ASUHAN KEPERAWATAN

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Z (USIA 3 BULAN) DENGAN ASD SEKUNDUM

KECIL + GAGAL JANTUNG ROSS III + PNEUMONIA”

“Disusun untuk memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Pediatrik di Ruang 7 HCU
RSSA Malang”

Disusun Oleh :

Tim Murni
190070300111047
Kelompok 2A

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 Pengkajian Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa : Tim Murni Tempat praktik : Ruang HCU

NIM : 190070300111047 Tanggal Praktik : 11-16 November 2019

A. Identitas klien
Nama : By.Z No. Register :11454xxx
Usia : 3 bulan Tanggal Masuk :10/11/2019
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian :11/11/2019
Alamat : Desa Selorejo Blitar Sumber informasi : Ibu dan nenek
Nama orang tua : Tn F dan Ny.Y
Pekerjaan : Bengkel & IRT
Pendidikan : SMK/SMK
Agama : Islam/Islam
Suku : Jawa/Jawa
B. Status kesehatan sekarang
1. Keluhan utama
 Saat MRS :
Sesak nafas, batuk sudah 2 minggu, tangan dan mulut banyinya membiru dan bayi
rewel tidak mau menyusu.
• Saat Pengkajian:
Ibu mengatakan saat ini bayinya masih sesak nafas terutama pada malam hari,
nafasnya cepat, terdapat retraksi dinding dada saat inspirasi, kondisi tampak lemah,
tidak ada demam dan tidak mual muntah. By. Z masih batuk tetapi tidak separah
sebelum ke rumah sakit. Saat ini by. Z sudah tidak membiru kecuali saat menangis.
2. Lama keluhan : sejak usia 1 bulan, parah saat sehari sebelum MRS
3. Kualitas keluhan : sesak menggangu anak sehingga anak dipasang terapi oksigen
4. Faktor pencetus : sesak terjadi karena anak menderita ASD
5. Faktor pemberat : anak menderita pneumonia
6. Upaya yang telah dilakukan: Diberikan O2 CPAP modif PEEP 5 lpm dan terpasang NGT
7. Diagnose medis : ASD Sekundum kecil + Gagal jantung ross III + Pneumonia + Gizi kurang
C. Riwayat kesehatan saat ini
Ibu bayi Z mengatakan bayinya sudah sesak sejak satu bulan yang lalu, tanggal 9-11-
2019 pukul 14.00 KRS dari RS Kanjuruhan dengan diagnosa kelainan jantung ASD dan
keluhan awal sesak dan membiru. Setelah sampai rumah sekitar pukul 16.00 bayi Z kembali
sesak dan membiru di mulut dan tangannya, bayi semakin rewel dan sulit untuk menyusu.
Setelah itu Ny. Y membawa anaknya kembali ke RS Kanjuruhan namun sampai disana bayi
tidak dapat MRS kembali karena baru KRS, bayi diberikan terapi oksigen dan setelah itu
dibawa pulang. Keesokan harinya, bayi semakin sesak dan Ny. Y memutuskan untuk
membawanya ke RSSA melalui IGD pada tanggal 10-11-2019 pukul 05.30 dengan keluhan
sesak, batuk, tangan dan mulut membiru serta bayi tidak mau menyusu dan sempat kejang.
Saat ini anak selalu terpasang oksigen nasal canule 0,5 lpm dan diberikan diit susu formula
melalui NGT. Pada tanggal 10/11/19 pukul 05.45 pasien dipindahkan ke ruang HCU dengan
keluhan saat pengkajian pasien sesak, nafas cepat, batuk, terdapat retraksi dada substernal
dan telah terpasang oksigen CPAP modif PEEP 5 lpm dan terpasang NGT.

D. Riwayat kesehatan terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : Tidak pernah kecelakaan
 b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak pernah melakukan operasi apapun

c. Penyakit

 Kronis : tidak ada

 Akut : sejak anak usia 2 bulan (ASD)

d. Terakhir MRS : Sabtu (9-11-2019) di RS Kanjuruhan
2. Alergi : tidak ada alergi

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal : Pemeriksaan kehamilan rutin setiap bulan di bidan desa, ibu mengalami
keputihan berbau dan tidak gatal, saat usia kehamilan 3 bulan dan 7 bulan, ibu
mengalami perdarahan dan mendapatkan obat penguat janin. Ibu pernah melakukan
pijat oyok 3x selama kehamilan saat usia kehamilan 5 bulan.Ibu mengatakan pernah
USG 2x dan dikatakan hasilnya ada cairan dikepala bayinya. Ibu hamil usia 23 tahun
dan selama kehamilan BB naik 8 kg.
2. Natal : klien merupakan anak pertama, kelahiran normal, bayi lahir prematur
saat usia kehamilan 8 bulan, BBL:2500, PB : 48cm, cacat (-), bayi menangis, kemerahan
dan tidak sesak.
3. Postnatal : Setelah bayi lahir, bayi disuntikkan vit K, HB 0 dan diberikan salep mata.
Saat bayi berusia 12 hari, bayi kuning
4. Imunisasi : imunisasi yang sudah hanya Hepatitis B saat lahir

