TUTORIAL KLINIK

(ISK BAGIAN ATAS: PIELONEFRITIS AKUT)

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Tutorial Klinik

Kepanniteraan di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Disusun oleh:

Ainuzzahrah

4151151484

Perseptor:

dr. Hendri Priyadi, M.Kes., MPd. Ked., Sp.PD

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RS DUSTIRA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2016
 BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI

CIMAHI

Nama Penderita : Ny. L.E.Y Ruangan : IX No.Cat. Med : 459843

Jenis kelamin : Perempuan Umur : 34 tahun Agama : Islam

Jabatan/Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp. Cipeusing RT 001 RW 13, Bandung Barat

Dikirim oleh : UGD Tgl.Dirawat : 15 Juni 2016 Jam : 17.00

Tgl. Diperiksa : 16 Juni 2016 Tgl. Keluar: Jam :

Keadaan waktu pulang : sembuh/perbaikan /pulang paksa/lain-lain

Penderita meninggal pada tgl.: - Jam : -

Diagnosa/Diagnosa Kerja :

Dokter : Pielonefritis Akut Dextra

Co-Ass : Pielonefritis Akut Dextra

2
 A. ANAMNESA (Auto/Hetero)

KELUHAN UTAMA :

Nyeri pinggang sebelah kanan

ANAMNESA KHUSUS :

Nyeri pinggang sebelah kanan dirasakan sejak 6 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan terus menerus. Keluhan disertai panas badan 7 hari yang lalu, menggigil
saat demam, mual, muntah 3x berisi cairan dan makanan tanpa darah maupun lendir.
Sekitar 3 minggu yang lalu pasien mengeluhkan nyeri saat BAK, BAK menjadi
sering, dan sulit menahan BAK. Pasien memiliki riwayat keputihan yang banyak,
berwarna coklat, dan berbau sejak 3 bulan yang lalu dan belum pernah diobati.

Tidak ada riwayat nyeri pinggang yang menjalar ke pangkal paha yang terasa
melilit, BAK berdarah, maupun BAK keluar batu. Tidak ada riwayat benturan pada
pinggang kanan dan tidak ada riwayat bekerja berat sebelumnya. Tidak ada kelainan
kulit pada daerah pinggang.

Keluhan nyeri pinggang ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien
belum pernah berobat ke dokter untuk keluhan nyeri pinggang tersebut, pasien hanya
meminum obat penurun panas yang dibeli di warung. Pasien jarang minum air, lebih
sering menonton tv, dan sering menahan BAK lama. Tidak ada riwayat penyakit
kencing manis. Tidak ada riwayat pemasangan kateter melalui saluran kencing.
Pasien tidak hamil dan sedang menggunakan pil KB.

a. Keluhan keadaan umum : Nafsu makan : Tidak ada

Panas badan : Ada Berat badan : Tidak ada
Tidur : Tidak ada
Edema : Tidak ada b. Keluhan organ kepala :
Ikterus : Tidak ada Penglihatan : Tidak ada
Haus : Tidak ada Hidung : Tidak ada
Lidah : Tidak ada

3
 Gangguan menelan : Tidak ada Perubahan dalam miksi : Tidak ada
Pendengaran : Tidak ada Perubahan dalam haid : Tidak ada
Mulut : Tidak ada
Gigi : Tidak ada f. Keluhan tangan dan kaki :
Suara : Tidak ada Rasa kaku : Tidak ada
Rasa lelah : Tidak ada
c. Keluhan organ di leher : Nyeri otot/sendi : Tidak ada
Rasa sesak di leher : Tidak ada Kesemutan/baal : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada Patah tulang : Tidak ada
Tidak ada keluhan Nyeri belakang sendi lutut : Tidak
Kaku kuduk : Tidak ada ada
Nyeri tekan : Tidak ada
d. Keluhan organ di thorax : Luka/bekas luka : Tidak ada
Sesak nafas : Tidak ada Bengkak : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada
Nafas berbunyi : Tidak ada g. Keluhan-keluhan lain :
Batuk : Tidak ada Kulit :Tidak ada
Jantung berdebar : Tidak ada Ketiak : Tidak ada
Keluhan kelenjar limfe : Tidak
ada
e. Keluhan organ di perut : Keluhan kelenjar endokrin :
1. Haid : Tidak ada
Nyeri lokal : Ada
2. DM : Tidak ada
Nyeri tekan : Ada
3. Tiroid : Tidak ada
Nyeri seluruh perut : Tidak ada
4. Lain-lain : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan :
- Makanan : Tidak ada
- BAB : Tidak ada ANAMNESA TAMBAHAN
- Haid : Tidak ada
Perasaan tumor di perut : Tidak a. Gizi : kualitas : Cukup
ada kuantitas : Cukup
Muntah-muntah : Ada b. Penyakit menular : Tidak ada
Diare : Tidak ada c. Penyakit turunan : Tidak ada
Obstipasi : Tidak ada d. Ketagihan : Tidak ada
Tenesmi ad ani : Tidak ada e. Penyakit venerik : Tidak ada
Perubahan dalam BAB : Tidak ada

