Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Tujuan dan
Masalah Kolaborasi Intervensi
KriteriaHasil
Nyeri akut b.d. agen NOC:  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
cedera biologis (iskemia)  Kontrol nyeri yang meliputi lokasi, karakteristik,
 Perfusi jaringan : onset/durasi, frekuensi,kualitas,
DS: kardiak intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
- Keluhan tentang  Status kenyamana : pencetus
karakteristik nyeri fisik  Observasi adanya petunjuk nonverbal
DO: mengenai ketidaknyamanan terutama
- Ekspresi wajah meringis Setelah dilakukan pada mereka yang tidak dapat
- Fokus menyempit tindakan keperawatan berkomunikasi secara efektif.
- Fokus pada diri sendiri selama….nyeri akut  Gunakan strategi komunikasi terapeutik
- Perubahan posisi untuk teratasi dengan indikator : untuk mengetahui pengalam nyeri dan
menghindari nyeri  Angina tidak ada sampaikan penerimaan pasien terhadap
- Putus asa  Takikardia tidak ada nyeri.
- Sikap melindungi area  Tekanan darah dalam  Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
nyeri batas normal terhadap kualitas hidup pasien.
 Nyeri hilang atau  Gali bersama pasien faktor-faktor yang
tidak ada dapat menurunkan atau memperberat
nyeri.
 Berikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri dirasakan.
 Kurangi atau eliminasi faktor-faktor
yang dapat mencetuskan atau
meningkatkan nyeri (kelelahan, stres)
 Dorong istirahat/tidur yang adekuat
untuk membantu penurunan nyeri.
 Ajarkan teknik non farmakologi (teknik
relaksasi)
Rencana Keperawatan

 Berikan oksigen tambahan seperti yang

diperintahkan.
Intoleran aktivitas NOC:  Monitor sumber kegiatan olahraga dan
berhubungan dengan  Status Jantung Paru kelelahan emosional yang dialami pasien
ketidakseimbangan antara  Keefektifan pompa  Monitor sistem kardiorespirasi pasien
suplai dan kebutuhan jantung selama kegiatan (takikardi, dispnea)
oksigen  Monitor lokasi dan sumber
Setelah dilakukan ketidaknyamanan/nyeri yang dialami
DS: tindakan keperawatan pasien selama aktivitas
- Ketidaknyamanan setelah selama….intoleransi  Buat batasan untuk aktivitas hiperaktif
berkativitas aktivitas teratasi dengan klien saat mengganggu yang lain atau
DO: indikator : dirinya sendiri
- Respon frekuensi jantung  Angina tidak ada  Bantu pasien untuk memahami prinsip
abnormal terhadap  Tekanan darah dalam konservasi energi (kebutuhan untuk
aktivitas batas normal membatasi aktiviatas)
- Perubahan EKG  Denyut nadi dalam  Batasi stimuli lingkungan yang
- Respons tekanan darah batas normal mengganggu untuk memfasilitasi
abnormal terhadap relaksasi
aktivitas  Tingkatkan tirah baring/ pembatasan
kegiatan
 Monitor respon okseigen pasien saat
perawatan maupun perawatan diri secara
mandiri
 Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai stres dan koping intervensi
untuk mengurangi kelelahan.

Penurunan curah NOC: NIC :

Jantung  Cardiac Pump effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada
b/d peningkatan  Circulation Status  Catat adanya disritmia
beban kerja jantung
Rencana Keperawatan
yang meningkat.  Vital Sign Status
 Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama.........penurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:
 Tanda Vital dalam
rentang normal (Tekanan
darah, Nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
 Tidak ada penurunan
kesadaran AGD dalam batas
normal.
 Tidak ada distensi vena leher
 Warna kulit normal
jantung
 Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
putput
 Monitor status
pernafasan yang
menandakan gagal jantung
 Monitor balance cairan
 Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan
dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Monitor adanya
dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
 Anjurkan untuk
menurunkan stress
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum selama, dan
setelah aktivitas
Rencana Keperawatan

 Monitor jumlah, bunyi

dan irama jantung.
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien
tujuan dari pemberian
oksigen
 Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
 Kelola pemberian obat
anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress
lingkungan
Rencana Keperawatan

