Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Permohonan diberikan Penghargaan Penyusunan Laporan Tugas Akhir

Kepada Yth.
Bapak Bupati Kab. Hulu Sungai Selatan
Cq. Kepala Bagian Kesra Setda Kab. HSS
Di –
Tempat

Assalamua’alaikum Wr. Wb.

Salam sejahtera teriring do’a semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan Rahmat dan
Karunia-Nya kepada kita semua dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.
Sehubungan dengan adanya penyusunan skripsi atau penelitian Laporan Tugas Akhir (LTA)
yang berjudul “Efesiensi Kolam Pengolahan Lindi di Tempat Pemrosesan Akhir Sampah
Malutu Kabupaten Hulu Sungai Selatan Tahun 2019” guna untuk memperoleh gelar Ahli
Madya Kesehatan Lingkungan Prodi Diploma III Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Banjarmasin. Maka dengan ini saya memohon dengan hormat kepada Bapak agar dapat
memberikan bantuan berupa hadiah/penghargaan atas pelaksanaan penelitian tersebut.
Adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan :
1. Fotocopy KartuTanda Mahasiswa (KTM) yang dilegalisir
2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir Disdukcapil
3. Fotocopy KTP orang tua yang dilegalisir Disdukcapil
4. Fotocopy Lembar Persetujuan judul dari pembimbing 1 dan 2 yang diketahui dekan
5. Skripsi 1 rangkap (CD)
6. Fotocopy Lembar Persetujuan Judul LTA dari pembimbing 1 dan 2 yang dilegalisir
7. Fotocopy Lembar Pengesahan Sidang LTA yang dilegalisir
8. Daftar rincian biaya
9. Lembar Kerukunan Mahasiswa HSS dari ketua umum pengurus KMHSS
10. Fotocopy jadwal ujian sidang hasil LTA
11. Fotocopy transkip nilai yang dilegalisir
12. Surat Pernyataan bukan PNS
13. Fotocopy Buku Tabungan Bank Kalsel
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, besar harapan saya agar kiranya permohonan ini
dapat terealisasi dan atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Banjarbaru, Maret 2020

Mengetahui,
Direktur Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Mahasiswa ybs,

Dr. H. Mahpolah, M.Kes Winda Amalia

NIP. 1963101619880310 001 NIM. P07133116042
 ANGGARAN BIAYA PEMBUATAN LAPORAN TUGAS AKHIR

1. Biaya Pengolahan Proposal LTA (Seminar proposal)

a. Kertas HVS A4 70 gram 3 rim @ Rp. 30.000,00 Rp. 90.000,00
b. Biaya penyiapan map LTA untuk sidang proposal Rp 10.000,00
c. Biaya pendaftaran seminar proposal LTA Rp. 0
d. Tinta printer 4 buah Rp. 150.000,00
e. Lain-lain Rp. 150.000,00
Jumlah (A) Rp. 400.000,00

2. Biaya Pengolahan LTA (Sidang LTA)

a. Kertas HVS A4 80 gram 2 rim @ Rp. 35.000,00 Rp. 70.000,00
b. Kertas HVS A4 70 gram 2 rim @ Rp. 30.000,00 Rp. 60.000,00
c. Biaya Ujian Akhir Program Rp. 750.000.00
d. Biaya Penjilidan LTA 3 buah Rp. 100.000,00
Jumlah (B) Rp. 955.000,00

Jumlah :
1. Biaya Pengolahan Proposal LTA (seminar Proposal) Rp. 594.000,00
2. Biaya Pengolahan LTA (sidang hasil) Rp. 930.000,00
Total Rp. 1.355.000,00