F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan : pertumbuhan anak kurang karena berat badan bayi tidak sesuai dengan
BBI seharunya ,BBL: 2500 gr BB sekarang :4000 gr, PB:55 cm, LK 41cm, LILA : 14 cm
- Panjang badan : 55 cm (PBI : 57,3 – 65,5 cm (Kemenkes RI, 2010)
PB by. Z < -3 SD (sangat pendek)
- Berat badan : 4000 gr (BBI : 5 – 8 Kg , berdasarkan Kemenkes RI, 2010)
BB by. Z kategori <-3SD (gizi buruk)
- Lila : 14 cm ( Normal : 16,7 cm
2. Perkembangan : anak bisa menangis, miring, belum bisa mengangkat kepala, belum
bisa tengkurap, mampu berespon terhadap suara
G. Riwayat keluarga
Ibu bayi Z mengatakan di keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama.
Genorgam

Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Tinggal serumah

By. Z (3 bulan) = garis pernikahan

= garis keturunan
H. Lngkungan Rumah
= meninggal
1. Kebersihan : Bersih , dibersihkan setiap hari
2. Bahaya kecelakaan : tidak ada, karena di perkampungan
3. Polusi : tidak dekat dengan jalan besar, sedikit polusi
4. Ventilasi : baik, setiap kamar ada ventilasi
5. Pencahayaan : cukup

I. Pola aktifitas
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum Susu SF 12x 35-50 cc/ hari 8x 25 cc
Dibantu orangtua Memakai selang NGT
Mandi Mandi biasa 2x dibantu Diseka 1x oleh Ibu
orangtua
Berpakaian Dibantu, 2x/ hari Dibantu, 1x/ hari
Toileting Pampers diganti 3-4x/hari Pempers diganti 3-4 x/ hari
Mobilitas di tempat tidur Miring, gerak aktif Bergerak, noleh kanan kiri
Bermain Belum bisa Belum bisa

J. Pola nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan Susu formula Diit Susu formula
Frekuensi makan 12x 35-50 cc/ hari 8 x 25 cc/hari via NGT
Porsi yang dihabiskan Habis semua Habis via NGT
Nafsu makan Kurang Melalui NGT
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Jenis minuman Susu formula Susu formula
Frekuensi minum 12X 8x
Jumlah minuman 12x35-50 cc/ hari 8x 25 cc/hari

K. Pola eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 1x sehari Belum bab
Konsistensi Lembek -
Warna/bau Kehijauan -
Kesulitan Tidak ada -
Upaya menangani - -
2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi Mengganti pampers sampai
370 cc/hari
4-5 kali sehari
Warna/bau Bening Bening
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

L. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang
Jenis Rumah Rumah sakit
Lama tidur 4-5 jam 2-3 jam
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Rewel

2. Tidur malam
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur 8-10 jam 8 jam
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Menyusu Menyusu
Kesulitan Tidak ada Klien rewel, karena sesak
Upaya mengatasi Tidak ada Dipeluk ibunya

M. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
Mandi 2 kali sehari Diseka 1x/hari
 Frekuensi
Menggunakan sabun Ya Tidak
Keramas 2 hari sekali Belum keramas
Frekuensi
Penggunaan shampoo Ya
Menggosok gigi Tidak Tidak
Frekuensi
Penggunaan pasta gigi
Frekuensi ganti baju 2x/ hari 1x/ hari
Frekuensi memotong kuku 1x/ minggu Belum potong kuku
Kesulitan Tidak ada Bayi terpasang alat
monitoring, jadi ibu tidak
berani untuk menyeka
Upaya untuk mengatasi Tidak ada Meminta bantuan perawat

N. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan: Ny. Y
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit : orang tua khawatir dengan kondisi
anaknya saat ini dan khawatir dengan biaya rumah sakit anaknya karena belum memiliki
BPJS
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah : diskusi untuk memecahkan
masalah bersama dan sudah mengurus ASKES
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan : anak sembuh dan dapat cepat pulang
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit : sering merasa khawatir, pekerjaan Tn. F
di Blitar terbengkalai
O. Pola peran dan hubungan
1. Peran dalam keluarga : anak
2. System pendukung keluarga : orang tua dan keluarga
3. Kesulitan dalam keluarga : ekonomi
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak dirumah
sakit: merasa cemas dan khawatir dengan kondisi anaknya
5. Upaya yang dilakukan :berdoa demi kesembuhan anaknya dan mencari bantuan
dari keluarga

P. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Lemah
 terpasang O2 CPAP modif PEEP 4 flow 5 lpm, dan terpasang ngt
- Kesadaran : compos mentis
- Tanda-tanda vital
 Nadi : 140x/m
 Suhu : 37.1
 RR : 48x/m
 SpO2 : 96%
- Panjang badan : 55 cm (PBI : 57,3 – 65,5 cm (Kemenkes RI, 2010)
PB by. Z < -3 SD (sangat pendek)
- Berat badan : 4000 gr (BBI : 5 – 8 Kg , berdasarkan Kemenkes RI, 2010)
BB by. Z kategori <-3SD (gizi buruk)
- Lila : 14 cm ( Normal : 16,7 cm)

2. Kepala dan leher

a. Kepala :
- Inspeksi : Bulat, hematom (-), rambut tidak ada, tidak ada luka.
- Palpasi : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
b. Mata :
- Inspeksi : simetris, tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Hidung :
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada devisiasi septum nasal, tidak ada polip,
terpasang NGT dan oksigen nasal canul
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Mulut dan tenggorokan dan leher :
- Inspeksi : bibir kebiruan, lidah bersih, tidak ada peradangan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis,
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan di leher
e. Telinga :
- Inspeksi : bersih, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan, Simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Thorak dan dada

 a. Paru
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, menggunakan otot bantu nafas
 Palpasi : gerakan dinding dada simetris
 Perkusi : resonan
 Auskultasi : ronchi (+), wheezing (-)
b. Jantung
 Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak terlihan pulsasi ictus cordis di ICS 5
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra
 Perkusi : dullnes
 Auskultasi : S1 tunggal, S2 normal reguler tidak ada gallop, murmur (+)
4. Payudara dan ketiak :
- Inspeksi : simetris, tidak ada nyeri, terpasang chest pandding monitor EKG
- Palpasi : tidak ada masa, benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ada nyeri tekan
5. Punggung dan tulang belakang : normal, simetris, tidak teraba massa
6. Abdomen
 Inspeksi : normal, simetris
 Palpasi: tidak teraba massa, tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada asites
 Perkusi : terdengar suara pekak pada hepar, timpani region abdomen
 Auskultasi : bising usus normal
7. Genetalia dan anus : normal, tidak ada kemerahan
8. Ekstremitas :
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, akan tetapi ujung jari-jari terlihat kebiruan
9. System neurologi : Tidak ada reflek patologis, reflek normal, reflek fisiologis +/+
10. Kulit dan kuku : normal , akral hangat, CRT <2 detik

Q. Hasil pemeriksaan penunjang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Lab Hematologi tgl. 10/11/2019
Hb 12.8 g/dl 13,4-17,7 g/Dl
RBC 4.71 106/Ul 4,0-5,0 106/uL
WBC 17.54 103/Ul 4,3-10,3 106/uL
Hematokrit 37.7 % 40-47 %
PLT 307 103/uL 142-424 103/uL
MCV 80.000 Fl 80-93 fL
MCH 27.20 pg 27-31 pg
MCHC 34.00 g/dl 32-36 g/dL
RDW 13.20 % 11,5-14,5 %
PDW 9.7 fL 9-13 fL
MPV 9.4 fL 7.2-11.1 fL
P-LCR 20.3 % 15-25 %
PCT 0.29 % 0.15-0.4 %
NRBC Absolute 0.01 103/uL 0
Nrbc Percent 0.1 % 0
Hitung Jenis
 Eosinofil 0.4 % 0-4 %
 Basofil 0.2 % 0-1 %
 Neutrofil 40.0 % 51-67 %
 Limfosit 47.0 % 25-33 %
 Monosit 12.4 % 2-5 %
 Eosinofil Absolut 0.07 103/uL
 Basofil Absolut 0.04 103/uL
 Neutrofil Absolut 7.00 103/uL
 Limfosit Absolut 8.25 103/uL
 Monosit Absolut 2.18 103/uL 0.16 – 1
 Immature 1.30%
Granulosit (%)
 Immature granulosit 0.22 103/uL
Kimia klinik
FAAL HATI
 AST/SGOT 59 U/L 0-40
 ALT/SGPT 75 U/L 0-41
 Albumin 4.45 g/dL 3.5-5.5
FAAL GINJAL
 Ureum 19.7 mg/dl 16.6-48.5
 Kreatinin 0.23 mg/dL < 1.2
ELEKTROLIT
 Kalsium 10.5 mg/dL
 Phospor 5.5 mg/Dl
IMUNOSEROLOGI
TEST LAIN

