PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANDUN I
Desa Tandun Kecamatan Tandun
E-mail:Puskesmastandun01@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK(SPT-JM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aan Mardianto,S.Kep
NIP : 19820321 200503 1 002
Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas Tandun I
Instansi : Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu

Dengan ini menyatakan bahwa saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas
Data Pegawai Non ASN yang terdapat dalam daftar Lampiran I dan II, dan benar merupakan
Pegawai Non-ASN yang bekerja pada UPTD Puskesmas Tandun I.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data pegawai Non-ASN tersebut tidak
benar, maka saya bersiap bertanggung jawab dan diberi sanksi baik secara administrasif
maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun,

Tandun, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,
Plt.Kepala Puskesmas Tandun I

AAN MARDIANTO,S.Kep
NIP.19820321 200503 1 002