (Derajat
Celcius)
3 bulan 37,5
1 tahun 37,7
3 tahun 37,2
5 tahun 37,0
7 tahun 36,8
9 tahun 36,7
13 tahun 36,6

B. Pemeriksaan Fisik
1. Pengertian:
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk
menentukan masalah kesehatan pasien. Ini merupakan tahap ke tiga dalam
pengumpulan data. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan
untuk mendapatkan data objektif dari riwayat pemeriksaan pasien.
2. Tujuan:
Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah untuk menentukan status
kesehatan pasien, mengidentifikasi masalah pasiendan mengambil data
dasar untuk menenrukan rencana tindakan keperawatan. 
3. Metode:
a. Inspeksi
 25

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat dan

mengevaluasi  bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan atau
penilaian. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di
leher, kulit kebiruan (sianosis), dll. Secara formal pemeriksa
menggunakan indra penglihatan berkonsentrasi untuk melihat pasien
secara seksama, persisten, dan tanpa terburu-buru sejak pertama kali
bertemu.
b. Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan oleh
tangan dan jari-jari  terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami
kelainan. Ini merupakan langkah kedua yang dilakukan untuk
melengkapi data dari inspeksi. Pads atau ujung jari merupakan area
yang paling baik yang digunakan untuk palpasi karena ujung saraf
spesifik untuk indra sentuh terkelompok saling berdekatan.
Pengukuran kasar suhu tubuh paling baik menggunakan  punggung
(dorsum) tangan.Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi
(patah/retak tulang), dll. Ini adalah area tangan yang digunakan untuk
palpasi

Ada beberapa tahap palpasi yaitu Palpasi ringan bersifat

superficial, lembut dan berguna untuk menilai lesi pada permukaan
dalam otot. Juga dapat membuat pasien rileks sebelum melakukan
palpasi medium dan dalam. Untuk melakukan palpasi ringan
 26

letakkan/tekan secara ringan ujung jari anda pada kulit pasien dan
gerakkan jari anda secara  memutar.
Palpasi medium untuk menilai lesi medieval pada peritoneum dan
untuk massa, nyeri tekan, pulpasi (meraba denyut), dan nyeri pada
kebanyakan struktur tubuh. Dilakukan dengan menekan permukaan
telapak jari 1-2 cmkedalam tubuh pasien dengan gerakan memutar.
Palpasi dalam digunakan untuk menilai organ bagian dalam
rongga tubuh dan dapat dilakukan oleh satu atau dua tangan.
c. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian
tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer
untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga
dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik
klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru
(mengetahui pengembangan paru), dll. Tujuannya adalah untuk
mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk, dan konsistensi
jaringan. Suara perkusi :
1) Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.
2) Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di
daerah paru-paru pada pneumonia.
3) Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi
daerah jantung, perkusi daerah hepar.
4) Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih
berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien
asthma kronik.

d. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaranapi
datasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal
yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
 27

Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :

1) Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-

saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus,
sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
2) Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi
maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien
batuk. Misalnya pada edema paru.
3) Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada
fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut,
asma.
4) Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara
gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan
pleura.

4. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

a. Head to toe (kepala ke kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan
sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala,
 28

wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada,

paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum,
ektremitas.
b. ROS (Review of System / sistem tubuh)
Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu :
keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler,
sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem
muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang
didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana
yang perlu mendapat perhatian khusus.
c. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982
Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan
mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian
fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi kesehatan-
penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi,
pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan,
aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola
toleransi stress, nilai-pola keyakinan.
d. DOENGOES (1993)
Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi,
makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan,
pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan /
pembelajaran.

5.  Persiapan pemeriksaan fisik

a. Tunjukkan pendekatan terhadap pasien
b. Atur pencahayaan dan lingkungan
c. Tetapkan ruang lingkup pemeriksaan
d. Pilih urutan pemeriksaan
e. Observasi posisi pemeriksaan yang tepat dan penggunaan tangan
yang dominan
f. Buat pasien merasa nyaman
 29

C. Pengkajia keperawatan
1. Pengertian Pengkajian Keperawatan
Adalah mengumpulkan seluruh data yang berhubungan dengan
kondisi pasien dan mengidentifikasi masalah dan kebutuhan pasien (Sri
Setiyarini, SKp. MKes)
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar
dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995).

