PENILAIAN Ruangan

1 2 3 4 5 6
Tercampurnya antara barang-barang
yang diperlukan dan berserakan di area
Kerja
Sudah ada pemilahan antara barang-
barang yang diperlukan dengan yang
RINGKAS tidak diperlukan
Sudah tidak ada lagi barang-barang yang
tidak diperlukan masih berada di area
Kerja
Ada dokumentasi dan metode untuk
menjaga area kerja yang sealalu terbebas
dari barang yang tidak diperlukan
Setiap karyawan secara
berkesinambungan mengurangi item di
wilayah kerja
Penempatan barang-barang yang tidak
beraturan di area kerja dan statusnya
yang tidak jelas
Sudah ada penetapan lokasi terhadap
barang-barang yang diperlukan
RAPI Ada penandaan dilokasi yang telah
ditetapkan untuk membuat penataan
menjadi terlihat lebih nyata
Ada dokumentasi dan metode untuk
menjaga barang-barang agar selalu
berada di tempatnya dan tidak berlebihan
atau kekuranagan
Dokumentasi metode telah
dikembangkan agar selalu menyediakan
evaluasi kesinambungan
Area kerja yang kotor berantakan dan
tidak adanya penandaaan terhadap item-
item yang penting
Lingkungan area kerja telah dibersihkan
secara rutin sesuai dengan jadwal
RESIK kerjanya
Lingkungan, mesin dan peralatan telah
dibersihkan di dalam kegiatan kerja
sehari-hari
Kesepakatan terhadap kebersihan sarana
telah terdokumentasi dan rutin
dijalankan
Per area tanggung jawab telah berupaya
melakukan pencegahan kontaminasi
Cara Kerja diarea ini tidak dilakukan
secara konsisten dan tidak
terdokumentasi
Ada perbaikan cara kerja di area ini
tetapi tidak terdokumentasi
RAWAT Perubahan-perubahan lingkungan kerja
telah terdokumentasi
Ada dokumentasi dari proses yang
 substansial dan dilaksanakan secara
konsisten
Setiap orang secara berkesinambungan
mencari pemborosan untuk dieliminasi
dengan melakukan perubahan prosedur
Pemeriksaan di area kerja ini
dilaksanakan secara acak dan tidak
adanya informasi visual dari kinerja
penerapan 5 R
Adanya usaha untuk memperbaiki
RAJIN kondisi tempat kerja
Komitmen ber 5R dan kegiatan saftey
telah diterapkan dan dikembangkan
Tindak lanjut yang nyata dari komitmen
ber 5R
Secara umum tampak adanya
pemahaman yang mantap untuk selalu
menjaga prinsip-prinsip ber 5R
TOTAL

Sumber data observasi Ruangan

KETERANGAN:
1. Nurse Station :
2. Ruang Ganti Perawat :
3. Ruang Linen :
4. Ruang Obat Dan Tindakan :
5. Ruang Tempat Sampah Medis :
6. Ruang Cleaning Service :
A. Pengkajian
NO ASPEK YANG DI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
NILAI
1 Mencatatdata yang
dikaji sesuai dengan
pedoman pengkajian
2 Data dikelompokan
(Bio-psiko-sosio-
spiritual)
3 Data yang dikaji
sejak pasien masuk
sampai pulang
4 Masalah dirumuskan
berdasar kesenjangan
antara status
kesehatan dengan

norma dan pola

fungsi kehidupan
SUB TOTAL
TOTAL
PERSENTASE
B. DIAGNOSA
NO ASPEK YANG DI NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Diagnosa Keperawatan
berdasarkan masalah yang
dirumuskan
2 Merumuskan diagnosa
keperawatan aktual / resiko /
kolaboratif
3 Diagnosa disusun menurut urutan
prioritas
SUBTOTAL
TOTAL
PERSENTASE
C. RENCANA TINDAKAN
NO ASPEK YANG DI NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Berdasarkan diagnosa
keperawatan
2 Disusun menurut prioritas
3 Rumusan tujuan
mengandung komponen
pasien / subyek, perubahan
perilaku, kondisi pasien
atau kriteria
4 Rencana tindakan mengacu
pada tujuan dengan kalimat
perintah, terinci, dan jelas
dan atau melibatkan pasien
dan keluarga
5 Rencana tindakan
mengggambarkan
keterlibatan pasien /
keluarga
6 Rencana tindakan
menggambarkan kerjasama
dengan tim kesehatan lain
SUB TOTAL
TOTAL
PERSENTASE
 95

D. TINDAKAN
NO ASPEK YANG DI NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Tindakan dilaksanakan
mengacu pada rencana
perawatan.
2 Perawat mengobservasi respon
pasien terhadap tindakan
keperawatan.
3 Revisi tindakan berdasarkan
hasil evaluasi
4 Semua tindakan yang telah
dilaksanakan dicatat ringkasan
dan jelas
SUBTOTAL
TOTAL
PERSENTASE
 96

E. EVALUASI
NO ASPEK YANG DI NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
(SOAP)
2 Evaluasi dituliskan setiap
shift.
SUBTOTAL
TOTAL
PERSENTASE
NO ASPEK YANG DI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
NILAI
1 Menulis pada format
yang berlaku
2 Pencatatan dilakukan
sesuai dengan
tindakan yang
dilaksanakan.
3 Pencatatan ditulis
dengan jelas, ringkas,
istilah yang baku dan
benar.
4 Setiap dokumentasi
perawat
mencantumkan
paraf/nama jelas, dan
tanggal serta jam
dilakukannya
tindakan.
5 Berkas catatan
keperawatan
disimpan sesuai
dengan ketentua yang
berlaku.
SUB TOTAL
TOTAL
PERSENTASE 100%