PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

KECAMATAN BUNUT

Kantor: Desa Lubuk Mandian GajahKec. BunutKab. Pelalalwan. Kode Pos: 28384

Desa Lubuk Mandian Gajah, 17 November 2014

Nomor : /PEMDES/SKB/2014 Kepada Yth. Bapak Bupati Pelalawan

Lampiran : 1 (satu) berkas C.q
Yth.Bapak Kepala Bagian Keuangan
Sekretariat Daerah Kab. Pelalawan
di-
Pangkalan Kerinci.

Perihal:Permohonan Pencairan Dana Bantuan Khusus Program

PPIDKMandiri Tahun Anggaran 2014.

Dengan hormat,
Melalui surat ini disampaikan kepada Bapak bahwa KSM. Desa Lbk
Mandian Gajahtelah semua persyaratan pencairan Dana Bantuan Khusus
Program PPIDK Mandiri Tahun Anggaran 2014, sebagaimana terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Kami mohon kepada Bapak

untuk menyalurkan Dana Bantuan Khusus tersebut ke Rekening Giro Desa
Sialang Kayu Batu, dengan Nomor Rekening:.02.00133

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya

diucapakan terima kasih.

KEPALA DESA
Lubuk Mandian Gajah

Salam Teso
Catatan: Untuk LPJ Keuangan
1. Dana Rp. 5 Jt, Pembelian Langsung (Nota/Bon dan

Kwitansi Pembayaran yang dari Program PPIDK)

2. Dana Rp. 5-10 Jt, Penunjukan Langsung (Surat

Perjanjian Pengadaan Barang/Jasa dan SPK,

Nota/Bon Kwitansi Pembayaran yang dari Program

PPIDK)

3. Dana Rp. 10 Jt Keatas, Pemilihan Supplier :

Dokumen Pemilihan Supplier, Terdiri dari :

 Surat Perintah Pengadaan Barang/Jasa dari

KSM Ke Panitia Pengadaan Barang.

 Undangan Pemilihan Supplier.

 Surat Penawaran Pengadaan Barang.

 Berita Acara Penetapan Supplier.

 Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan

Bahan/Barang

 SPK (Surat Perintah Kerja)

4. Rp. 00 - 250.000.00 : Tanpa Materai

5. Rp. 250.000.00 – 1.000.000.00 : Materai 3.000

6. Rp. 1.000.000.00 – Keatas : Materai 6.000

 DESALUBUK MANDIAN GAJAH KECAMATANBUNUT

Sekretariat: Kantor Kepala DesaLubuk Mandian Gajah Kecamatan Bunut

Kabupaten Pelalawan Propinsi RiauKode Pos: 28384

BUKTI KAS KELUAR

Nomor: 03/LM/BKK-KSM/LMG/I/2015

Dibayarkan Kepada : INDRA GUSDI

Untuk Pembayaran : Lansir Material Sirtu (Batu Pecah) Tahap III

Sebanyak 357,43 M3 @45.000,00

Jumlah Pembayaran : Rp. 16.084.350,00

Enam Belas Juta Delapan Puluh Empat Ribu

Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah.

Dibayar Tanggal, 17/01/ 2015

Disetujui Oleh : Dibayar Oleh: Diterima Oleh:

SUHAIRI ZURAIDA INDRA GUSDI

Ketua Bendahara
 DESA LUBUK MANDIAN GAJAH KECAMATANBUNUT

Sekretariat: KantorKepalaDesa Lubuk Mandian Gajah Kecamatan Bunut

Kabupaten Pelalawan Propinsi Riau Kode Pos: 28384

Lubuk Mandian Gajah, 31 Novemberber 2014

Nomor : 02/KSM-LMG/XII/2014 Kepada Yth. Sdr. Ketua Panitia

Lampiran : --- Pengadaan Barang/Jasa
Perihal : Perintah Pengadaan di-
Barang/Jasa. Tempat.

Dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Infrastruktur

Program PPIDK Mandiri Tahun 2014 Tahun Anggaran 2014 di Desa Lubuk
Mandian Gajah Kecamatan Bunut Kabupaten Pelalawan, diperlukan
Barang/Jasa sebagai berikut:

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. NAMA BARANG/JASA VOLUME SATUAN
(Rp.) (RP.)
01. Material Sirtu (Batu Pecah) 1,028.16 M³ 310,000.00 318,729,600.00
02. Motor Graider 30.24 Jam 545,000.00 16,480,800.00
03. Bomax /Vibro Roller 50.68 Jam 530,000.00 26,860,400.00

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Kami minta Saudara untuk

melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan prosedur.

Demikian surat perintah ini disampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Ketua KSM Desa Lbk Mandian Gajah,

SUHAIRI

Mengetahui:

Kepala Desa Lbk Mandian Gajah PD

SALAM TESO AGUS SOFIAN, S.IP

 UNDANGAN PEMILIHAN SUPPLIER
Nomor: 01/PPB-KSM/LMG/XII/2014

I. UNDANGAN PEMILIHAN SUPPLIER

1.1 Pekerjaan PengadaanMaterila Perkerasan Sirtu (Batu Pecah)untuk
Kegiatan Perkerasan Sirtu (Batu Pecah)
1.2 Kabupaten Pelalawan, Kecamatan Bunut, Desa Lubuk Mandian Gajah
Kelompok: KSM. Desa Lubuk Mandian Gajah

SPPB No. : 01/PPB-KSM/LMG/XII/2014

1.3 Prosedur Pemilihan Supplier

No. Kegiatan Lokasi Tanggal Waktu Keterangan
1.3. Pengambilan Dokumen Ds. Lbk. 08.00 WIB
02/12/2014 Tanpa Biaya
1 M Gajah
1.3. Penjelasan Dokumen Ds. Lbk. 08.30 WIB
02/12/2014 Kunjungan Lokasi
2 M Gajah
1.3. Penyerahan Dokumen Ds. Lbk. 10.15 WIB
02/12/2014 Materai 6000
3 M Gajah
1.3. Evaluasi Supplier Ds. Lbk. 10.30 WIB
02/12/2014
4 M Gajah
1.3. Penunjukan Supplier Ds. Lbk. 09.30 WIB
15/12/2014
5 M Gajah
1.3. Penandatanganan Ds. Lbk. 11.00 WIB
15/12/2014 Materai 6000
6 Perjanjian M Gajah

II. PENJELASAN KEPADA SUPPLIER

2.1 Supplier akan dipilih melalui Proses Pemilihan Supplier dengan
meninjau minimal 2 Surat Penawaran.
2.2 Formulir Penawaran yang harus diisi Supplier terlampir.
2.3 Format Perjanjian (untuk supplier terpilih) terlampir.
2.4 Jadwal pada Formulir Penawaran : Jadwal Pengiriman Barang /
Peralatan dan Harga Barang, Alat serta keperluan lain yang harus
memenuhi Kriteria antara lain, Harga Kompetitif, Mutu Terjamin serta
Pelayanan Antar yang dapat diandalkan.
2.5 Periode Perjanjian: 15 Desember s/d 30 Desember 2014
2.6 Jenis Kontrak : Lump sum
2.7 Pembayaran sesuai Prestasi.