4
B. STATUS PRAESEN
I. KESAN UMUM :

a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Watak : Kooperatif
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Pergerakan : Terbatas
Tidur : Terlentang dengan 1 bantal
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
Keadaan gizi : IMT 27,34
- Gizi kulit : Baik
- Gizi otot : Baik
Bentuk badan : Atletikus
Umur yang ditaksir : Sesuai
Kulit : Putih

b. Keadaan Sirkulasi

Tekanan darah : kanan : 120/80 mmHg kiri:120/80 mmHg

Nadi : kanan : 80 x/m kiri: 80 x/m regular, equal,
isi cukup
Suhu : 38 0C
Pucat : Tidak ada
Keringat dingin : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada

c. Keadaan Pernafasan :

Tipe : Thoracoabdominal
Frekuensi : 20x/menit
Corak : Normal
Hawa/bau nafas : Normal
Bunyi nafas : Tidak ada

5
6
II. PEMERIKSAAN KHUSUS :

a. Kepala :

1. Tengkorak
- Inspeksi : Normocephal
- Palpasi : Tidak ada kelainan
2. Muka
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada kelainan
3. Mata
Letak : Simetris
Kelopak mata : Tidak ada kelainan
Kornea : Jernih
Refleks kornea : +/+
Pupil : Bulat, isokor
Reaksi konvergensi : +/+
Lensa mata : Jernih
Sklera : Ikterik -/-
Konjungtiva : Anemis -/-
Iris : Tidak ada kelainan
Pergerakan : Normal, ke segala arah
Reaksi cahaya : Direk +/+, Indirek +/+
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Telinga
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada kelainan
Pendengaran : Tidak ada kelainan
5. Hidung
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Sumbatan : Tidak ada
Ingus : Tidak ada
6. Bibir

7
 Sianosis : Tidak ada
Kheilitis : Tidak ada
Stomatitis angularis : Tidak ada
Rhagaden : Tidak ada
Perleche : Tidak ada
7. Gigi dan gusi : 87654321 12345678 caries
87654321 12345678 X tanggal

Perdarahan gusi : Tidak ada

8. Lidah
Besar : Normal
Bentuk : Tidak ada kelainan
Pergerakan : Tidak ada kelainan
Permukaan : Mukosa basah, permukaan berpapila, bersih
9. Rongga mulut
Hiperemis : Tidak ada
Lichen : Tidak ada
Aphtea : Tidak ada
Bercak : Tidak ada
10. Rongga leher
Selaput lendir : Tidak ada kelainan
Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis
Tonsil : T1- T1, tenang

b. Leher
1. Inspeksi
- Trakea : Tidak terlihat ada deviasi
- Kel.tiroid : Tidak tampak membesar
- Pembesaran vena : Tidak tampak dilatasi vena jugularis
- Pulsasi vena leher : Tidak terlihat
2. Palpasi
- Kel. getah bening : Tidak teraba
- Kel. Tiroid : Tidak tampak pembesaran
- Tumor : Tidak ada
- Otot leher : Tidak ada kelainan

8
 - Kaku kuduk : Tidak ada
3. Pemeriksaan Tekanan Vena Jugularis : 5+1 cmH2O
Hepato Jugular Refluks : Tidak ada

9
c. Ketiak
1. Inspeksi
- Rambut ketiak : Tidak ada kelainan
- Tumor : Tidak ada
2. Palpasi
- Kel. getah bening : Tidak teraba
- Tumor : Tidak ada

d. Pemeriksaan Thorax
Thorax depan :
1. Inspeksi :
Bentuk umum : Simetris
Sela iga : Normal, Tidak melebar/ menyempit
Sudut epigastrium : < 90°
Diameter frontal - sagital : Diameter frontal < diameter sagital
Pergerakan : Simetris
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Kulit : Tidak ada kelainan
Tumor : Tidak ada
Ictus cordis : Tidak terlihat
Pulsasi lain : Tidak ada
Pelebaran vena : Tidak ada
2. Palpasi :
Kulit : Tidak ada kelainan
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Mammae : Tidak ada kelainan
Sela iga : Normal, tidak melebar/ menyempit
Paru-paru : Kanan
Kiri
- Pergerakan : Simetris Kanan =
Kiri
- Vocal Fremitus : Normal Kanan =
Kiri
Ictus Cordis : Teraba

