RUMAH SAKIT YASMIN

Jl. Letkol Istiqlah 80 – 84 Telp. (0333) 424671

BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN KONTROL

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Saudara / Nyonya :

Nama :……............................................................................................................

Umur :…………………………………………….. Tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan

Alamat Rumah :…………………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………………………….

Karena kesehatan terganggu / Hamil tua / Bersalin Perlu KONTROL Tanggal ………………………...

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadikan maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Banyuwangi ……………………………….. 20……..

RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI

( dr. A. Bakarman, SpB )