ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA TN/NY ........

DENGAN PENYAKIT ........... DI DESA .............

PENGKAJIAN KELUARGA

HARI / TANGGAL :

JAM :

OLEH :

I. Data Umum

1. Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………..

2. Alamat
3. Pekerjaan Kepala Keluarga
4. Pendidikan Kepala Keluarga
5. Komposisi Keluarga
: ………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ……………………………………………..
: ………………………………………………..

HUB Status Imunisasi

N
NAMA JK . DG UMUR PEND BCG Polio DPT Hepatitis Campak KET
O KK
12 3 4 12 3 4 1 2 3

1
 Genogram :

(Buatlah Tiga generasi)

6.Tipe Keluarga :
7.Suku Bangsa :

8. Agama :

9. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

10. Aktifitas rekreasi keluarga :

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga :

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

13. Riwayat keluarga inti:

14. Riwayat keluarga sebelumnya:

III. Lingkungan
15. Karakteristik Rumah: Denah Rumah
16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW:

17. Mobilitas geografis keluarga:

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:

19. Sistem pendukung keluarga:

IV. Struktur Keluarga

20. Pola komunikasi keluarga:
21. Struktur kekuatan keluarga:

22. Struktur peran (Formal dan Informal):

23. Nilai dan Norma Keluarga:

V. Fungsi Keluarga
24. Fungsi afektif:
25. Fungsi sosial:

26. Fungsi Perawatan kesehatan:

27. Fungsi reproduksi:

28. Fungsi ekonomi:

VI.

2
 Stres dan Koping Keluarga:

29. Stresor jangka pendek dan panjang:

30. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi / stressor:

31. Strategi koping yang digunakan:

32. Strategi adaptasi disfungsional:

VII. Pemeriksaan Fisik : ( SEMUA ANGGOTA KELUARGA )

VIII. Harapan Keluarga

ANALISA DATA

NO DATA (S DAN O) PROBLEM

1 DS :

DO :

DIAGNOSA KEPERAWATAN : ( MENGGUNAKAN DIAGNOSA TUNGGAL )

1.

2.

3.

3
 Skala Prioritas Untuk Menentukan
Asuhan Keperawatan Keluarga
( Bailon dan Maglaya , 1978 )

Diagnosa keperawatan :
No Kriteria Skor Bobot Jumlah Pembenaran
1 Sifat Masalah 1
Skala : 3
Tidak/ kurang sehat
Ancaman kesehatan 2
Keadaan sejahtera 1

2 Kemungkinan Masalah Dapat di 2

Ubah
Skala : 2
Mudah
Sebagian 1
Tidak dapat diubah 0

3 Potensial Masalah Dapat di Cegah 1

Skala : 3
Tinggi
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolan Masalah 1
Skala : 2
Masalah berat, harus
ditangani 1
Ada masalah tapi tidak
perlu ditangani 0
Masalah tidak dirasakan
Total :

Skoring :
1. Tentukan skore untuk setiap criteria
2. skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot

Skore x bobot
angka tertinggi

3. Jumlahkan skore untuk semua criteria

4
 INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA

NO DATA DOMAIN DAN DIAGNOSIS NOC NIC TTD

( NURSING OUTCOME ) (NURSING INTERVENTION
CLASSIFICATION )

5
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

NO HARI/TANGG DIAGNOSA KEP. IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD

AL/JAM KELUARGA

6
 N HARI/TANGGAL NO EVALUASI TANDA TANGAN

EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA

7
O
DIAGNOSA

S :

O :

A :

P :

8
9