10
- Lokalisasi : ICS V, Linea midclavicularis sinistra
- Intensitas : Normal
- Pelebaran : Tidak ada
- Thrill : Tidak ada

11
3. Perkusi :
Paru-paru : Kanan Kiri
Suara perkusi : Sonor Sonor
Batas paru-hepar : ICS V, linea midclavikularis dextra
Peranjakan : Satu sela iga
Jantung :
Batas kanan : ICS IV, Linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V, Linea midclavicularis sinistra
Batas atas : ICS II, Linea sternalis Sinistra
4. Auskultasi
Paru-paru : Kanan Kiri
Suara pernafasan pokok: VBS Kanan = Kiri
Suara tambahan : Ronki -/-, wheezing -/-
Vokal Resonansi : Normal Kanan = Kiri
Jantung :
Irama : Reguler
Bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2
T1 > T2 A1 <A2 A2>P2
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Bising jantung : Tidak ada
Bising gesek jantung : Tidak ada

Thorax belakang :

1. Inspeksi :
Bentuk : Simetris
Pergerakan : Simetris
Kulit : Tidak ada kelainan
Muskulator : Tidak ada kelainan
2. Palpasi
Sela iga : Normal, tidak melebar/ menyempit
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Vocal Fremitus : Normal, Kanan = kiri
3. Perkusi: Kanan Kiri

12
 Perkusi perbandingan : Sonor Sonor
Batas bawah : Vertebra Th.X Vertebra Th.XI
Peranjakan : Satu sela iga
4. Auskultasi :
Suara pernafasan : VBS Kanan = Kiri
Suara tambahan : ronki-/-, wheezing -/-
Vokal resonance : Normal Kanan = Kiri
e. Abdomen

1. Inspeksi :
Bentuk : Datar
Otot dinding perut : Tidak ada kelainan
Kulit : Tidak ada kelainan
Umbilikus : Tidak ada kelainan
Pergerakan usus : Tidak terlihat
Pulsasi : Tidak ada
Venektasi : Tidak ada
2. Auskultasi
Bising usus : (+) Normal
Bruit : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada kelainan
3. Perkusi :
- Suara perkusi : Tympani
- Ascites : Tidak ada
 Pekak samping :-
 Pekak pindah :-
 Fluid Wave :-
4. Palpasi :

Dinding perut : Lembut, turgor agak menurun

Nyeri tekan lokal : Ada, NT Suprapubis (+)
Nyeri tekan difus : Tidak ada
Nyeri lepas : Tidak ada
Defense Muskuler : Tidak ada
Hepar : Tidak teraba

13
 Besar :-
Konsistensi :-
Permukaan :-
Tepi :-
Nyeri tekan :-
Lien : Tidak teraba, ruang Traube kosong
Pembesaran :-
Konsistensi :-
Permukaan :-
Incissura :-
Nyeri tekan :-
Tumor/massa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba, Nyeri tekan: +/-
Ballotement ginjal : -/-

f. CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri ketok +/-

g. Lipat paha :

Inspeksi : Tumor : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kel.getah bening : Tidak dilakukan pemeriksaan
Hernia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Palpasi : Tumor : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kel. Getah bening : Tidak dilakukan pemeriksaan
Hernia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pulsasi A. femoralis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : A. femoralis : Tidak dilakukan pemeriksaan

h. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

i. Sakrum : Tidak dilakukan pemeriksaan

j. Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

k. Extremitas (anggota gerak): Atas Bawah

1. Inspeksi :

14
 Bentuk : Simetris, tidak ada deformitas
Pergerakan : Tidak terbatas Tidak
terbatas
Kulit : Tidak ada kelainan Tidak ada
kelainan
Otot : Tidak ada kelainan Tidak ada
kelainan
Edema : Tidak ada Tidak ada
Clubbing finger : Tidak ada -
Palmar eritem : Tidak ada -

15
 2. Palpasi Nyeri tekan : Tidak ada Tidak
ada
Tumor : Tidak ada Tidak
ada
Edema
(Pitting/Non pitting) : Edema (-/-) Edema
(-/-)
Pulsasi arteri : A. Radialis (+/+) A.Dorsalis
pedis (+/+)

l. Sendi-sendi :

Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada

Tanda radang : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada kelainan
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada
Fluktuasi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada kelainan
m. Neurologik :
Refleks fisiologik : Tidak dilakukan pemeriksaan
- KPR : Tidak dilakukan pemeriksaan
- APR : Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks patologik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Rangsangan meningen : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sensorik : Tidak dilakukan pemeriksaan

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH
Basofil :0%
Hb : 13,5 g/dL Eosinofil : 1%
Ht : 42 % Segmen : 80 %
Leukosit : 12 x 103/uL Limfosit : 17 %
Eritrosit : 3,7 x 106 /uL Monosit : 2%
Trombosit : 258 x103/uL

URINE
Warna : Kuning

16
Kekeruhan : Keruh
Bau : Amoniak
Sedimen Leukosit : 12-18/lpb
Eritrosit : 5-8/lpb
Silinder :+
Bakteri :+
Nitrit : +GULA DARAH
(25 Agustus 201)

Darah Puasa :

IV. Resume

Seorang wanita berusia 34 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan
yang dirasakan sejak 6 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus. Keluhan disertai
demam7 hari yang lalu, menggigil saat demam, mual, muntah 3x berisi cairan dan makanan
tanpa darah maupun lendir. Sekitar 3 minggu yang lalu disuria, polakisuria, dan urgensi.
Pasien memiliki riwayat keputihan yang banyak, berwarna coklat, dan berbau sejak 3 bulan
yang lalu dan belum pernah diobati. Keluhan nyeri pinggang ini baru pertama kali dirasakan
oleh pasien. Pasien belum pernah berobat ke dokter untuk keluhan nyeri pinggang tersebut,
pasien hanya meminum obat penurun panas yang dibeli di warung. Pasien jarang minum air,
lebih sering menonton tv, dan sering menahan BAK lama. Tidak ada riwayat penyakit
kencing manis. Tidak ada riwayat pemasangan kateter melalui saluran kencing. Pasien tidak
hamil dan sedang menggunakan pil KB.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Kesadaran compos mentis, kesan sakit sedang
Status gizi : IMT 27,34
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 38 0C
Kepala
Konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik
Leher
JVP 5+1 CmH2O, KGB tidak teraba membesar
Thorax
Cor: Bunyi jantung SI-S2 murni reguler. Murmur (-)

17
 Pulmo: Bentuk dan gerak simetris, VBS ka=ki, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen Datar, lembut. NT suprapubis (+), nyeri ketok CVA +/-, massa di ginjal -/-,
BU (+) normal, turgor kulit agak menurun.
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba, Ruang Traube kosong
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik
Pemeriksaan laboratorium

DARAH

Hb : 13,5 g/dL
Ht : 42 %
Leukosit : 12 x 103/uL
Eritrosit : 3,7 x 106 /uL
Trombosit : 258 x103/uL
Basofil :0%
Eosinofil : 1%
Segmen : 80 %
Limfosit : 17 %
Monosit : 2%

URINE

Warna : Kuning
Kekeruhan : Keruh
Bau : Amoniak
Sedimen Leukosit : 12-18/lpb
Eritrosit : 5-8/lpb
Silinder :+
Bakteri :+
Nitrit : +GULA DARAH

V. Diagnosis Banding

1. Pielonefritis akut dextra + Suspek vaginosis bakterialis

2. Abses ginjal dextra + Suspek vaginosis bakterialis
3. Pelvic Inflammatory Disease

VI. Diagnosis Kerja

Pielonefritis akut dextra + Suspek vaginosis bakterialis

18
VII. Usul Pemeriksaan
1. Kultur urine dan tes resistensi antimikroba
2. USG Ginjal dan Pelvic
3. Apusan sekret vagina

19
VIII. Tatalaksana
Non Farmakologi:

1. Perbanyak minum air putih minimal 2 liter/hari

2. Diet rendah protein 0,8 mg / kgBB
3. Tidak menahan BAK lama
4. Jangan terlalu sering membersihkan vagina menggonakan sabun permbersih
berbahan antiseptik
5. Menjaga kebersihan alat reproduksi: mengganti pakaian dalam 2x sehari,
tidak memakai celana ketat
6. Konsul ke spesialis kulit dan kelamin
Farmakologi:
1. Infus NaCl 0,9% 500cc, 20 tpm
2. Paracetamol 3 x 500 mg, prn (po)
3. Inj piperasilin + tazobaktam 3 x 3,375 gram (iv)

IX. Prognosis

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Ad bonam

20
 TINJAUAN PUSTAKA
INFEKSI SALURAN KEMIH

DEFINISI

Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi akibat terbentuknya koloni

kuman di saluran kemih. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang
menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin.
Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria): bakteriuria bermakna

menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 10 5 colony forming

unit (cfu/ml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai
presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria asimtomatik (convert bacteriuria).
Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai persentasi klinis ISK dinamakan
bakteriuria bermakna asimtomatik. Pada beberapa keadaan pasien dengan
persentasi klinis tanpa bekteriuria bermakna. Piuria bermakna (significant pyuria),
bila ditemukan netrofil >10 per lapangan pandang.