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Lab Kimia Klinik tgl. 11/11/2019
ELEKTROLIT SERUM
Natrium (Na) 134 mmol/L 136-145
Kalium (K) 4.95 mmol/L 3.5 – 5
Klorida (Cl) 96 mmol/L 9.8 - 106
Hasil pemeriksaan Radiologi 10 November 2019
Foto thorax AP
Cor : Bentuk ukuran dan posisi normal, CTR 43%
Aorta : Tidak tampak elongasi, dilatasi,kalsifikasi
Trachea : ditengah
Pulmo : corakan vaskular meningkat, tampak fibrosis pada suprahilar kiri
Sudut costophrenicus D/S : Tumpul
Hemidiafragma D/S : Mendatar
Skeleton : intak, tidak tampak lesi litik/blastik/garis fraktur
Soft tissue : Normal
Kesimpulan :
 Peningkatan corakan vaskular masih mungkin suatu left to right shunt
 Fibrosis suprahillar kiri
 Emphysematous long
Hasil pemeriksaan echocardiografi anak : ASD II 0,3 mm

R. Terapi
- Terpasang O2 CPAP modif PEEP 4 flow 5 lpm
- IVFD C1:4 135 cc/hari, 5 cc/ jam
- Injeksi dobutamin 5 mcg/kgbb/menit (dobutamin untuk meningkatkan kontraksi jantung)
- Injeksi paracetamol 4x40 mg (10 mg/ kgbb/hari) (analgesik dan antipiretik)
- Injuksi ampicilin 3x250 mg (200 mg/kgbb/hari) (antibiotik)
- Injeksi gentamisin 1x30 mg (7.5 mg/kgbb/hari) (antibiotik)
- Injeksi furosemide 2x4 mg (1 mg/kgbb/hari) (diuretik)
Peroral :
- Lisinopril 1x0.4 mg /kgbb/hari) (mengendalikan hipertensi dan mengatasi gagal jantung
(ace inhibitor)
- Fenobarbital 2x8 mg (4mg/kgbb/hari) (mengendalikan kejang)
- Diet via NGT susu formula pregestimil 8 x 25 cc (200 cc, 140 kkal)
- Nebulizer pz selang-seling epinefrin per 2 jam

Keseimbangan cairan by. Z

- IWL
 20 x BB 20 x 4 80
IWL= = = = 3,33
24 jam 24 jam 24
- Intake
 Diit cair: 8 x 25 cc = 200 cc
 Inj. Dobutamin 5 mcg/ kgbb/menit = 20 mcg/menit , (dosis obat dalam 1 ampul 250 mg
(250.000 mcg)) jika dilarutkan dalam 50 cpz maka 1 cc = 5 mg = 5000 mcg/cc
Hasil pemberian dalam syiring pump = (5 mcg x 4 kg x 60 menit) : 5000 mcg = 0,24 cc/
jam kebutuhan satu hari = 0,24 x 24 jam = 5,76 cc
 Paracetamol 4x40 mg = (dosis paracetamol 100 mg = 10ml 1 cc = 10mg)
= (40 mg/ 10 mg) x 1 cc = 4 cc dalam satu hari = 4 x 4 cc = 16 cc
 Ampicilin 3x250 mg (1 gram serbuk = 1000 mg) diencerkan 4 cc, tiap cc =
1000mg/4cc = 250 mg/cc kebutuhan dalam 1 hari, 3x 250 mg = 3 cc
 Gentamicin 1x30 mg = (dosis = 40mg/ml ) 30 mg : 40 mg x 1 cc = 0,75 cc ,
kebutuhan satu hari = 0,75 cc
 Furosemide 2x4 mg = (dosis = 10 mg/ml) 4 mg : 10 mg x 1cc = 0,4 kebutuhan
satu hari = 2 x 0,4 cc = 0,8 cc
Peroal :
 Lisinopril 1x0.4 mg = (dosis = 1 mg/ml ) 0,4 mg/1mg x 1 cc = 0,4 cc kebutuhan
satu hari = 0,4 cc
 Fenobarbital 2x8 mg (100mg/ml) 8 mg/100 mg = 0,08 mg kebutuhan satu hari
= 0,16 cc
 Infus C1.4 = 135 cc/24jam

- Output
Urine: 370 cc/24 jam
- Input
Diit : 200 cc
Infuse : 135 cc
Injeksi + peroral : 26,87 cc
Air Metabolisme (8x4) : 32 +
393,87 cc
- Balance Cairan
Input cairan−Output cairan+ 3,33
24 jam
 393 ,87 cc−370+3,33
24 jam

27,2
24 jam

= 1,133 cc

ANALISA DATA

NO DATA EIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS : - Terdapat defek antara atrium Ketidakefektifan pola
DO : kanan dan atrium kiri nafas
- Kondisi lemah dan (ASD sekundum)
 sesak
- RR :48x/menit Tekanan atrium kiri > atrium
- Menggunakan otot kanan
bantu pernafasan
- Kedalaman : Volume darah atrium kanan
dangkal meningkat
- Irama: teratur
- Adanya retraksi Volume darah di ventrikel kanan
dinding dada saat dan vena pulmonalis meningkat
inspirasi
- Hasil foto thorax Peningkatan aliran darah
tanggal 10/11/19: pulmonal
peningkatan
corakan vaskular Edema paru
masih mungkin
suatu left to right Distensi intra pulmonal meningkat
shunt, fibrosis
suprahillar kiri, Difusi oksigen menurun
emphysematous
long Sesak nafas, penggunaan otot
bantu nafas, RR meningkat,
- Hasil pemeriksaan
kedalaman pernafasan dangkal
echocardiografi
(11/11/19): ASD II
Ketidakefektifan pola nafas
0,3 mm

