INSTRUMEN PELAPORAN

PENGHAPUSAN ALKES BERMERKURI DI FASYANKES

A. DATA UMUM
A.1 Nama Fasyankes : UPTD Puskesmas Air Molek
A.2 Status : Pemerintah
A.3 Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas
A.4 Alamat : Jl. Nila Pahlawan Sekar Mawar
A.5 Kab/Kota : ………………………………………………
A.6 Provinsi : ………………………………………………
A.7 Tanggal pengisian : ………………………………………………
A.8 Alamat e-mail : ………………………………………………

B. DATA ALKES BERMERKURI :

B.1 Jumlah alkes bermerkuri yang masih digunakan :

Jenis alat Jumlah

Termometer bermerkuri/air raksa ………………… Unit

Tensimeter bermerkuri/ air raksa

- Tensimeter biasa …………………. Unit

- Tensimeter standing/ berdiri …………………. Unit

Amalgam gigi bermerkuri …………………. gram

B.2 Jumlah alkes bermerkuri yang masih utuh namun sudah tidak digunakan dan
disimpan di Fasyankes :

Jenis alat Jumlah

Termometer bermerkuri/air raksa ………………… Unit

Tensimeter bermerkuri/ air raksa

- Tensimeter biasa …………………. Unit

- Tensimeter standing/ berdiri …………………. Unit

Amalgam gigi bermerkuri (stok aktif) …………………. gram

B.3 Jumlah alkes bermerkuri yang pecah, merkurinya tumpah dan disimpan di
Fasyankes :
Jenis alat Jumlah

Termometer bermerkuri/air raksa ………………… Unit

Tensimeter bermerkuri/ air raksa

 - Tensimeter biasa …………………. Unit

- Tensimeter standing/ berdiri …………………. Unit

Amalgam gigi bermerkuri …………………. gram

C. DATA PENGGANTIAN/SUBTITUSI ALKES BERMERKURI :

C.1 Penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam bermerkuri dengan alkes non-
merkuri dan dental komposit dilakukan pada tahun : ……………

C.2 Penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam :

Jenis alat Jumlah Semula Jumlah yang Pengganti
diganti
Termometer ………………… ………………… - Digital : …
bermerkuri/air raksa Unit Unit unit
- Lainnya
(sebutkan)
: ….
Tensimeter bermerkuri/
air raksa
- Tensimeter biasa …………………. …………………. - Digital : …
Unit Unit unit
- Aneroid :
…. unit
- Tensimeter standing/ …………………. …………………. - Digital : …
berdiri Unit Unit unit
- Aneroid :
…. unit
Amalgam gigi …………………. …………………. - Komposit :
bermerkuri gram Gram - Lainnya
(sebutkan)
-

C3. Kemana alkes dan dental amalgam bermerkuri hasil substitusi itu ? (pilih salah satu)
a. Disimpan di TPS dengan memenuhi persyaratan sesuai SOP penyimpanan
merkuri
b. Disimpan di TPS seperti limbah medis/B3 umumnya (tidak ada perlakuan
khusus)
c. Ditangani oleh pihak ketiga seperti limbah medis biasa (tidak ada perlakuan
khusus)
d. Dibakar di incinerator
e. Dikubur
f. Dibuang ke saluran pembuangan limbah
g. Dibuang begitu saja ke tempat sampah
h. Lainnya
D. INFORMASI PENANGANAN TUMPAHAN MERKURI :

D.1 Kasus tumpahan merkuri dari alkes dan amalgam gigi dalam satu tahun :
Jenis alat 2018 2019 2020

Termometer bermerkuri/air raksa

Tensimeter bermerkuri/ air raksa

- Tensimeter biasa

- Tensimeter standing/
berdiri
Amalgam gigi bermerkuri

D.2 Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah dan amalgam merkuri tumpah,
bagaimana penanganannya (pilih salah satu jawaban)
a. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan SOP
penanganan pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada wadah yang aman
dan anti bocor, dan disimpan di TPS
b. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan SOP,
dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan dimusnahkan di
incinerator atau dibawa ke pihak ketiga
c. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan tumpahan
limbah dan dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan
dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga
d. Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri dibuang
di wadah limbah domestik atau dibuang ke lingkungan (contoh : sungai, selokan,
tanah kosong, dll)

E. INFORMASI LAINNYA :

E.1 Apakah ada kebijakan tertulis di Fasyankes untuk menghentikan pembelian dan
penggunaan alkes bermerkuri dan dental amalgam :
a. Ya
b. Tidak

E.2. Kendala dalam pelaksanaan penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam
di Fasyankes yang harus selesai sampai akhir tahun 2020 :
a. Penyediaan dana
b. Informasi yang belum diterima dengan baik
c. Kendala teknis terkait wadah, tempat penyimpanan alkes bermerkuri, spill kit
yang belum tersedia
d. Lainnya (sebutkan)

E.3 Sumber dana untuk penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam :
a. APBN
b. APBD
c. Swadaya Fasyankes

E.4 Apakah ada sosialisasi/pelatihan/workshop atau tersedia media informasi

kepada petugas Fasyankes mengenai risiko pajanan/paparan merkuri dari alat
kesehatan bermerkuri dan dental amalgam bermerkuri :
a. Ya, pernah
 b. Tidak pernah

E.5 Apabila ya, siapa yang melakukan sosialisasi/pelatihan/workshop atau

menyediakan media informasi tersebut :
a. Kemenkes
b. KLHK
c. Dinas Kesehatan
d. Dinas LHK
e. Lainnya (sebutkan)

E.6 Apakah ada pembinaan dari Dinas terkait setempat untuk penghapusan dan
penarikan alkes bermerkuri (tensimeter dan thermometer) dan dental amalgam
hingga akhir tahun 2020 :
a. Ya
b. Tidak

Harap kuesioner ini dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat untuk

dikompilasi. Terima kasih.