EPIDEMIOLOGI
ISK tergantung banyak faktor; seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria,
dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih
termasuk ginjal. Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun
perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada
laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus).
Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan.
Prevalensi selama periode sekolah (school girls) 1 % meningkat menjadi 5%
selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat
mencapai 30%, baik laki-laki maupun perempuan bila disertai faktor predisposisi
seperti berikut litiasis, obstruksi saluran kemih, penyakit ginjal polikistik, nekrosis
papilar, diabetes mellitus pasca transplantasi ginjal, nefropati analgesik, penyakit
sickle-cell, senggama, kehamilan dan peserta KB dengan table progesterone, serta
kateterisasi. Sebanyak 80% mikroorganisme tersering penyebab ISK yaitu
Escherichia coli.

21
 Pada keadaan normal urin adalah steril. Umumnya ISK disebabkan oleh
kuman gram negatif. Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak baik pada
yang simtomatik maupun yang asimtomatik yaitu 70 - 90%. Enterobakteria seperti
Proteus mirabilis (30 % dari infeksi saluran kemih pada anak laki-laki tetapi
kurang dari 5 % pada anak perempuan ), Klebsiella pneumonia dan Pseudomonas
aeruginosa dapat juga sebagai penyebab. Organisme gram positif seperti
Streptococcus faecalis (enterokokus), Staphylococcus epidermidis dan
Streptococcus viridans jarang ditemukan. Pada uropati obstruktif dan kelainan
struktur saluran kemih pada anak laki-laki sering ditemukan Proteus species. Pada
ISK nosokomial atau ISK kompleks lebih sering ditemukan kuman Proteus dan
Pseudomonas.

KLASIFIKASI
Infeksi dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi infeksi di dalam saluran
kemih. Akan tetapi karena adanya hubungan satu lokasi dengan lokasi lain sering
didapatkan bakteri di dua lokasi yang berbeda. Klasifikasi diagnosis Infeksi
Saluran Kemih dan Genitalia Pria yang dimodifikasikan dari panduan EAU
(European Association of Urology) dan IDSA (Infectious Disease Society of
America) terbagi kepada ISK non komplikata akut pada wanita, pielonefritis non
komplikata akut, ISK komplikata, bakteriuri asimtomatik, ISK rekurens, uretritis
dan urosepsis. Berdasarkan lokasi, ISK dibagi menjadi ISK bawah (sistitis,
prostatitis, epidimidis, dan uretritis) dan ISK atas (Pielonefritis akut dan
Pielonefritis kronik).
Pielonefritis akut (PNA) adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang
disebabkan infeksi bakteri. Pielonefritis kronis (PNK) mungkin akibat lanjut dari
infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran
kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti
pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonifritis kronik yang
spesifik.
Selain itu, ISK juga dinyatakan sebagai ISK uncomplicated (simple) dan
ISK complicated. ISK simple adalah infeksi yang terjadi pada insan sehat dan

22
tidak menyebar ke tempat tubuh yang lain. ISK simple ini biasanya sembuh
sempurna sesuai dengan pemberian obat. Sementara ISK complicated adalah
infeksi yang disebabkan oleh kelainan anatomis pada seluran kemih, menyebar ke
bagian tubuh yang lain, bertambah berat dengan underlying disease, ataupun
bersifat resisten terhadap pengobatan. Berbanding dengan yang simple, ISK
complicated lebih sukar diobati.