Kelebihan volume NOC : NIC

cairan b/d  Electrolit and acid base  Pertahankan catatan
peningkatan balance intake danoutput yang
natrium/ retensi air  Fluid balance akurat
 Hydration  Pasang urin kateter jika
Setelah dilakukan tindakan diperlukan
keperawatan selama .... Kelebihan  Monitor hasil lab yang
volume cairan teratasi sesuai dengan retensi
dengan kriteria: cairan (BUN , osmolalitas
 Terbebas dari edema, efusi, urin )
anaskara  Monitor vital sign
 Bunyi nafas bersih, tidak ada  Monitor indikasi retensi /
dyspneu/ortopneu kelebihan
 Terbebas dari distensi vena  cairan (cracles, CVP ,
jugularis, edema, distensi vena leher,
 Memelihara tekanan vena asites)
sentral, tekanan kapiler paru,  Kaji lokasi dan luas edema
output jantung dan vital sign  Monitor masukan makanan
DBN / cairan
 Terbebas dari kelelahan,  Monitor status nutrisi
kecemasan atau bingung
 Berikan diuretik sesuai
interuksi
 Kolaborasi pemberian obat
 Monitor berat badan
 Monitor elektrolit
 Monitor tanda dan gejala
dari odema
Defisit perawatan NOC NIC :
diri b/d kelemahan  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
sekunder akibat  Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan
iskemia miokard Setelah dilakukan klien untuk perawatan diri
Rencana Keperawatan
tindakan keperawatan
selama .... Defisit
perawatan diri teratas
dengan kriteria hasil:
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
yang mandiri.
 Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
 Sediakan bantuan
sampai klien
 mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang
dimiliki.
 Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari-hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia
Rencana Keperawatan

klien jika mendorong

pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Resiko tinggi injuri NOC NIC
b/d penurunan  Risk Kontrol Environment Management
kesadaran  Immune status (Manajemen lingkungan)

 Safety Behavior  Sediakan lingkungan yang

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama.... Klien tidak mengalami
injury dengan
kriterian hasil:
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan
cara/metode untukmencegah
injury/cedera
 Klien mampu menjelaskan
factor risiko dari
lingkungan/perilaku personal
 Mampu memodifikasi gaya
hidup untukmencegah injury
 Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
 Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
 Menghindarkan
lingkungan yang
berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat
tidur
 Menyediakan tempat
tidur yang nyaman dan
bersih
 Menempatkan saklar
lampu ditempat
 yang mudah dijangkau
pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga
Rencana Keperawatan

untuk menemani pasien.

 Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.
Gangguan Tujuan: Independen
pertukaran gas  Pasien dapat memperlihatkan - Kaji status pernafasan,
berhubungan ventilasi dan oksigenasi yang catat peningkatan
dengan alveolar adekuat dengan nilai ABGs respirasi atau perubahan
hipoventilasi, normal pola nafas
penumpukan  Bebas dari gejala distress - Catat ada tidaknya suara
cairan di pernafasan nafas dan adanya bunyi
permukaan alveoli, nafas tambahan seperti
hilangnya crakles, dan wheezing
surfaktan pada
permukaan alveoli
ditandai dengan:
takipneu,
penggunaan otot-
otot bantu
pernafasan,
cyanosis, - Kaji adanya cyanosis
perubahan ABGs,
dan A-a Gradient.
Rencana Keperawatan

- Observasi adanya
somnolen, confusion,
apatis, dan
ketidakmampuan
beristirahat
- Berikan istirahat yang
cukup dan nyaman

Kolaborasi
- Berikan humidifier
oksigen dengan masker
CPAP jika ada indikasi
- Review X-ray dada

- Berikan obat-obat jika

ada indikasi seperti
steroids, antibiotik,
bronchodilator dan
ekspektorant
Pola napas tidak Tujuan: Independen
efektif Setelah dilakukan tindakan - Kaji frekuensi,
berhubungan keperawatan pasien dapat kedalaman dan kualitas
dengan pertukaran mempertahankan pola pernapasan pernapasan serta pola
gas tidak adekuat, yang efektif pernapasan
peningkatan Kriteria hasil: - Kaji tanda vital dan
sekresi, penurunan - Frekuensi, irama dan tingkat kesadaran setiap
kemampuan untuk kedalaman pernapasan normal jam.
Rencana Keperawatan