2. Tujuan Pengkajian Keperawatan

a. Umum       :  Mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien
untuk menegakan diagnosa keperawatan,
b. Khusus, dapat digunakan sebagai;
1) dokumentasi pengkajian keperawatan
2) Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
3) Dasar menentukan diagnosa keperawatan
4) Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah
yang baru muncul
5) Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan
yang sesuai
6) Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan

3. Macam – Macam Data

a. Data Primer
 30

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari

klien,yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah
kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
b. Data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari
orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak
lain yang mengerti dan dekat dengan klien
c. Data Lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan
riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

4. Teknik Pengumpulan Data

a. Observasi
Adalah teknik pengumpulan data dimana data dikumpulkan melalui
Observasi visual
b. Wawancara
Adalah metode pengumpulan data dimana pewawancara,perawat,
mendapatkan respon klien dengan tatap muka.Wawancara dilakukan
dengan suasana yang nyaman , situasi yang setenang mungkin.

5. Klasifikasi Data
1. Data Subjektif
Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai
suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi
tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen
tetapi melalui interaksi atau komunikasi
2. Data Objektif
Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur.
Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “senses” : 2S (sight,
smell) dan HT (hearing dan touch atau taste) selama pemeriksaan
fisik.
 31

6. Validasi
Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dengan data
objektif yang dikumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder
(misalnya catatan kesehatan) dengan nilai dan standar norma yang
diterima.
     
7. Pencatatan dan pelaporan pengkajian keperawatan
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi
dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan
perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi.
Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu
dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian,
diantaranya :
a. Gunakan format yang terorganisasi
b. Gunakan format yang telah ada
c. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari
kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi
d. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi
e. Masukkan pernyataan yang mendukung klien
f. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
g. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan
pengkajian
h. Tulis data secara ringkas
i. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan
validasi
j. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
k. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
l. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan
formatnya
m. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan
sesuai
 32

n. Menuliskan identitas waktu

o. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.
 33

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Setelah memahami tentang tanda-tanda vital. Dan kesimpulannya adalah
kesehatan pada tubuh kita itu sangat penting. Terutama bagi tanda-tanda vital
seperti denyut nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu badan, dan berat badan.
Bagaimana prosedur pelaksanaan yang berperan penting kepada masyarakat
atau pun pasien dan bertujuan untuk menambah pengetahuan. Seperti pada
tekanan darah, seiring dengan bertambahnya umur seseorang maka tekanan
darah akan meningkat. Dan emosi ataupun rasa nyeri yang di alami oleh
seseorang itu juga berpengaruh terhadap meningkatnya tekanan darah.
Dengan demikian Suhu tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolisme dalam
tubuh, denyut nadi dapat menunjukkan perubahan pada sistem kardiovaskular, frekuensi
pernapasan dapat menunjukkan fungsi pernapasan, dan tekanan darah dapat menilai
kemampuansistem kardiovaskuler, yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi.

B. SARAN
Dari penjelasan di atas kita harus lebih teliti untuk mengkaji suatu tanda –
tanda vital. Karena kalau kita tidak teliti dalam mengkaji tanda – tanda vital
maka kita tidak bisa memberikan evaluasi respon klien terhadap intravena
yang diberikan karena pemeriksaan tanda – tanda vital merupakan bagian dari
proses pemeriksaan pasien.
 34

DAFTAR PUSTAKA

Alimul H. A. Aziz. 2009. Kebutuhan Dasar Manusia Jilid 1. Jakarta: Salemba

Medika.

.2009. Kebutuhan Dasar Manusia Jilid 2. Jakarta: Salemba Medika.

Yuni Kusmiati. 2010. Keterampilan Dasar Praktik Klinik Keperawatan.

Yogyakarta: Fitramaya .

Bates, Barbara. 1998. Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta. EGC

Bickley, Lynn S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan

Bates.Jakarta. EGC

Burnside, John W. 1995. Diagnosis Fisik. Jakarta. EGC

Candrawati. Susiana.Pemeriksaan Fisik system Kardiovaskuler.Diakases tanggal

18 September 2010

Dealey, Carol.2005. The Care Of Wound A Guides For Nurses.Navarra.Balckwell

Publishing.

Kusyanti, Eni,dkk. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium. Jakarta:

EGC.

Hidayat, A.Aziz Alimul, 2006, Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika

Joyce, K & Everlyn, R.H. (1996). Farmakologi Pendekatan Proses Keperawatan.

Jakarta : EGC

Mubarak,Iqbal wahit,2008,Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan

Aplikasi Dalam Praktik,Jakarta : EGC

Suryadi hikmat,2012,Buku Saku Pemeriksaan Fisik Head to Toe.Sukabumi : LCN

Press Entrepreneur