FORMAT PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa : Fiani Tantri Sahema

Tempat Praktek : Ruang Seruni
Tanggal Praktek : 4-16 November 2019

I. PENGKAJIAN
(Isi kapan pengkajian dilakukan, jam berapa, siapa yang melakukan, serta data
diperoleh dari pasien, keluarga, catatan medika, perawat, dokter atau tim kesehatan
lain)

Hari/Tanggal : Minggu, 10/11/2019 Oleh :F

Jam : 19.35 Sumber data : Pasien dan rekam medik

IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama : Tn. D
Umur : 25 tahun (26-03-1994)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Belum bekerja
Suku/Kebangsaan : Jawa
Tgl. Masuk RS : 10-11-2019, pukul 09.30
Diagnosa Medis : Febris
No. CM : 191461
Alamat : Pemalang, Perum Taman Lestari Blok D No 10

2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)

Nama : Ny. E
Umur : 45 tahun
1
 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA (Sekolah Menengah Atas)
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Alamat : Jln. Bukit Lebar Prabumulih
Hub. dgn Pasien : Bude
Keadaan Umum : ( ) sakit ringan (√ ) sakit sedang ( ) sakit berat
Kesadaran : Composmentis
Alergi : ( √ ) tidak ( ) ya, sebutkan.................
Berat Badan : 60 kg Tinggi Badan : 165cm
Tanda-Tanda Vital : Suhu 39,8 0C Nadi : 88 x/menit
Respirasi 20 x/menit TD : 100/60 mmHg
Pengukuran Antropometri : Tidak ada

1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
(Keluhan yang dirasakan oleh pasien pada saat dilakukan pengkajian)
Pasien mengatakan demam naik turun
 Lama Keluhan
 Berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat ?
Sakit dirasakan sejak 1 minggu
 Tanyakan alasan yang membuat klien tidak segera pergi ke
pelayanan kesehatan.
Pasien mengatakan tidak segera ke pelayanan kesehatan karena
pasien menjaga ibunya yang juga sementara di rawat di RS
Semarang.
 Faktor pencetus
(faktor yang menyebabkan munculnya keluhan utama)
Adanya aktivitas berlebihan
 Sifat serangan (kronis atau akut)
( √ ) Bertahap

2
 ( ) Mendadak
 Faktor yang memperberat (tanyakan hal hal yang membuat sakit klien
semakin parah).
Faktor lingkungan dan aktivitas fisik
 Pengobatan yang telah diperoleh
(Tindakan yang telah dilakukan baik oleh klien atau keluarga untuk
menangani penyakitnya, sebelum klien dirawat atau ditangani yang
sekarang ini)
Belum ada pengobatan
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
 Penyakit yang pernah dialami :
(Adakah riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien)
a) Kanak kanak : Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada
masa kanak-kanak
b) Kecelakaan : Tidak ada riwayat kecelakaan
c) Pernah dirawat : Tidak pernah, saat ini baru pertama kali pasien
dirawat
d) Operasi : Tidak ada riwayat operasi
 Alergi (tanyakan apakah pasien mempunyai riwayat terhadap alergi:
makanan, obat obatan dll) Tidak ada
 Kebiasaan : Merokok/kopi/alkohol/lain lain. Tidak ada
 Obat obatan (tanyakan obat obatan yang pernah dikonsumsi oleh klien
dan berapa lama mengkonsumsi) pernah mengkonsumsi obat jantung
selama 2 minggu
c. Riwayat keluarga
 Adakah penyakit keturunan ? Tidak ada
 Riwayat anggota keluarga dengan penyakit yang sama.
Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada anggota keluarga
menderita penyakit yang sama dengan pasien.
 Gangguan kejiwaan yang dialami anggota keluarga ?
Tidak ada
d. Adakah penyakit menular yang pernah diderita keluarga
Tidak ada
3
 e. Diagnosa medis yang ditegakkan saat masuk RS
Febris
2. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : 2x sehari
 Berat badan/tinggi badan : 60 kg/165 cm
 BB dalam 1 bln terakhir : ( √ ) menetap
 ( ) meningkat : . . .kg, alasan : .
 ( ) menurun : . . .kg, Alasan : . .
 Jenis makanan : Nasi, sayuran dan telur
 Makanan yang disukai : Tidak ada
 Makanan pantangan : Tidak ada
 Alergi makanan : Tidak ada
 Nafsu makan : ( ) baik
( √ ) Kurang, alasan : Makanan yang dimakan terasa pahit
Masalah pencernaan : ( √ ) mual
( √ ) muntah
( ) kesulitan menelan
( ) sariawan
Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : Tidak ada
Diit RS : Nutrisi oral
( ) habis
( √ ) 1/4 porsi
( ) ¾ porsi
( ) tidak habis, alasan : .Kurang nafsu makan
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : dg bantuan
 Adakah terjadi perubahan BB selama 1 bulan terakhir ini ? Ya
BB dan TB sebelum sakit 60 kg/165 cm
BB dan TB setelah sakit 58kg/165 cm
IMT pasien 21,4
3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : 3x sehari Penggunaan pencahar :Tidak