PATOGESIS DAN PATOFISIOLOGI ISK

Patogenesis ISK
Patogenesis bakteriuria asimtomatik menjadi bakteriuria simtomatik
dengan presentasi klinis ISK tergantung dari patogenisitas bakteri dan status
pasien sendiri (host).
Peranan patogenisitas bakteri
Sejumlah flora saluran cerna termasuk E. coli diduga terkait dengan
etiologi ISK. Penelitian melaporkan lebih dari 170 serotipe 0 (antigen) E.coli yang
patogen. Patogenitas E. coli terkait dengan bagian permukaan sel polisakarida dari
lipopolisakarin. Bakterti patogen dari urin (urinary pathogen) dapat menyebabkan
presentasi klinis ISK tergantung juga dari faktor lainnya seperti perlengketan
mukosa oleh bakteri, faktor virulensi, dan variasi fase faktor virulensi.
1. Peranan bakterial attachment of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa
fimbriae merupakan salah satu pelengkap patogenisitas yang mempunyai
kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran kemih. Pada
umumnya P fimbria akan terikat pada P blood group antigen yang terdapat pada
sel epitel saluran kemih atas dan bawah. Fimbriae dari strain E. coli ini dapat
diisolasi hanya dari urin segar.
2. Peranan faktor virulensi lainnya. Kemampuan untuk melekat (adhesion)
mikroorganisme atau bakteri tergantung dari organ pili atau fimbriae maupun non-
fimbriae. Pada saat ini dikenal beberapa adhesion seperti fimbriae (tipe 1, P, dan
S), non fimbrial adhesion (DR haemaglutinin atau DFA component of DR blood
group), fimbrial adhesion (AFA-1 dan AFA-III), M-adhesions, G-adhesions dan
curli adhesions.

23
 Sifat patogenisitas lain dari E. coli berhubungan dengan toksin. Dikenal
beberapa toksin seperti α-haemolisin, CNF-1, dan iron uptake system (aerobactin
dan enterobactin) . Hampir 95% α-haemolisin terikat pada kromosom dan
berhubungan dengan pathogenicity islands (PAIS) dan hanya 5% terikat pada gen
plasmid.
Resistensi uropatogenik E. coli terhadap serum manusia dengan perantara
beberapa faktor terutama aktivasi sistem komplemen termasuk membrane attack
complex (MAC). Menurut beberapa peneliti uropatogenik mikroorganisme (MO)
ditandai dengan ekspresi faktor virulensi ganda. Beberapa sifat uropatogen MO :
seperti resistensi serum, sekuestrasi besi, pembentukan hidroksat dan antigen K
yang muncul mendahului manifestasi klinis ISK. Gen virulensi dikendalikan
aktor luar seperti suhu, ion besi, osmolaritas, pH, dan tekanan oksigen.
3. Faktor virulensi variasi fase. Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan
untuk mengalami perubahan bergantung pada dari respon faktor luar. Konsep
variasi fase MO ini menunjukkan peranan beberapa penentu virulensi bervariasi
diantara individu dan lokasi saluran kemih. Oleh karena itu, ketahanan hidup
bakteri berbeda dalam kandung kemih dan ginjal.
Peranan Faktor Tuan Rumah (Host)
1. Faktor predisposisi pencetus ISK. Penelitian epidemiologi klinik mendukung
hipotesis peranan status saluran kemih merupakan faktor risiko atau pencetus ISK.
Jadi faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting
untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bakteri sering mengalami
kambuh (eksaserbasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran
kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran
kemih dapat menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka
terhadap infeksi.
2. Status imunologi pasien (host). Vesica urinaria mempunyai mekanisme
pertahanan melawan organisme asing. Pengeluaran bakteria secara terus menerus
dengan berkemih adalah mekanisme untuk mengeluarkan bakteri yang telah
mencapai pintu masuk. Fungsi fagosit dari dinding saluran kemih memberi kesan
sebagai pertahanan lain, seperti karakter antibakteri urin sendiri. Penelitian

24
laboratorium mengungkapkan bahwa golongan darah dan status sekretor
mempunyai kontribusi untuk kepekaan terhadap ISK.
Pada tabel dibawah ini dapat dilihat beberapa faktor yang dapat
meningkatkan hubungan antara berbagai ISK (ISK rekuren) dan status sekretor
(sekresi antigen darah yang larut dalam air dan beberapa kelas imunoglobulin)
sudah lama diketahui. Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan golongan
darah AB, B, PI (antigen terhadap tipe fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe
golongan darah Lewis.

Kepekaan terhadap ISK rekuren dari kelompok pasien dengan saluran

kemih normal (ISK tipe sederhana) lebih besar pada kelompok antigen darah non-
sekretorik. Dibandingkan kelompok sekretorik. Penelitian lain melaporkan sekresi
IgA urin meningkat dan diduga mempunyai peranan penting untuk kepekaan
terhadap ISK rekuren.

Patofisiologi ISK
Pada individu normal, laki-laki maupun perempuan urin selalu steril
karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Uretro distal merupakan
tempat kolonisasi mikroorganisme non-pathogenic fastidious gram-positive dan
gram negatif. Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending
dari uretra ke dalam saluran kemih yang lebih distal, misalnya kandung kemih28.
Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal.
Proses ini dipermudah refluks vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme

25
hematogen sangat jarang ditemukan di klinik, mungkin akibat lanjut dari
bakteriemia. Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut
septikemi atau endokarditis akibat S. Aureus.

