Blangko Tanda Penghargaan Orang Dewasa (TPOD)

Panca Warsa
Nomor urut yang diusulkan        : ………………..
Lampiran surat usulan nomor     : ………………..                                            Model : 03/MIN
6/TPOD

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA
KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 090 TAHUN 1983
JUNCTO
KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 013 TAHUN 1994

1.       Nama Penghargaan                             : Lencana Pancawarsa

2.       Nama Lengkap                                   : ………………………………………………………

3.       Tempat, tanggal lahir                           : ………………………………………………………

4.       Jabatan dalam kepramukaan                : …………………………………………………….

5.       Jabatan pokok di luar Kepramukaan    : ……………………………………………………

6.       Tanggal dilantik/ dikukuhkan

Sebagai anggota Gerakan Pramuka      : ………………………………………………………

7.       Bangsa                                                : ……………………………………………………

8.       Agama                                                : ………………………………………………………

9.       Golongan darah                                   : ……………………………………………………

10.   Nama Istri/Suami                                : …………………………………………………

11.   Alamat                                               : ………………………………………………………

12.   Pendidikan;
a.                   Umum ;
 No Asal sekolah Lulus tahun

1 SD/MI

2 SMP/MTs

3 SMA/MA/SMK

4 S-1

5 S-2

6 S-3

b.       Kapramukaan;

No Macam – macam Kursus tahun

13.   Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..

14.   Riwayat jabatan dalam kepramukaan ( dapat diisi di kertas lain bila kurang)

Jabatan Dari tgl/bulan/tahun tempat Keterangan

s.d
tgl / bulan / tahun
15.   Uraian perbuatan, prilaku dan tindakan yang menojol dan patun menjadi ketauladanan;
(dapat ditulis dikertas lain bila kurang).
1.      …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.      …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

16.   Tanda penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan diluar Gerakan Pramuka yang
telah dimiliki.

Jenis/macam Dari Tanggal penerimaan Keterangan

17.    Keterangan-keterangan lain yang diberikan;

1.      …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
            Sidoarjo, ………………………………

Mengetahui                                                                        Yang mengusulkan ,

Ka Kwarran Gerakan Pramuka
………………………………
Ketua / Wakil / Sekretaris

…………………………………                                  ……………………………………..