ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM FISIOLOGI HARI PERTAMA

PADA NY “S” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM TINGKAT II

DI PUSKESMAS KEDUNG MUNDU

No. Register :-

Tanggal pengkajian : 17 September, pukul 07.30 Wita

Nama Pengkaji : Dewi Susanti

LANGKAH 1 IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/suami
Nama : Ny.”S” / Tn.”D”
Umur : 22 tahun / 25 tahun
Nikah/lama : 1x / 9 bulan
Suku : Jawa / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SD
Pekerjaan : IRT / Buruh harian
Alamat : Jln. Bunga Eja Beru Lr. Kamal RT 09 RW 04 Kec. Tallo

B. Data Biologis/fisiologis
1. Keluhan utama
Ibu mengeluh nyeri luka jahitan pada jalan lahir
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Nyeri dirasakan sejak pasca persalinan yaitu tanggal 16 september 2019
b. Sifat keluhan hilang timbul
c. Aktifitas terganggu karena adanya nyeri luka jahitan pada jalan lahir
d. Usaha ibu untuk mengatasi keluhan dengan cara berbaring ditempat tidur
e. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
C. Riwayat reproduksi
1. Riwayat Haid
a. Menarche : 15 tahun
b. Siklus Haid : 28-30 hari
c. Lama Haid : 7 hari
d. Dismenorhea : Tidak ada
2. Riwayat kehamilan
a. PIA0
b. Ibu mengatakan HPHT tanggal 21-12-2018
c. HTP tanggal 28-09-2019
d. Ibu mengatakan telah memeriksakan kehamilannya 4 kali di puskesmas
kedung mundu
e. Ibu mengatakan telah disuntik TT sebanyak 2 kali di puskesmas kedung
mundu
3. Riwayat ginekologi
a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seksual (PMS)
b. Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi kista
4. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi aseptor KB
5. Riwayat Kesehatan
a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit DM, jantung, asma, dan
hipertensi
b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan

D. Riwayat Persalinan dan Nifas Sekarang

1. Ibu melahirkan tanggal 16 september 2019
2. Bayi lahir spontan
BB : 3500 gram
PB : 48 cm
JK : perempuan
A/S : 8/10
3. Plasenta lahir lengkap
4. Perdarahan ± 100 cc
5. Ibu merasakan nyeri pada perineum karena adanya luka jahitan
E. Riwayat Psikologi
1. Ibu dan keluarga merasa senang dengan kelahiran bayinya
2. Keluarga ibu membantu dalam memenuhi kebutuhan ibu dan bayinya
3. Ibu sudah menyusui bayinya
4. Ibu bersifat koperatif saat diberikan asuhan kebidanan

F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi
a. Sebelum bersalin
 Makan : 3x sehari dengan menu nasi, ikan, sayur, tempe, dan telur.
 Minum: 6-8 gelas sehari
b. Selama hamil
 Makan : 2-3x sehari dengan menu nasi, ikan, sayur, tempe, dan buah
 Minum: 8-9 gelas sehari
2. Eliminasi
BAK
a. Sebelum Bersalin : 3-4 kali sehari
b. Sesudah Bersalin : 1-2 kali sehari
BAB
a. Sebelum Bersalin : Belum BAB
b. Sesudah bersalin : Belum BAB
3. Istirahat
a. Sebelum bersalin
 Tidur siang : 1-2 jam sehari
 Tidur malam : 7- 8 jam sehari

b. Sesudah Bersalin
 Tidur siang : 1-2 jam sehari
 Tidur malam : 5-7 jam sehari
4. Personal hygiene
a. Sebelum Bersalin
 Mandi : 2x sehari
  Keramas : 3x seminggu
 Gosok gigi : 3x sehari
 Ganti pakaian : Setiap kali selesai mandi
b. Sesudah Bersalin
 Mandi : 2x sehari
 Keramas : 3x seminggu
 Gosok gigi : 3x sehari
 Ganti pakaian : Setiap kali selesai mandi