PENDEKATAN DIAGNOSTIK
Gambaran Klinis
Setiap pasien dengan ISK pada laki dan ISK rekuren pada perempuan
harus dilakukan investigasi faktor predisposisi atau pencetus.
1. Pielonefritis Akut (PNA)
Presentasi klinis PNA seperti panas tinggi (39,5-40,5°C), disertai menggigil
dan sakit pinggang. Presentasi klinis PNA ini sering didahului gejala ISK
bawah (sistitis).
2. ISK bawah (sistitis)
Presentasi klinis sistitis seperti sakit suprapubik, polakisuria, nokturia, disuria,
stranguria.

26
3. Sindrom Uretra Akut (SUA)
Presentasi klinis SUA sulit dibedakan dengan sistitis. SUA sering ditemukan
pada perempuan usia antara 20-50 tahun. Presentasi klinis SUA hanya disuri
dan sering kencing, disertai cfu/ml urin <105 sering disebut sistitis abakterialis.
SUA dibagi 3 kelompok pasien : a) Pasien dengan piuria. Biakan urin dapat
diisolasi E. coli dengan dfu/ml urin 103-105. Sumber infeksi berasal dari
kelenjar peri uretral atau uretra sendiri. Kelompok pasien ini memberikan
respon baik terhadap antibiotik standar seperti ampicillin. b) Pasien lekosituri
10-50/ lapang pandang tinggi dan kultur urin steril. Kultur khusus ditemukan
Chlamydia trachomatis atau bakteri anaerobik. c) Pasien tanpa piuri dan biakan
urin steril.
4. ISK Rekuren
ISK rekuren terdiri 2 kelompok; yaitu: a). Re-infeksi (re-infections). Pada
umumnya episode infeksi dengan interval >6 minggu mikroorganisme (MO)
yang berlainan. b). Relapsing infection. Setiap kali infeksi disebabkan MO
yang sama, disebabkan sumber infeksi tidak mendapat terapi yang adekuat.

Pemeriksaan Penunjang
Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa puter, kultur
urin, serta jumlah kuman/mL urin merupakan protocol standar untuk pendekatan
diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan teknik transportasi
sampel urin harus sesuai dengan protocol yang dianjurkan. Investigasi lanjutan
terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus berdasarkan indikasi
yang kuat. Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu
atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK.Renal imaging
procedures untuk investigasi faktor predisposisi ISK termasuklah ultrasonogram
(USG), radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating cystogram), dan
isotop scanning.

27
Pemeriksaan laboratorium
1. Urinalisis
a. Leukosuria
Leukosuria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting terhadap dugaan
adalah ISK. Dinyatakan positif bila terdapat > 5 leukosit/lapang pandang besar
(LPB) sedimen air kemih. Adanya leukosit silinder pada sediment urin
menunjukkan adanya keterlibatan ginjal. Namun adanya leukosuria tidak selalu
menyatakan adanya ISK karena dapat pula dijumpai pada inflamasi tanpa infeksi.
Apabila didapat leukosituri yang bermakna, perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan
kultur.

Leukosiuria

b. Hematuria
Dipakai oleh beberapa peneliti sebagai petunjuk adanya ISK, yaitu bila
dijumpai 5-10 eritrosit/LPB sedimen urin. Dapat juga disebabkan oleh berbagai
keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun oleh sebab lain
misalnya urolitiasis, tumor ginjal, atau nekrosis papilaris.
2. Bakteriologis
a. Mikroskopis
Dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau tanpa pewarnaan gram.
Dinyatakan positif bila dijumpai 1 bakteri /lapangan pandang minyak emersi.

28
 b. Biakan bakteri
Dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri
dalam jumlah bermakna sesuai dengan criteria Cattell, 1996:
• Wanita, simtomatik

>102organisme koliform/ml urin plus piuria, atau

10 5organisme pathogen apapun/ml urin, atau

Adanya pertumbuhan organisme pathogen apapun pada urin yang
diambil dengan cara aspirasi suprapubik
• Laki-laki, simtomatik

>103organisme patogen/ml urin

• Pasien asimtomatik

105 organisme patogen/ml urin pada 2 contoh urin berurutan.