2 DS : -
DO :
- Keadaan umum
lemah dan sesak
- Nadi : 140x/menit
- Warna kulit biru
(sianosis) terutama
di ektremitas dan
saat menangis
- By. Z batuk
terutama saat
penurunan curah
Terdapat defek antara atrium jantung
kanan dan atrium kiri
(ASD sekundum)
Tekanan atrium kiri > atrium
kanan
Volume darah ventrikel kiri
menurun
Cardiac output menurun

malam hari
- Murmur (+) Suplai darah ke jaringan menurun
 - Akral dingin
Penurunan curah jantung
- Hasil
echocardiografi
(11/11/19) : ASD II
0,3 mm
3 DS : - Terdapat defek antara atrium Ketidakseimbangan
DO : kanan dan atrium kiri Nurisi: kurang dari
- Panjang badan : 55 (ASD sekundum) kebutuhan
cm (PBI : 57,3 –
Tekanan atrium kiri > atrium
65,5 cm
kanan
(Kemenkes RI,
2010) PB By. Z Volume darah atrium kanan
<-3 SD (sangat meningkat

pendek) Volume darah di ventrikel kanan

- Berat badan : 4000 dan vena pulmonalis meningkat
gr (BBI : 5 – 8 Kg ,
Peningkatan aliran darah
berdasarkan
pulmonal
Kemenkes RI,
2010) BB By. Z Edema paru

kategori <-3SD (gizi

Distensi intra pulmonal meningkat
buruk)
- Mukosa bibir kering Difusi oksigen menurun

- Terpasang NGT
Dispnea
- LILA : 14 cm
Daya hisap bayi menurun
(normal : 16,7 cm)

Ketidakseimbangan Nurisi: kurang

dari kebutuhan tubuh

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang : HCU
Nama Pasien : By. Z
Diagnosa : ASD Sekundum kecil + Gagal jantung ross III + Pneumonia + Gizi kurang
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 11-11-2019 Ketidakefektifan pola nafas b.d kondisi fisik
(ASD sekundum) dispnea, peningkatan RR
dan penggunaan otot bantu pernafasan
2 11-11-2019 Penurunan curah jantung b.d penurunan
fungsi jantung d.d adanya sianosis + murmur
3 11-11-2019 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan b.d faktor biologis (ASD sehingga
kemampuan menghisap menurun) b.d BB
dan PB dibawah berat badan ideal (gizi
buruk)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan & kriteria hasil intervensi

1. Ketidakefektifan Tujuan : NIC : Terapi oksigen
pola nafas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan, sesak nafas yang 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
kondisi fisik dirasakan dapat berkurang 2. Siapkan peralatan oksigen dan berikan
(ASD Kriteria hasil : Sesuai dengan indikator NOC melalui sistem humidifier
sekundum) 3. Berikan oksigen tambahan seperti yang
dispnea, NOC: Status pernafasan diperintahkan
peningkatan RR No Indikator 1 2 3 4 5 4. Monitor efektifitas terapi oksigen
.
dan 5. Pantau adanya tanda-tanda keracunan
1. Frekuensi pernafasan
penggunaan oksigen
2. Irama pernafasan
otot bantu
3. Kedalaman inspirasi
pernafasan NIC : Monitor pernapasan
4. Penggunaan otot
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman
bantu nafas
dan kesulitan bernapas
5. Retraksi dinding dada
2. Catat pergerakan dada
6. Dispnue saat istirahat
3. Monitor suara napas tambahan
7. Dispnue saat aktivitas
4. Monitor pola napas(seperti dyspnea dll)
8. Suara nafas tambahan
5. Monitor saturasi oksigen
Keterangan penilaian: 6. Berikan bantuan terapi napas nebulizer
1. Deviasi berat dari normal 4. Deviasi ringan dari normal
2. Deviasi cukup dari normal 5. Tidak ada deviasi
3. Deviasi sedang dari normalp
NO Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi
2. Penurunan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan, curah NIC :
curah jantung jantung membaik Perawatan jantung: akut
Kriteria hasil : sesuai skala NOC yang diinginkan 1. Lakukan penilaian secara komprehensif
pada sirkulasi perifer
NOC: Keefektifan pompa jantung 2. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
No Indikator 1 2 3 4 5 3. Monitor keseimbangan cairan
.
4. Monitor toleransi aktifitas pasien
1. Denyut jantung apikal
5. Catat tanda gejala penurunan curah
2. Kelelahan
jantung
3. Pucat
4. Sianosis