4
 Waktu : pagi, siang dan malam
Warna :Kuning kecoklatan Darah :Tidak ada Konsistensi : Padat
Gangguan eliminasi bowel : ( ) Konstipasi ( ) Diare
( ) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Mandiri
b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : 3x sehari
Warna : Kuning keruh Darah :Tidak ada
Ggn. Eliminasi Bladder : ( ) Nyeri saat BAK
( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( ) Inkontinensia Bladder
Riwayat dahulu : ( ) Penyakit ginjal
( ) Batu Ginjal
( ) Injury/trauma
Penggunaan kateter : Tidak
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Mandiri
4. Pola Aktifitas dan latihan
Pekerjaan : Belum bekerja
Olah raga rutin : Ya Frekuensi : Seminggu 4x
Alat bantu : ( ) walker
( ) krek
( ) kursi roda
( ) tongkat
Terapi : ( ) traksi, di . . . . . . . . . .
( ) gips, di . . . . . . . . . . . . . .
Kemampuan melakukan ROM : Aktif
Kemampuan Ambulasi : Tanpa bantuan
5. Pola Tidur dan istirahat
Lama tidur : Sehari 7 jam Tidur siang : Ya
Kesulitan tidur di RS :Tidak
Alasan :
( ) mudah sering terbangun
( ) merasa tidak segar saat bangun
5
6. Pola kognitif dan perseptual
a. Apakah pasien mengalami masalah dalam merespon stimulus? Jelaskan. Tidak
b. Apakah pasien memiliki penurunan kesadaran ? Jelaskan. Tidak, kesadaran
composmentis
c. Apakah pasien memiliki masalah dalam mengambil keputusan mengenai pilihan
terapi? Tidak.
d. Apakah pasien mengalami masalah disorientasi orang, tempat dan waktu selama
lebih dari 3 bulan? Tidak
e. Apakah pasien mengalami kesulitan dalam merespon instruksi? Tidak
f. Apakah pasien mengalami masalah memori atau dalam mengingat sesuatu?
Tidak
g. Apakah pasien mampu mengingat kejadian yang terjadi 4 jam lalu? Ya
7. Pola persepsi konsep diri
a. Berikan deskripsi diri anda, bagaimana anda menggambarkan diri
anda
Pasien mengatakan menerima keadaan sekarang dan tetap semangat untuk
sembuh, senang jika diberikan dukungan didalam keluarga.
b. Bagaimanakan efek penyakit yang saat ini anda alami terhadap
gambaran diri anda ?
Pasien optimis untuk sembuh dari sakitnya.
8. Pola pertahanan diri atau koping
a. Apakah anda mengalami tekanan psikis yang cukup banyak akhir-
akhir ini? Adakah yang dapat meringankan tekanan anda? Dan apakah anda
menggunakan obat-obatan, alkohol, rokok untuk mengurangi tekanan tersebut ?
Tidak
b. Apakah anda memiliki seseorang yang dapat anda ajak bercerita
mengenai masalah anda?
Ya, pasien mengatakan sering menceriterakan masalahnya kepada ibunya.
c. Adakah kondisi yang menimpa anda akhir-akhir ini, yg merubah
hidup anda? Tidak ada
d. Bagaimanakah teknik pemecahan masalah yang biasa anda lakukan?
Apakah teknik tersebut efektif dalam menyelesaikan masalah