G. Riwayat Sosial Ekonomi

1. Kebetuhan keluarga di tanggung oleh suami
2. Upah suami cukup untuk memenuhi kebutuhan ibu dan bayinya

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum baik
2. Ekspresi wajah kadang-kadang meringis terutama saat bergerak
3. Tanda-tanda Vital
a. TD : 110/80 mmHg
b. N : 80x/i
c. S : 36,5 °C
d. P : 22x/i
4. Kepala
Inspeksi : Kulit kepala dan rambut bersih dan tidak berketombe
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Wajah
Inspeksi : Tidak ada edema dan ekepresi wajah tampak meringis terutama saat
bergerak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Mata
a. Simetris kiri kanan
b. Scelera putih dan konjungtiva merah muda
7. Hidung
Inspeksi : Tidak ada secret
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
8. Mulut dan Gigi
a. Bibir tampak lembab
b. Terdapat dua caries pada gigi dan tidak ada peradangan pada gusi dan lidah
9. Telinga
Inspeksi : Tidak ada serumen, simetris kiri dan kanan, dan tidak ada peradangan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
10. Leher
Inspeksi :Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena jugularis
11. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, hyperpigmentasi daerah areola mamae,
putting susu menonjol
Palpasi : Colostrums (+), tidak ada benjolan serta tidak ada nyeri tekan
12. Abdomen
Palpasi : TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, dan bulat.
13. Vulva dan perineum
Inspeksi : Terdapat pengeluaran lochia rubra dan tidak berbau, tampak ada luka
perineum yang masih basah, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti panas, merah
dan bengkak.
14. Anus
Tidak ada hemoroid (ambeyen)
15. Ekstremitas
Palpasi : Tidak ada varises

LANGKAH II INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnose : Ny S P1A0 post partum hari ke 1 dengan luka jahit perineum tingkat II

Data dasar:
1. ibu mengatakan telah melahirkan anak pertamanya perempuan tanggal 16
september 2019 jam 03.15 WIB
 2. Ibu mengatakan merasa mules pada perut dan nyeri pada jalan lahir setelah
melahirkan
3. Ibu mengatakan mendapat jahitan di jalan lahir
4. Ibu mengatakan nyeri di daerah jalan lahir bila bergerak atau berjalan

Data obyektif:
1. Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36,5º C
Nadi : 80x/m
Respirasi : 22x/m
2. Payudara : puting susu menonjol, aerolla
hiperpigmentasi, ASI sudah keluar, jenis
kolostrum
3. Abdomen
TFU : Setinggi pusat
Kontraksi uterus : baik
Kandung kemih : kosong
4. Pengeluaran pervaginam : warna lochea merah, jenis rubra ,terdapat luka jahitan
pada perineum
A. Masalah
Ibu cemas dengan perutnya yang mules dan jalan lahir yang masih nyeri

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak Ada

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan tindakan kolaborasi.

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Tujuan :
 1. Postpartum berlangsung normal
2. Tidak terjadi infeksi pada luka perineum

Criteria :

1. Keadaan umum : baik

TTV dalam batas normal yaitu
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36,5 °C
P : 22x/i
2. Involusio uterus baik yaitu:
a. Kontraksi uterus yang baik, teraba keras dan bulat
b. TFU setinggi pusat
c. Pengeluaran lochia rubra
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka perineum, seperti
a. Dolor (kemerahan)
b. Color (panas)
c. Rubor (nyeri)
d. Tumor (bengkak)

Intervensi :