Keterangan penilaian :
1. Deviasi berat dari normal 4. Deviasi ringan dari normal
2. Deviasi cukup dari normal 5. Tidak ada deviasi
3. Deviasi sedang dari normal

NO Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi

3. Ketidakseimban Tujuan : NIC : Manajemen Nutrisi
gan nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan, kebutuhan nutrisi 1. Tentukan status gizi pasien dan
kurang dari klien dapat membaik atau sesuai kebutuhan kemampuan memenuhi kebutuhan gizi
kebutuhan b.d Kriteria hasil : Sesuai dengan indikator NOC 2. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
faktor biologis yang dibutuhkan
NOC : Status Nutrisi
(ASD sehingga 3. Monitor kalori dan asupan makanan
No Indikator 1 2 3 4 5
kemampuan 4. Monitor terjadinya kecenderungan
.
menghisap 1. Asupan makanan penuruan dan kenaikan BB
menurun) b.d 2. Asupan Cairan 5. Kolaborasi dengan ahli gizi jika
BB dibawah 3. Rasio BB/TB diperlukan
berat badan 4. Hidrasi
ideal 5. Asupan gizi NIC : Manajemen Cairan
1. Timbang BB setiap hari dan monitor
Keterangan Penilaian : status pasien
1. Sangat menyimpang 2. Jaga intake/output yang akurat
2. Banyak menyimpang 3. Monitor status hidrasi
3. Cukup menyimpang 4. Monitor ttv pasien
4. Sedikit menyimpang 5. Monitor makanan/ cairan harian
5. Tidak menyimpang 6. Berikan terapi IV seperti yang
ditentukan
7. Berikan cairan dengan tepat

NOC: Status Nutrisi : Pengukuran Biokimia

N Indikator 1 2 3 4 5
o.
 1. Hematokrit
2. Hemoglobin
3. Hitung limfosit

Keterangan Penilaian :
1. Sangat menyimpang 4. Sedikit menyimpang
2. Banyak menyimpang 5. Tidak menyimpang
3. Cukup menyimpan

IMPLEMENTASI

Nama klien : By. Z tanggal :11/11/2019

No register : 11454xxx diagnose medis : ASD Sekundum kecil + Gagal
jantung ross III + Pneumonia + Gizi kurang

n Tanggal No jam Implementasi Evaluasi hasil

o dx
1 11/11/19 1 10.00  Mengukur TTV S : - Ibu mengatakan bayinya masih sesak
 Memonitor akral dan warna kulit dan rewel

 Memonitor kedalaman, irama dan penggunaan otot O:

bantu nafas - Nadi 132, RR: 28x/m, S:37

 Memberikan terapi oksigen CPAP modif PEEP 4 flow - Akral hangat , warna kulit: sianosis

 Memonitor pola napas By. Z apakah masih sesak atau - Kedalaman dangkal, irama reguler dan
tidak adanya otot bantu nafas

 Mengukur saturasi Oksigen - Anak masih sesak

 Melakukan nebulizer pz dan epinefrin - Saturasi 89%

- Anak kooperatif saat di nebulizer
A:
Indikator Awa Target Hasil
l
Frekuensi 5 5 5
pernapasan
Kedalaman 5 5 5
Penggunaan otot 3 5 4
bantu pernapasan
Irama pernapasan 4 5 4
dispneu 3 4 3
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 12/11/2019 2 13.00  Melakukan penilaian secara komprehensif pada S: Keluarga mengatakan bayi Z masih
sirkulasi perifer membiru terutama saat menangis,
 Memonitor tanda-tanda vital secara rutin O:
 Mencatat terjadinya tanda-tanda penurunan curah Nadi : 123x/menit
jantung Suhu : 37.3

 Mengkasi ROSS csore pada gagal jantung

A:
Indikator Awa Target Hasil
l
Denyut jantung 4 5 4
apikal
Kelelahan 4 5 4
Pucat 2 4 3
Sianosis 2 4 3
Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

3 12/11/19 3 15.00  Menentukan status gizi pasien S : Keluarga mengatakan satus gizi pasien
 Menanyakan apakah anak punya alergi buruk karena mengalami penurunan bb dari

 Menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan anak dan berat bada lahir, Anak tidak punya alergi,
Melakukan edukasi terkait diet yang diperlukan anak Anak diit susu pregestimil 8 x 25 cc (200 cc,
140 kkal) .

