PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Jl. Pulau Irian No.1 Kotak Pos 180 Telp. (0551) 21720, 21166 Fax. (0551) 21720
Email:rsudtarakan.kaltara@gmail.com
T A R A K A N 77131
Tarakan, 22 Maret 2014

Kepada : Yth. BPJS Kesehatan

Cabang Tarakan
di-
Tempat

Dengan hormat,
Berikut kami sampaikan daftar nama peserta JKN BPJS Kesehatan yang telah
meninggal di RSUD Tarakan :
No. Nama Peserta Nomor Kartu No. RM Tanggal
Meninggal
1. Darius Udan 0000121903222 259435 17 Maret 2016
2. Mariana 0000903743864 093328 19 Maret 2016

Demikian informasi ini kami sampaikan agar dapat dipergunakan sebagai

mestinya.

Kepala Seksi Rekam Medik,

dr. Wina Marlin

NIP: 198504172011012002