Tanggal 17 September 2019, pukul 07.40 Wita

1. Jelaskan pada ibu tentang kondisisnya

Rasionalnya : Dengan mengetahui kondisinya, ibu akan merasa tenang dan dapat pula
mengurangi kecemasan
2. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : Dengan istirahat yang cukup tenaga ibu yang terkuras pada saat persalinan
akan kembali baik dan juga dapat mempengaruhi kelancaran produksi ASI
3. Observasi kontraksi, TFU dan pengeluaran lochia setiap hari
Rasional : Dengan mengobservasi kontraksi uterus dapat mengetahui apakah uterus
kurang berkontraksi dengan baik akan menyebabkan perdarahan dan proses involusi
uteri akan terhambat.
4. Anjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini
 Rasional : Mobilisasi dini akan memperlancar siklus darah yang akan mempercepat
pemulihan luka pada perineum.
5. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri
Rasional : Ibu dapat mengerti penyebab nyeri dan dapat beradabtasi dengan nyeri
yang dirasakan.
6. Anjurkan pada ibu untuk melakukan personal hygiene terutama pada daerah vulva
dan vagina
Rasional : Kebersihan diri akan memberikan kenyamanan pada ibu serta kebersihan
vulva dan vagina dapat mencegah terjadinya infeksi kuman-kuman pathogen.
7. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti makanan yang
mengandung karbohidrat, protein, mineral dan vitamin.
Rasional : Dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi akan dapat mempercepat
pemulihan kesehatan terutama pada tenaga ibu
8. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi sayur-sayuran seperti sayur daun katuk dan
kacang-kacangan.
Rasional : Dengan mengkonsumsi sayuran hijau dan kacang-kacangan dapat
merangsang produksi ASI dan memperlancar pengeluaran ASI
9. Anjurkan pada ibu untuk memberikan ASI ekslusif
Rasional : Dengan memberikan ASI ekslusif akan meningkatkan system imun bayi
dan membantu pertumbuhan dan perkembangan pada bayi
10. Jelaskan pada ibu tanda-tanda infeksi
Rasional : Dengan memberikan penjelasan pada ibu, ibu dapat mengetahui tanda-
tanda infeksi yang panas, bengkak, merah, keluar nanah, nyeri tekan, dan berbau
sehingga bila ibu mengalami hal-hal tersebut segera melapor pada petugas
11. Jelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya nifas
Rasional : Dengan mengetahui tanda-tanda bahaya nifas ibu dapat mencegah
komplikasi sedini mungkin
12. Anjurkan ibu untuk menjadi aseptor KB
Rasional : Dengan memberikan informasi mengenai manfaat KB ibu dapat
merencanakan kehamilan selanjutnya.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 17 september 2019, Pukul 07.40 Wita

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu tentang kondisinya

Hasil :
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36,5 °C
P : 22x/i
2. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU dan pengeluaran lochia
3. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi diniseperti miring kiri, kanan, duduk,
berdiri, kemudian berjalan pelan-pelan
4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri karena adanya robekan pada jalan lahir
dan Vulva dan vagina masih terasa nyeri karena mengalami penekanan serta
peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi.
5. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan personal hygiene terutama pada daerah
vulva dan vagina
6. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti makanan
yang mengandung karbohidrat, protein, mineral, dan vitamin.
7. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi sayur-sayuran seperti daun katuk serta
kacang-kacangan
8. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan banyinya ASI Ekslusif
9. Mengajarkan pada ibu tehnik menyusui yang baik dan benar
10. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda infeksi pada luka jahitan seperti panas, bengkak,
merah, keluar nanah, nyeri tekan, dan berbau busuk
11. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya nifas yaitu terjadi pengeluaran darah yang
banyak dari jalan lahir, serta berbau busuk, penglihatan kabur, sakit kepala
berlebihan disertai mual, terjadi pembengkakan pada wajah dan akstremitas, dan
demam tinggi
12. Menganjurkan pada ibu untuk menjadi aseptor KB
13. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 17 september 2019, pukul 07.40 Wita

1. Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan
Keadaan umum : Baik
TTV dalam batas normal yaitu
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36,5 °C
P : 22x/i
2. Involusio uterus baik yaitu:
a. Kontraksi uterus yang baik, teraba keras dan bulat
b. TFU setinggi pusat
c. Pengeluaran lochia rubra
3. Ibu sudah perlahan lahan melakukan mobilisasi dini
4. Ibu sudah mengetahui dan mengerti tentang penyebab nyeri yang di rasakan
5. Ibu mau untuk selalu menjaga personal hygiene
6. Ibu sudah mengetahui dan mengerti untuk makan makanan yang mengkonsumsi
makanan yang bergizi seperti makanan yang mengandung karbohidrat, protein,
mineral, vitamin
7. Ibu sudah mengetahui dan mengerti untuk mengkonsumsi sayur-sayuran seperti daun
katuk serta kacang-kacangan untuk memperlancar ASI
8. Ibu sudah mengetahui dan mengerti tehnik cara menyusui yang baik dan benar
9. Ibu sudah mengetahui tanda-tanda infeksi pada luka perineum
10. Ibu sudah mengerti tentang tanda bahaya nifas
11. Ibu siap untuk menjadi akseptor KB
12. Ibu sudah mengerti tentang istirahat yang cukup
13. Terapi oral sudah diberikan untuk mengurangi nyeri yang di rasakan ibu.