O: Kondisi umum : lemah, kesadaran

composmentis, GCS 456. BB 4 kg
 A:
Indikator Awa Target Hasil
l
Asupan makanan 2 4 4
Asupan Cairan 3 4 4
Rasio BB/TB 2 3 2
Hidrasi 3 4 4
Asupan gizi 2 4 3

Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : By. Z TANGGAL : 13 November 2019

DX. MEDIS : ASD Sekundum kecil + Gagal jantung ross III + Pneumonia + Gizi kurang RUANG : R. HCU RSSA

S O A P I E
Ibu  Suhu : 36,6 C Ketidakefektifan 1. Monitor kecepatan,  Mengukur TTV S: Ibu klien mengatakan sesak
mengatakan  Nadi : 141 x/m pola nafas irama, kedalaman dan  Memonitor pada anaknya masih ada namun
By. Z masih  RR : 43x/m kesulitan bernapas kecepatan, irama, tidak separah kemarin sampai
sesak dan  Keadaan umum: 2. Catat pergerakan dada kedalaman dan anaknya nangis dan tidak bisa
batuk terutama lemah 3. Monitor suara napas kesulitan bernapas tidur
pada saat  GCS 456 tambahan  Memonitor O:
malam hari  Saturasi 97% 4. Monitor pola pergerakan dada  Keadaan umum : cukup
 Sesak naps(seperti dyspnea  Memonitor pola  GCS 456
 Terpasang O2 dll) nafas By. Z masih  Suhu : 36.3 C
CPAP modifikasi 5. Monitor saturasi sesak atau tidak  Nadi : 141x/m
PEEP 5 lpm oksigen  Mengukur saturasi  RR : 43x/m
6. Berikan bantuan terapi Oksigen  Saturasi 97%
napas misalnya  Melakukan
nebulizer nebulizer pz dan A: Masalah Teratasi Sebagian
epinefrin tiap 4 jam

P: Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : By. Z TANGGAL : 13 November 2019
DX. MEDIS : ASD Sekundum kecil + Gagal jantung ross III + Pneumonia + Gizi kurang RUANG : R. HCU RSSA

S O A P I E
- Nenek  GCS 456 Penurunan 1. Evaluasi nyeri di  Melakukan pengkajian S:
mengatakan  Keadaan umum : curah jantung dada terkait apakah dada - Nenek klien mengatakan
jika anak j lemah 2. Monitor irama anak nyeri anak j masih sesak dan
masih sesak Kesadaran: cm jantung dan  Melakukan hitung nadi batuk
 Nadi : 134x/menit kecepatan denyut  Memonitor irama /suara
 Terdapat suara jantung jantung O:

murmur jantung 3. Auskultasi suara  GCS 456

 jantung  Keadaan umum : lemah
 Anak terpasang O2 nrbm
 Tidak sianosis
 Nadi:120x/m

A: Masalah Teratasi Sebagian

P: Intervensi dilanjutkan,

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : By. Z TANGGAL : 13 November 2019

DX. MEDIS : ASD Sekundum kecil + Gagal jantung ross III + Pneumonia + Gizi kurang RUANG : R. HCU RSSA

S O A P I E
Ibu klien  GCS 456 Ketidakseimb 1. Tentukan status gizi  Menentukan status gizi S:
mengatakan By.  Keadaan umum angan Nutrisi pasien pasien - Ibu klien mengatakan sudah
Z berat : lemah kurang dari 2. Identifikasi alergi klien  Menanyakan apakah memberikan susu formula 8x
badannya sulit Kesadaran: cm kebutuhan 3. Tentukan jumlah kalori anak punya alergi 25 cc setiap hari sesuai
untuk bertambah  BBL 2500 gr yang dibutuhkan  Menentukan jumlah resep melalui NGT
dan belum ada sekarang 4000 4. Atur diet yag diperlukan kalori yang dibutuhkan O:
perubahan gr (usia 3 bl) anak  GCS 456
  Terpasang ngt  Melakukan edukasi  Keadaan umum : lemah
terkait diet yang  Bb : 4000 gram
diperlukan anak
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.

RESUME
Nama : An N Tanggal Pengkajian : 11 November 2019
No. RM : 11362xxx Diagnosa keperawatan: Nyeri akut
Dx Medis : Edema cerebri
S O A P I E
Pasien - Wajah pasien Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor TTV S: Pasien mengatakan masih
mengatakan tampak dalam 1x7 jam nyeri yang dirasakan pasien Nadi : 110x/menit merasakan nyeri pada area
sakit grimace mulai berkurang Suhu : 37,2oc kepala namun sudah mulai
kepalanya, (meringis Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC RR : 27x/menit berkurang
skala nyeri ketika nyeri) yang di tetapkan - Melakukan
8, nyeri - TTV NOC : Pain control pengkajian nyeri O:
hilang timbul Nadi : 120x/ No Indikator 1 2 3 4 5 komprehensif yang -Wajah grimace pasien masih
menit . meliputi lokasi, -Skala nyeri 5
Suhu : 36.6oc 1 Pengukuran karakteristik, durasi,
RR : 24x/ skala nyeri frekuensi, kualitas, NOC: Pain control
menit 2 Penggunaan intensitas atau Score
non analgesic beratnya nyeri dan Indikator
Awl Tgt Akr
3 Penggunaan faktor lainnya
analgesik - Mengajarkan
4 Melaporkan penggunaan teknik
perubahan relaksasi nafas dalam
 nyeri ke tenkes - Memberikan posisi
yang nyaman Pengukuran 3 5 4
Keterangan Penilaian : - Berkolaborasi dalam skala nyeri
1 : Tidak pernah dilakukan pemberian analgesic
2 : Jarang dilakukan (metamizole 3x250 mg) Penggunaan 3 5 5
3 : Kadang-kadang dilakukan non analgesic
4 : Sering dilakukan
5 : Selalu dilakukan Penggunaan 3 5 4
6 analgesik
Intervensi NIC : Pain management
1. Lakukan penglkajian nyeri komprehensif Melaporkan 4 5 5
2. Ajarkan penggunaan teknik non perubahan nyeri
farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam) ke tenaga
3. Ajarkan strategi komunikasi terapetik kesehatan
untuk mengetahui pengalaman nyeri profesional
pasien
4. kolaborasi dalam pemberian analgesik A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

