FORMAT EVALUASI MANAJEMEN

No. Responden :
Nama lansia (inisial) :
Tanggal : __ / Februari/ 2020
Waktu :
Alamat : Wisma Lansia “J. Soenarti Nasution
Lama Tinggal di Panti :

A. Evaluasi Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital Lansia

Tekanan Darah : mmHg

HR : x/menit
RR : x/menit
Suhu : °C
Berat badan : ______kg
Tinggi Badan : ______cm
IMT : ______kg/m 2

Underweight (<18)

Normal (18,5-24,9)

Overweight (25-29,9)

B. Evaluasi Activity Daily Living (ADL) Lansia

1. Istirahat Tidur :
a. Tidur Malam
1-3 jam 4-6 jam 7-9 jam > 9 jam

b. Tidur Siang
1 jam 3-4 jam > 4 jam

c. Apakah ada gangguan saat Tidur

Ada Tidak ada

2. Intake Nutrisi
Frekuensi makan
1 kali sehari 2 kali sehari 3 kali sehari >3x sehari
3. Eliminasi
BAB :
a. Frekuensi :

1 1 kali sehari 2 kali sehari Lebih dari 2 kali sehari

b. Konsistensi

Lembek Keras Cair

c. Warna
Kuning Hitam Warna lainnya

BAK :
1) Frekuensi

2.3 kali sehari 4-5 kali sehari Lebih dari 5 kali

2) Warna
Kuning jernih Kuning pekat

4. Personal Hygiene
a. Mandi

Tidak 1 kali sehari 2 kali sehari Lebih dari 2 kali

b. Keramas

Tidak 1 kali sehari

1.2 kali dalam seminggu Lebih dari 2 kali dalam seminggu

c. Sikat gigi

Tidak 1 kali sehari 2 kali sehari

d. Mengganti pakaian setiap hari

Ya Tidak

5. Aktivitas dan Olahraga

a. Rekreasi

Menonton TV Mendengarkan Radio Lain-lain (Sebutkan)

b. Olahraga
Jenis
Senam Jalan kaki Lain-lain (Sebutkan):
Frekuensi
Rutin Jarang Tidak pernah
 EVALUASI FUNGSIONAL LANSIA
a. Skala Keterbatasan Aktivitas Groningen

SKALA KETERBATASAN AKTIVITAS GRONINGEN

RESPONS LANSIA
Dapat melakukan Dapat melakukan Tidak mampu
Dapat melakukan Tidak dapat melakukan
pekerjaan secara pekerjaan secara melakukan semua
NO. KEGIATAN pekerjaan secara
mandiri dengan tanpa
mandiri namun
mendapatkan sedikit
mandiri namun
mengalami kesulitan
pekerjaan secara mandiri
sehingga membutuhkan
pekerjaan sehingga
sangat tergantung pada
kesulitan apapun bantuan orang lain
kesulitan yang cukup besar orang lain
(1) (2) (3) (4) (4)
A. Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS)
1. Berpakaian
2. Beranjak dari dan ke tempat
tidur
3. Beranjak dari kursi
4. Membersihkan diri (lap muka,
sisir, gosok gigi)
5. Mandi dan mengeringkan
badan
6. Menggunakan toilet (ke/dari
WC, menyiram, menyeka,
lepas/pakai celana)
7. Makan
8. Berjalan di dalam rumah
termasuk menggunakan
tongkat
9. Naik turun tangga
10. Berjalan di sekitar/luar rumah
termasuk menggunakan
tongkat
11. Merawat/melindungi kaki
B. Aktivitas Instrumen Kehidupan Sehari-hari (AIKS)
12. Menyiapkan hidangan
13. Mengerjakan pekerjaan rumah
tangga yang ringan (misal:
menyapu, merapikan)
14. Mengerjakan pekerjaan rumah
tangga yang berat (misal:
mengepel lantai,
membersihkan jendela)
15. Mencuci dan menyetrika baju
16. Merapikan tempat tidur
17. Belanja
JUMLAH SKOR
Keterangan :
 Penilaian respon lebih berfokus pada kemampuan yang dimiliki lansia untuk melakukan pekerjaan secara mandiri, bukan pada kebiasaan
lansia melakukan pekerjaan tertentu.
 Interpretasi respons klien :
 Skor minimum = 17
 Skor maksimum = 68
 Semakin tinggi skor yang didapatkan, maka semakin besar disabilitas fisik lansia.
 Dimodifikasi dari Suurmeijer TBPM, Doeglas DM, et al. The Groningen Activity Restriction Scale for measuring disability: Its utility in
international comparisons. Am J Public Health. 1994; 84: 1270-1273 (Table 1, page 1271).
b. Pengkajian Keseimbangan (Tinetti, 1998)
No. Komponen Nilai
Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Bangun dari tempat tidur dengan mata terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
1.
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi dengan mata terbuka
2.
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Bangun dari tempat tidur dengan mata tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
3.
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi dengan mata tertutup
4. Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus keras tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum dengan mata terbuka

(pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
5.
menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisinya
Menahan dorongan pada sternum dengan mata tertutup
(pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
6.
menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisinya
Perputaran leher
7. Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil
Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
8.
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan
Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
9.
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun
Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Minta untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
10.
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
11. Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki,
mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm)
Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping )
12. Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping )
13.
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri )
14.
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Berbalik
15. Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan
Skor Resiko Jatuh
Keterangan :
0-5 Resiko jatuh rendah 6-10 Resiko jatuh sedang 11-15 Resiko jatuh tinggi
Hasil skor :
c. Morse Fall Scale (MFS)
Pengkajian Skala Nilai
1. Riwayat jatuh ; apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir ? Ya 1
2. Diagnosa sekunder ; apakah lansia memiliki Tidak 0
lebih dari 1 penyakit ? Ya 15
3. Alat bantu jalan ;
- Bed rest/dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
(kursi,lemari,meja)
4. Terapi intervena ; apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus ? Ya 1
5. Gaya berjalan/cara berpindah
- Normal/bed rest/imobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 10
- Lemah (tidak bertenaga) 20
- Gangguan/tidak normal (pincang,diseret)
6. Status mental
0
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri
15
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat
TOTAL SKOR
Nilai
0 – 24 : Tidak beresiko
25 – 50 : Risiko rendah
≥ 50 : Risiko tinggi
Evaluasi Kajian Psikososial Lansia

a. Pengkajian Loneliness
Tidak Kadang-
No Pernyataan jarang Selalu
pernah kadang
Saya merasa sepaham dengan orang sekitar
1
saya
Saya merasa tidak memiliki orang terdekat
2
di sekitar saya
Saya merasa bahwa tidak ada seorangpun
3
yang berpihak kepada saya
4 Saya tidak merasa sendirian
Saya merasa menjadi bagian dari suatu
5
kelompok teman
Saya merasa bahwa saya memiliki banyak
6 kesamaan dengan orang-orang disekitar
saya
Saya merasa bahwa saya tidak dekat lagi
7
dengan yang lain
Saya merasa bahwa ide-ide dan
8 kepentingan saya tidak tersampaikan
kepada orang-orang disekitar saya
9 Saya adalah orang yang ramah
10 Ada orang-orang yang dekat dengan saya
11 Saya merasa ditinggalkan
12 Hubungan sosial yang tidak begitu baik
Tidak ada satupun yang benar-benar
13
mengenal saya
14 Saya merasa terasing dari yang lain
Saya merasa saya dapat menemukan
15
persahabatan ketika saya menginginkan
Ada orang-orang yang benar-benar
16
mengerti saya
17 Saya tidak senang ketika dijauhi
Terdapat banyak orang disekitar saya
18
tetapi tidak bersama saya
Ada orang-orang yang dapat berbicara
19
dengan saya
Ada orang-orang yang dapat berpihak
20
dengan saya
Interpretasi skor
20-34 : tidak kesepian
35-49 : kesepian rendah
50-64 : kesepian sedang
65-80 : kesepian berat

Hasil pengkajian:
b. Skala Depresi Geriatri (GDS-15)
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? 1
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan
1
minat/ kesenangan Anda ?
3 Apakah Anda merasa kehidupan anda hampa? 1
4 Apakah anda sering bosan? 1
5 Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu? 1
6 Apakah anda takut sesuatu menjadi buruk akan terjadi pada anda? 1
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda? 1
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1
9 Apakah anda senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar
mengerjakan sesuatu hal yang baru ? 1

10 Apakah Anda mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda

1
dibanding kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? 1
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saati ni 1
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat? 1
14 Apakah Anda merasa bahawa keadaan anda tidak ada harapan? 1
15 Apakah anda pikir bahwa keadaan orang lain lebih baik daripada Anda? 1
Interpretasi:
0-4 : Normal
5-8 : Depresi Ringan
9-11 : Depresi Sedang
12-15 : Depresi Berat

Hasil Pengkajian :