III. PERSYARATAN UMUM

3.1 Pendamping Kecamatan berkewajiban untuk melakukan pengawasan
dan pembinaan dalam pengadaan melalui; (a) Supervisi Pelaksanaan
Pengadaan Bahan/Peralatan; (b) Persiapan Dokumen Pembayaran
untuk Pengadaan Bahan/Peralatan yang sudah diterima; (c)
Penerimaan Pengadaan Barang/Peralatan yang sudah diterima.
3.2 Tugas Supplier adalah mengadakan Bahan Baku atau Peralatan sesuai
dengan Spesifikasi yang telah disepakati dalam perjanjian dan
Pedoman Teknis Program PPIDK Mandiri Tahun 2014.
3.3 Pekerjaan/Pengadaan ini tidak dapat dikontrakan kepada pihak lain
oleh penyedia bahan/supplier (sub -kontrak).
 3.4 Supplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang
berlaku, serta memperhatikan adat istiadat setempat.
3.5 Force Majeure adalah suatu keadaan yang menghambat/merusak
pengadaan yang dilakukan dan terjadinya di luar kekuasaan semua
pihak seperti bencana alam, kerusuhan, dsb. Bilamana terjadi Force
Majeure maka Supplier harus melaporkan hal tersebut kepada KSM
ditembuskan ke PD dan PK dalam waktu paling lambat tujuh hari
terhitung dari telah terjadinya Force Majeure tersebut. PD boleh
menyetujui Perubahan Harga sebagai Akibat Force Majeure dalam
menyiapkan Addendum Perjanjian jika diperlukan dengan konsultasi
terinci bersama PD dan PK.
3.6 Bila terjadi Perbedaan Pendapat antara KSM dan Supplier maka hal ini
harus segera dibahas dengan PK. Penyelesaian Masalah akan
diputuskan setelah dibahas dalam rapat dua mingguan di tingkat
kecamatan dengan mempertimbangkan perjanjian dan kenyataan di
lapangan. Bila rapat memutuskan bahwa ada Penambahan Biaya yang
wajar, karena Perubahan Spesifikasi, maka Addendum Kontrak harus
dibuat.
3.7 Supplier akan mendapat sanksi apabila melakukan wanprestasi
terhadap perjanjian yang dibuat, melalui surat tertulis dari KSM
ditembuskan kepada PD dan PK.
3.8 Bila Supplier dianggap melanggar maka pembayaran kepada Supplier
akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh
KSM, sesuai dengan yang tercantum pada perjanjian.
3.9 Bila dalam jangka waktu 7 hari setelah menerima peringatan tertulis,
Supplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki
kelalaian, maka KSM mengajukan pembatalan Perjanjian dan
Menunjuk Pihak Ketiga untuk melaksanakan Pengadaan tersebut
setelah dilakukan pembahasan dalam rapat dua mingguan di
kecamatan.
3.10 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan Penilaian Pengadaan
oleh KSMatau PD sebagaimana disebut dalam Perjanjian atau
Addendum (bila ada).
3.11 Laporan oleh Supplier:
a) Tiap Minggu tentang Peralatan.
b) Tiap Minggu tentang Kemajuan Pengadaan.

IV. PERSYARATAN KHUSUS

4.1 Supplier merupakan badan usaha atau perorangan yang usahanya
sesuai dengan bidang barang/jasa yang ditawarkan;
.2 Foto copy Akte Notaris Pendirian Badan Usahadan foto copy KTP
Pimpinan Badan Usaha dan atau foto copy KTP perseorangan.

Lubuk Mandian Gajah, 03 Desember 2014

PANITIA PENGADAAN BARANG,

TABRONI
Ketua
 SURAT PENAWARAN LANSIR MATERIAL

Kepada Yth :Tim Pengelola Kegiatan Program PPIDK MandiriDesa Lubuk

Mandian Gajah Kecamatan Bunut Kabupaten Pelalawan.

1. Setelah mengikuti proses pemilihan supplier termasuk penjelasan

persyaratan umum dan khusus, kami bermaksud mengajukan
penawaran seperti yang tercantum dalam tabel ini:

NAMA / JENIS HARGA TOTAL JADWAL

NO. VOLUME
BARANG SATUAN HARGA PENGIRIMAN

1 2 3 4 5=3x4 6
1 Sirtu (Batu Pecah) 1028.16 45,000.00 46,267,200.00

Total 46,267,200.00

Total Harga Penawaran Rp.46.267.200, Terbilang (Empat Puluh Enam Juta

Dua Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Rupiah).

Jadwal Pelaksanaan Terlampir

2. Kami akan memulai Lansir Material tersebut tersebut pada saat

menanda tangani perjanjian ini dan akan menyerahkan Bahan/Barang
yang disebutkan dalam Perjanjian sesuai dengan Periode Waktu
sebagaimana disebutkan dalam Dokumen Surat Perjanjian.
3. Penawaran ini berlaku satu minggu.