4. Tes Kimiawi
Yang paling sering dipakai ialah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya adalah
sebagian besar mikroba kecuali enterokoki, mereduksi nitrat bila dijumpai
lebih dari 100.000 - 1.000.000 bakteri. Konversi ini dapat dijumpai dengan
perubahan warna pada uji tarik. Sensitivitas 90,7% dan spesifisitas 99,1%
untuk mendeteksi Gram-negatif. Hasil palsu terjadi bila pasien sebelumnya
diet rendah nitrat, diuresis banyak, infeksi oleh enterokoki dan asinetobakter.

PENATALAKSANAAN
Infeksi saluran kemih bawah
Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika
yang adekuat, dan kalau perlu terapi asimtomatik untuk alkalinisasi urin:

• Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48jam dengan

antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200mg
• Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisi (lekositoria) diperlukan
terapi konvensional selama 5-10 hari

29
 • Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua
gejala hilang dan tanpa lekositoria.
Reinfeksi berulang (frequent re-infection)
• Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi
faktor resiko.
• Tanpa faktor predisposisi
- Asupan cairan banyak
- Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran
tunggal (misal trimetroprim 200mg)
- Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.

Sindroma uretra akut (SUA). Pasien dengan SUA dengan hitungan kuman

103-105memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasi

l yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan MO anaerobic diperlukan
antimikroba yang serasi, misal golongan kuinolon.

Infeksi saluran kemih atas

Pielonefritis akut. Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut
memerlukan rawat inap untuk memlihara status hidrasi dan terapi antibiotika
parenteral paling sedikit 48 jam. Indikasi rawat inap pielonefritis akut adalah
seperti berikut:
- Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap
antibiotika oral.
- Pasien sakit berat atau debilitasi.
- Terapi antibiotika oral selama rawat jalan mengalami kegagalan.
- Diperlukan invesstigasi lanjutan.
- Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi.
- Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes mellitus, usia lanjut.

The Infection Disease of America menganjurkan satu dari tiga alternatif

terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72jam sebelum diketahui MO
sebagai penyebabnya yaitu fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa

30
ampisilin dan sefalosporin dengan spectrum luas dengan atau tanpa
aminoglikosida. Antibiotika merupakan terapi utama pada ISK. Hasil uji kultur
dan tes sensitivitas sangat membantu dalam pemilihan antibiotika yang tepat.
Efektivitas terapi antibiotika pada ISK dapat dilihat dari penurunan angka lekosit
urin disamping hasil pembiakan bakteri dari urin setelah terapi dan perbaikan
status klinis pasien. Idealnya antibiotika yang dipilih untuk pengobatan ISK harus
memiliki sifat-sifat sebagai berikut : dapat diabsorpsi dengan baik, ditoleransi
oleh pasien, dapat mencapai kadar yang tinggi dalam urin, serta memiliki
spektrum terbatas untuk mikroba yang diketahui atau dicurigai. Pemilihan
antibiotika harus disesuaikan dengan pola resistensi lokal, disamping juga
memperhatikan riwayat antibiotika yang digunakan pasien

Terapi ISK bawah tak berkomplikasi

Antibiotik Dosis Lama Terapi
Trimetroprim + Sulfametoksazol 2 x 160/800 mg 3 hari
Trimetoprim 2 x 100 mg 3 hari
Siprofloksasin 2 x 100-250 mg 3 hari
Levofloksasin 2 x 250 mg 3 hari
Sefiksim 1 x 400 mg 3 hari
Sefpodoksim Proksetil 2 x 100 mg 3 hari
Nitrofurantoin Makrokristal 5 x 50 mg 7 hari
Nitrofurantoin Monohidrat 2 x 100 mg 7 hari
Amoksisilin Clavulanat 2 x 500 mg 7 hari

31
 Terapi ISK atas berkomplikasi
Antibiotik Dosis Interval
Sefepime 1 gram 12 jam
Siprofloksasin 400 mg 12 jam
Levofloksasin 500 mg 24 jam
Ofloksasin 400 mg 12 jam
Gentamisin + Ampisilin 3-5 mg/kgBB 24 jam
Piperasilin + Tazobaktam 3,375 gram 2-8 jam
Imipenem + Silastatin 250-500 mg 6-8 jam

PENCEGAHAN
Data epidemiologi klinik mengungkapkan uji saring bakteriuria
asimtomatik bersifat selektif dengan tujuan utama untuk mencegah menjadi
bakteriuria disertai presentasi klinik ISK. Uji saring bakteriuria harus rutin dengan
jadual tertentu untuk kelompok pasien perempuan hamil, pasien DM terutama
perempuan, dan pasca transplantasi ginjal perempuan dan laki-laki, dan kateterasi
laki-laki dan perempuan.

32