FORMULIR PENDAFTARAN PENDAMPING DESA

Nomor Pendaftaran : OL49123

FORM 1a

1. Nama Lengkap : UMBU MARAMBA

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 5311160307860005
3. Tempat Lahir : WAIKABUBAK
Kota/Kabupaten : SUMBA TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR
4. Tanggal Lahir : 03-07-1986
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : JL. HAYAM WURUK
RT. 015 RW. 005
Kelurahan : PRAILIU
Kecamatan : KAMBERA
Kabupaten / Kota : SUMBA TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR
Kode Pos : 87113
7. Alamat Korespondensi : JL. HAYAM WURUK
RT. 015 RW. 005
Kelurahan : PRAILIU
Kecamatan : KAMBERA
Kabupaten / Kota : SUMBA TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR
Kode Pos : 87113
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 0334699078
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : umbumaramba907@gmail.com
12. Universitas : UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
Program Studi : AGRIBISNIS
No Ijazah : 7301/UB/FP/S1/2011
Tanggal Ijazah : 2011-08-11

PENGALAMAN
Pengalaman Kerja di Pelayanan Masyarakat
No Institusi Level/Tingkat Masa
1 DINAS KEHUTANAN Kecamatan 2007-12-31 - 2008-06-30
2 YAYASAN CENDANA MEKAR Kecamatan 2011-12-05 - 2012-12-05
3 YAYASAN WALI ATI Kecamatan 2012-01-05 - 2014-12-05
4 YAYASAN WALI ATI Kecamatan 2012-01-05 - 2014-12-05
5 YAYASAN WALI ATI 2012-01-05 - 2014-12-05
Pengalaman Organisasi Sosial Kemasyarakatan
No Institusi Level/Tingkat Masa
1 DINAS Ppo Kecamatan 2012-08-15 - 2012-08-17
2 KANTOR KECAMATAN Kecamatan 2013-08-11 - 2013-08-19
3 KANTOR DESA Desa 2013-08-11 - 2013-08-18
4 KANTOR KECAMATAN Kecamatan 2014-12-24 - 2014-12-26
5 KANTOR DESA 2015-08-02 - 2015-05-08
Pengalaman Yang Relevan Dengan Posisi Yang Dilamar
No Institusi Level/Tingkat Masa
1 DINAS KEHUTANAN Kecamatan 2007-12-31 - 2007-08-28
2 YAYASAN CENDANA MEKAR Kecamatan 2011-12-05 - 2008-06-30
3 YAYASAN WALI ATI Kecamatan 2012-01-05 - 2014-12-05
4 YAYASAN WALI ATI Kecamatan 2012-01-05 - 2014-12-05
5 YAYASAN WALI ATI 2012-01-05 - 2014-12-05

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Sumba timur, 08 August 2015

Yang membuat pernyataan

(UMBU MARAMBA )

Catatan :

Formulir 1c ini harap dilampirkan pada berkas permohonan Pendamping Desa yang akan di kirim ke
SEKNAS PENDAMPING DESA
 SEKNAS PENDAMPING DESA
Jl. TMP Kalibata No.17
Jakarta Selatan 12740

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL49123

Seknas Pendamping Desa telah menerima permohonan online Pendamping Desa, atas nama :

Nama : UMBU MARAMBA

Minat Posisi : Pendamping Desa
Alamat Korespondensi : JL. HAYAM WURUK RT. 015 RW. 005
Kecamatan. KAMBERA Kelurahan. KAMBERA
Sumba timur, Nusa Tenggara Timur 87113

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sumba timur, 08 August 2015

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL49123
SEKNAS PENDAMPING DESA
Jl. TMP Kalibata No.17, Jakarta Selatan 12740
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL49123
Dikirim Ke:
SATKER PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
_________________________________________________________
_________________________________
Pengirim:
Umbu Maramba
JL. HAYAM WURUK RT. 015 RW. 005
Kecamatan. KAMBERA Kelurahan. KAMBERA
Sumba timur, Nusa Tenggara Timur 87113

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)