oksigenasi dengan (16-20 x/menit) - Auskultasi dada untuk

adekuat atau - Adanya penurunan dispneu mendengarkan bunyi
kelelahan. nafas setiap 1 jam. Catat
ada tidaknya suara nafas
dan adanya bunyi nafas
tambahan seperti crakles,
dan wheezing.
Kolaborasi
- Berikan obat-obat jika ada
indikasi seperti steroids,
antibiotik, bronchodilator
dan ekspektorant
Bersihan jalan Setelah diberikan askep selama 3 x Mandiri
nafas tidak efektif 24 jam, klien diharapkan bersihan a) Airway
berhubungan jalan nafas kembali efektif dengan Management (manajemen
dengan obstruksi kriteria hasil: jalan nafas):
jalan nafas akibat Respiratory status: airway patency
a)
sekret darah (status pernapasan: kepatenan jalan
napas) tambahan; ronchi,
 Frekuensi pernapasan dalam wheezing.
batas normal (16-20x/mnt)
b)
(skala 5 = no deviation from
nyaman untuk
normal range)
mengurangi dispnea.
 Irama pernapasn normal (skala 5
= no deviation from normal
range) c)
 Kedalaman pernapasan normal dan trakea; lakukan
(skala 5 = no deviation from penghisapan sesuai
normal range) keperluan.
 Klien mampu mengeluarkan d)
sputum secara efektif (skala 5 = dan nafas dalam.
no deviation from normal e)
range)
Tidak ada akumulasi sputum (skala 5 f)
= none) adekuat.

Kolaborasi
Rencana Keperawatan

g)
oksigen
h)
broncodilator sesuai
indikasi.

Pola Nafas tidak Setelah diberikan askep selama …  Monitoring

efektif x24 jam diharapkan pola napas klien respirasi
berhubungan efektif dengan kriteria hasil:  Pantau
dengan penurunan Status pernapasan: ventilasi RR, irama dan kedalaman
ekspansi paru - Kedalaman pernapasan normal pernapasan klien
(skala 5 = no deviation from  Pantau
normal range) adanya penggunaan otot
- Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan dan
bantu pernapasan (skala 5 = no retraksi dinding dada
deviation from normal range) pada klien
- Tidak tampak retraksi dinding  Memfasilitasi
dada (skala 5 = no deviation ventilasi
from normal range) 1. Berikan posisi
Tanda-tanda vital semifowler pada klien
- Frekuensi pernapasan dalam 2. Pantau status pernapasan
batas normal (16-20x/mnt) dan oksigen klien
(skala 5 = no deviation from 3. Berikan dan pertahankan
normal range) masukan oksigen pada
klien sesuai indikasi

Perdarahan Setelah diberikan Askep selama … x Bleeding Reduction

24 jam diharapkan perdarahan dapat a. Identifikasi penyebab
berkurang bahkan berhenti. perdarahan
b. Berikan penekanan pada
area perdarahan
c. Identifikasi jumlah
Rencana Keperawatan

perdarahan dan warna darah

d. Perhatikan kondisi TTV dan
status kesadaran klien
e. Perhatikan asupan oksigen
ke jaringan : cek CRT klien
f. Anjurkan klien untuk
mengurangi aktivitas atau
pergerakan

Kolaborasi :
a. Lakukan pemerikasaan
komponen darah
b. Pemasangan infus
c. Pemberian tranfusi (sesuai
indikasi)

Syok Kardiogenik Setelah diberikan Askep selama … x Shock Management: Cardiac

24 jam diharapkan syok kardiogenik a. Monitor tanda dan gejala
dapat diatasi dari penurunan cardiac
output

b. Auskultasi suara paru-paru

c. Kaji kondisi TTV dan

status mental pasien

Kolaborasi:
a. Monitor adanya
ketidakadekuatan perfusi
arteri koronaria (dengan
pemasangan EKG)

b. Monitor dan evaluasi

Rencana Keperawatan

adanya hipoksia jaringan :

cek CRT

c. Berikan resusitasi cairan

dan obat vasopressor sesuai
indikasi

d. Persiapkan pasien untuk

Cardiac Revascularization
(percutaneous coronary
intervention)(jika
diinstruksikan)

e. Berikan oksigen sesuai

indikasi