Tanggal : 5 Desember 2014

Nama Supplier : INDRA GUSDI

Alamat Supplier : Perum Graha Pelalawan Blok B 8 No. 13 Pkl. Kerinci

Matrai 6000

Tanda tangan : ____________________

 SURAT PENAWARAN PENYEWAAN ALAT BERAT

Kepada Yth : Tim Pengelola Kegiatan Program PPIDK MandiriDesa Lubuk

Mandian Gajah Kecamatan Bunut Kabupaten Pelalawan.

1. Setelah mengikuti proses pemilihan supplier termasuk penjelasan

persyaratan umum dan khusus, kami bermaksud mengajukan
penawaran seperti yang tercantum dalam tabel ini:

NAMA ALAT LAMA

SEWA PERJAM
NO. PENYEWAAN JUMLAH (Rp)
BERAT (Rp)
(Jam)
1 2 4 5 6

1 Motor Grader 31 545,000 16,895,000

2 Vibro Roller 51 530,000 27,030,000

TOTAL BIAYA SEWA 43,925,000

Total Harga Penawaran Rp. 43.925.000, Terbilang (Empat Puluh Tiga Juta
Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)

Jadwal Pelaksanaan Terlampir.

2. Kami akan memulai Pengadan Bahan / Barang tersebut pada saat

menanda tangani perjanjian ini dan akan menyerahkan Bahan/Barang
yang disebutkan dalam Perjanjian sesuai dengan Periode Waktu
sebagaimana disebutkan dalam Dokumen Surat Perjanjian.
3. Penawaran ini berlaku salama satu minggu.

Tanggal : 4 Desember 2014

Nama Supplier : MINTO SULISTIONO/CV. GRAHA MULYA MANDIRI

Alamat Supplier : Desa Angkasa RT 05 RW 03

Matrai 6000

Tanda tangan : ______________

BERITA ACARA PENETAPAN SUPPLIER

 Nomor: 02/BA.PS-KSM/LMG/XII/2014

Pada hari ini Jum’at tanggal Lima, bulan Desember, tahun dua ribu empat belas
( 05– 12 – 2014) telah diselenggarakan Acara Penetapan Pemenang yang akan
Memasok Bahan / Peralatan yang diperlukan bagi Kegiatan Program PPIDKMandiri
Tahun 2014 di Desa Lubuk Mandian Gajah Kecamatan Bunut Kabupaten
Pelalawan Propinsi Riau.

NO. PENAWAR NILAI WAKTU PERTIMBANGAN

PENAWARAN PELAKSANAAN LAIN
01.

02.

Pemenangnya adalah (Suplayer ), untuk Kegiatan Lansir Sirtu

(Batu Pecah) dari Base Camp PT. TRIFA ABADI ke Desa Lubuk Mandian Gajah Kec.
Bunut.

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai Catatan Hasil Penyelenggaraan Acara
Penentuan Pemenang yang akan memasok Bahan/Alat dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PESERTA PENAWARAN PANITIA PENGADAAN BARANG

1. 1._______ 1. Tabroni 1._________

2. Asril Madi 2._______
2. 2.__________ 3. Zuraida 3._________
4. Yusup U 4._______
5. Suhairi 5._________

Diketahui Oleh: Diterima Oleh: KSM

AGUS SOFIAN, S.IP SUHAIRI

Ketua
Diverifikasi Oleh:
PK

ADE SYAHPUTRA, SKM

SURAT PERJANJIAN KONTRAK PENGADAAN BAHAN / BARANG

 Nomor: 03/sp.KPB-KSM/LMG/XII/2014

Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Bahan / Barang di Desa Lubuk

Mandian Gajah Kecamatan Bunut Kabupaten Pelalawan Propinsi Riau
Tanggal : 15 Desember 2014

A. Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : SUHAIRI
Jabatan : Ketua KSM Desa Lubuk Mandian Gajah
Alamat : Dusun I, Rt.02/Rw.3. Desa Lubuk Mandian Gajah
Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa I, Desa Lubuk Mandian
Gajah tanggal Dua Puluh Satu bulan April tahun dua ribu empat
belas (21– 04 – 2014) bertindak sebagai Penanggungjawab
Operasional Kegiatan KSM di Desa Lubuk Mandian Gajah,
selanjutnya disebut Pihak Pertama.

b. Nama : MINTO SULISTIONO

Jabatan : Direktur CV. GRHA MULYA MANDIRI
Alamat : Desa Angasa RT/RW 05/03
Berdasarkan Akte Notaris Pendirian Perusahaan Nomor: ,
Tangal 10 Bulan Nopember Tahun 2010, betindak atas nama
Direktur Perusahaan CV. GRAHA MULYA MANDIRI, selanjutnya
disebut Pihak Kedua.

B. Dengan ini setuju untuk melakukan Perjanjian berdasarkan Proses

Penunjukan lansung/Pemilihan Supplier:
a. Jenis Pekerjaan : Perkerasan Sirtu (Batu Pecah)
b. Lokasi : Dusun I dan II, Desa Lbk M. Gajah
c. Deskripsi : Terlampir

HARGA JUMLAH
NO. URAIAN Vol SAT SATUAN (Rp.)
(Rp.)
1 Motor Grader 31 Jam 545,000 16,895,000
2 Vibro Roller 51 Jam 530,000 27,030,000

TOTAL 43,925,000

Nilai Pekerjaan : Rp. 43.925.000, Terbilang (Empat Puluh Tiga Juta

Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah).

d. Waktu Pelaksanaan : 15 hari kalender, sesudah Penandatanganan

Perjanjian tanpa masa garansi.
e. Cara Pembayaran : tanpa Uang Muka dan dibayar setelah barang
diterima oleh pihak pertama dan disertifikasi oleh Pendamping
Desa/Kelurahan.
 f. Persyaratan : Sesuai Persyaratan Umum yang berlaku.
g. Lain - lain : Dibuat Rangkap 2 dengan materai Rp. 6000.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SUPPLIER KSM

MINTO SULISTIONO SUHAIRI

Direktur Ketua

Mengetahui:

Anggota Tim Pengendali Kecamatan PD

KEPALA DESA LBK MANDIAN GAJAH

SALAM TESO AGUS SOFIAN, S.IP

 SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
Nomor: 03/SPK-KSM/LMG/XI/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUHAIRI
Jabatan : Ketua KSM Desa Lubuk Mandian Gajah
Alamat : Dusun I, Rt.02/Rw/03 Desa Lbk Mandian Gajah
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Dengan Surat Perintah Kerja ini memberikan perintah pekerjaan kepada:

Nama : MINTO SULISTIONO
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. GRAHA MULYA MANDIRI
Alamat : Desa Angkasa RT/RW 05/03
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk melaksanakan pekerjaan:

1. Nama Pekerjaan : Perkerasan Sirtu (Batu Pecah)
2. Alamat Pekerjaan : Desa Lbk Mandian Gajah
3. Lokasi Pekerjaan : Dusun I dan II
4. Waktu Pelaksanaan : 15 hari kalender, terhitung sejak SPK
ditandatangani.
5. Nilai Pekerjaan : Rp. 43.925.000 (Empat Puluh Tiga Juta Sembilan
Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah).
6. Tanggal Penyerahan : 15 s/d 30 Desember 2014
7. Cara Pembayaran : a. Pihak Kedua dapat mengajukan pembayaran
kepada pihak Kesatu satu kali dalam seminggu
sesuai dengan prestasi kerja dilapangan.
b.Pihak Kesatu dapat melakukan pembayaran
kepada pihak kedua setelah dilakukan
pengecekan lapangan oleh tim teknis dari Pihak
Kesatu.

Demikian Surat Perintah Kerja ini diberikan untuk dilaksanakan.

Lubuk Mandian Gajah 15 Desember 2014

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penerima Perintah, Pemberi Perintah,

MINTO SULISTIONO SUHAIRI

Direktur Ketua KSM