RESUME

Nama : An N Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2017

No. RM : 11362xxx Diagnosa :Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Dx. Medis : Edema cerebri + marasmus

S O A P I E
- Ibu anak N - TB = 140 cm Ketidakseim Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3x24 1. Memonitor kalori S:
mengatakan - BB = 24kg bangan jam ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan dan intake Ibu pasien mengatakan An N nafsu
An N sulit - IMT = 24 nutrisi tubuh pasien mulai berkurang makanan makannya mulai membaik
makan di 1.96 kurang dari Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC yang di 2. Memonitor nafsu
rumah sakit. = 12,24 kebutuhan tetapkan makan dan O:
Dari (underweight) tubuh aktifitas pasien - TB = 140 cm
makanan No Indikator 1 2 3 4 5 3. Memberikan - BB = 24 kg
yang . makanan sesuai
disediakan kemampuan A:
RS, An S pasien Indikator Score
 hanya makan 1. Asupan makanan 4. Menganjurkan Awl Tgt Akr
sedikit 2. Asupan Cairan pasien makan Asupan 3 5 5
- Ibu An N 3. Rasio BB/TB sedikit tapi makanan
mengatakan 4. Hidrasi sering Asupan 3 5 5
BB anaknya
5. Asupan gizi Cairan
turun ± 1 kg
dari 25 kg Rasio
2 4 2
menjadi 24 Keterangan Penilaian : BB/TB
kg Sangat menyimpang Hidrasi 2 4 3
Banyak menyimpang Asupan
Cukup menyimpang gizi
Sedikit menyimpang
Tidak menyimpang Masalah ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
sebagian
NIC Nutritional monitoring
1. Monitor kalori dan intake makanan
P:
2. Monitor nafsu makan dan aktifitas pasien
Lanjutkan intervensi dengan tetap
3. Monitor berat badan pasien secara berkala
monitor Ketidakseimbangan nutrisi
4. Berikan makanan sesuai kemampuan pasien
kurang dari kebutuhan tubuh
5. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
6. Kaji pola makanan yang disukai dan tidak
disukai pasien
RESUME
Nama : An B Tanggal Pengkajian : 13 November 2019
No. RM : 11xxxx Diagnosa : Resiko syok
Dx. Medis : Meningoensephalitis

S O A P I E
Ibu Nadi : 189x /menit Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x7 1. Mengobservasi S: Keluarga pasien mengatakan
mengatakan Suhu : 38,7 oC syok jam resiko syok yang dialami pasien tidak terjadi cairan infus kondisi pasien semakin drop,
anaknya RR : 32 x/menit Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC yang di 2.Memonitor TTV panas tinggi, nadinya juga tinggi
terlihat - Kondisi umum : tetapkan 3.Memeriksakan
lemas, lemah NOC : Shock severity : Septic hasil laboratorium O:
nadinya GCS : 111 No. Indikator 1 2 3 4 5 secara berkala Nadi : 189x/m
hampir - Menggunakan alat 1 Peningkatan RR 4. Memonitor Suhu : 38.6 oC
200x/menit. bantu pernafasan 2 Peningkatan nadi status RR : 29 x/m
bagging 3 Peningkatan suhu hemodinamik dan
 4 Peningkatan urin output A: Masalah belum teratasi
leukosit NOC: Shock severity : Septic
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Keterangan Penilaian : Peningkatan RR 4 5 5
1 : Sangat parah Peningkatan 4 5 5
2 : Parah nadi
3 : Sedang Peningkatan 4 5 5
4 : Agak parah suhu
5 : Normal Peningkatan 3 5 4
leukosit
Intervensi NIC : Shock management
1 Monitor TTV, tekanan darah ortostatik, status
mental, dan output urin P : Lanjutkan intervensi
2 Monitor hasil laboratorium (CBC, Faktor
koagulasi, Kimia darah, kultur darah, dll)
3 Berikan cairan via IV untuk memonitor status
hemodinamik dan urin output
4 Berikan dukungan emosinal yang baik kepada
pasien dan keluarga