PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Jl. P. Irian No. 01 Kotak Pos 180. Telp. (0551) 21166, 2172 0 Fax : 21720
email : tarakanrsud.kaltara@gmail.com
T A R A K A N 77131

SUMPAH/JANJI KARYAWAN
UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN INFORMASI MEDIS

BAGI YANG BERAGAMA ISLAM :

DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH

BAGI YANG BERAGAMA NASRANI :

DEMI TUHAN SAYA BERJANJI

BAHWA SAYA :AKAN MERAHASIAKAN SEGALA SESUATU HAL TENTANG

INFORMASI MEDIS/ KESEHATAN PASIEN YANG TERTULIS
DALAM BERKAS/DOKUMEN REKAM MEDIS

BAHWA SAYA : AKAN MENJAGA RAHASIA MEDIS PASIEN BAIK SELAMA SAYA
BEKERJA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN PROVINSI
KALIMANTAN UTARA MAUPUN SETELAH BERHENTI ATAU
KELUAR DARI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
PROVINSI KALIMANTAN UTARA

TARAKAN, NOVEMBER 2017

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Jl. P. Irian No. 01 Kotak Pos 180. Telp. (0551) 21166, 2172 0 Fax : 21720
email : tarakanrsud.kaltara@gmail.com
T A R A K A N 77131

BERITA ACARA
SUMPAH/JANJI KARYAWAN
UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN INFORMASI MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Alamat :
Jabatan :

Adalah karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan, menyatakan berjanji dengan
mengangkat sumpah akan merahasiakan segala sesuatu hal tentang informasi medis/kesehatan
pasien yang tertulis dalam berkas/dokumen rekam medis.
Saya akan menjaga rahasia medis pasien baik selama saya bekerja di Rumah Sakit
Umum Daerah Tarakan Provinsi Kalimantan Utara maupun setelah berhenti atau keluar dari
Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Provinsi Kalimantan Utara
Tarakan, 14 November 2017
Saya yang berjanji,

(Lian Dini Pravitasari)

Saksi :
Dewan Pengawas RSUD Tarakan Kepala Bidang Rekam Medik & Kemitraan

(H. Riduan Hardadi, M.Kes) (Abdul Muis, SH, Msc)

Direktur RSUD Tarakan

dr. Muhammad Hasbi Hasyim, Sp. PD

Pembina Tingkat 1
NIP. 196006291988031005