6
 Penyelesaian bila ada masalah meminta bantuan orang terdekat dan teknik
tersebut menurut pasien efektif dalam penyelesaian masalahnya.
9. Pola peran hubungan
a. Apakah anda tinggal sendiri atau bersama keluarga?
Pasien mengatakan tinggal bersama ibu dan ayahnya
b. Gambarkan struktur keluarga pasien

Keterangan :
= Laki-laki = Perempuan = Pasien = Meninggal

c. Apakah anda baru saja pindah rumah dalam 6 bulan terakhir? Tidak
d. Apakah ada anggota keluarga yang rutin mengunjungi pasien atau
menemani pasien di rumah sakit ?
Ya, bude dari pasien yang menemani pasien selaku penanggung jawab.
e. Apakah terjadi perubahan pada keluarga yang diakibatkan dari
proses hospitalisasi? (perubahan pekerjaan, perubahan finansial?) Tidak.
f. Apakah proses hospitalisasi mempengaruhi peran anggota keluarga
yang lain? (dalam bekerja, mengasuh anak) Tidak.
g. Apakah terdapat problem yang dialami keluarga dalam mengasuh
anak? Tidak.
h. Apakah keluarga mengalami kesulitan dalam membina hubungan
dengan anak atau memenuhi kebutuhuan anak? Tidak pasien belum berkeluarga.
i. Apakah terdapat kesulitan finansial yang dialami oleh keluarga?
Tidak
10. Pola reproduksi dan seksual

7
 a. Apakah terdapat perubahan dalam hubungan sexual dengan pasangan yang anda
alami? Pasien menolak dikaji karena belum berkeluarga
b. Apakah kondisi sakit saat ini merubah pola hubungan seksual anda dengan
pasangan ? Pasien menolak dikaji karena belum berkeluarga
c. Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi? Adakah masalah? Pasien menolak
dikaji karena belum berkeluarga
d. Apakah terdapat efek yang muncul dari pengobatan atau treatment yang anda
jalani terhadap pola hubungan seksual? Pasien menolak dikaji karena belum
berkeluarga
e. Apakah klien mengalami perubahan perilaku seksual akhir-akhir ini? Pasien
menolak dikaji karena belum berkeluarga
11. Pola nilai dan keyakinan
a. Apa nilai, keyakinan dan agama yang dianut pasien? Islam
b. Apakah pasien merasakan kemarahan terhadap Tuhan akibat dari penyakit yang
dia alami
Pasien mengatakan menerima dengan iklas terhadap penyakit yang dialaminya
dan tidak merasakan kemarahan terhadap Tuhan.
c. Apakah pasien merasa puas terhadap hidupnya? Atau merasa gagal terhadap
hidupnya?
Pasien mengatakan merasa puas terhadap hidupnya, walaupun selama sakit
perannya sebagai anak menjadi minimal.
d. Apakah pasien memiliki harapan sembuh dan tujuan hidup yang kuat?
Pasien mengatakan harapan sembuh dari penyakitnya sangat besar agar bisa
melangsungkan kehidupan sehari-harinya dengan normal.

A. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran :Composmentis dengan GCS = E4 M6 V5 = 15
2. Tanda vital
a. Pernafasan : 20x/menit
b. Nadi : 88x/menit
c. Suhu : 39,80 C
d. Tekanan darah : 100/60 mmHg
3. Head to toe

8
a. Kepala :
1) Rambut :
Distribusi rambut normal, rambut berwarna hitam, warna kulit kepala
sawo matang.

2) Mata :
Konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks cahaya (+), sklera tidak ikterik,
gangguan visus (-), buta (-), palpebra normal.
3) Hidung :
Simetris kiri dan kanan, edema (-), sekret (-), lesi (-), polip (-), epitaksis
(-), cuping hidung (-), lubang hidung berukuran normal.
4) Mulut :
Gusi bengkak (+), lesi (-), mukosa bibir kering.
5) Telinga :
Simetris kiri dan kanan, edema (-), lesi (-), sulit mendengar (-), serumen
(+).
b. Leher :
Pembengkakan kelenjar tiroid (-), pembengkakan vena jugularis (-)
c. Thorax :
1) Paru-paru :
Pernapasan 20x/menit, sumbatan jalan napas (-), irama pernapasan
vesikuler, sputum (-), batuk (-), sesak napas (-), ekspansi dada (-), gerakan
dada simetris simetris, vokal fremitus sama kiri dan kanan.
2) Jantung :
- Inspeksi :
Ictus cordis nampak
- Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba.
- Perkusi :
Pekak
- Auskultasi :
Bunyi jantung S1 dan S2 normal (lup dup), bunyi jantung murni,
gallops (-), mur-mur (-).
9
d. Abdomen :
Tidak ada jejas, asites (-), bising usus normal, nyeri tekan (-), hepatomegali
(-), spenomegali (-).
1) Hepar :
2) Lien :
- Inspeksi :
Tidak ada lesi
- Auskultasi :
Bising usus 35x/menit
- Perkusi :
Tympani
- Palpasi :
Tidak ada benjolan (-), hepar teraba.
e. Punggung :
Tidak ada benjolan, edema (-), lesi (-), nyeri tekan (-), simetris antara
punggung kanan dan kiri.
f. Genitalia :
Pasien menolak dikaji karena menurut pasien tidak ada masalah di daerah
genitalia.
g. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas :
Kekuatan otot pada ekstremitas kanan atas dan kanan bawah normal.
2) Ekstremitas bawah :
Kekuatan otot pada ekstremitas kanan atas dan kanan bawah normal.
h. Reflek dan kekuatan motorik :
Tangan kanan Tangan kiri
5 5
Kaki kanan Kaki kiri
5 5

i. Kulit :

10
 Warna kulit normal (sawo matang), turgor kulit elastis, kulit lembab, akral
hangat, pucat.

B. Data Penunjang
Tgl periksa : 10/11/2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Interpretasi

Hematologi
Leukosit 5,300 4,000-10,000 /uL Normal
Eritrosit 5.0 3.7-5.8 10˄6uL Normal
Hemoglobin 13.2 13.1-17.5 g/dL Normal
Hematokrit 41.0 31-45 % Normal
Trombosit * 128,000 154,000-442,000 uL Normal
MCV 80.0 80-100 fL Normal
MCH 25.9 22-34 pg Normal
MCHC 32.4 32-36 g/dL Normal

Hitung jenis
GRA% 70.0 50-70 % Normal
LYM% * 19.0 25-40 % Menurun
MID% 8.0 2-8 % Normal

Imunologi
Salmonella Thypi O Positif 1/180
Salmonella Para Thypi AO Positif1/160
Salmonella Para Thypi BO Positif 1/160
Salmonella Para Thypi CO Negatif
Salmonella Thypi H Positif 1/320
Salmonella Para Thypi AH Negatif
Salmonella Para Thypi BH Positif 1/320
Salmonella Para Thypi CH Negatif

11
C. Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

10/11/19 Infus dengan cairan IV 500 ml Ringer laktat adalah cairan

RL (Ringer Laktat) infus yang biasa digunakan
pada pasien dewasa dan anak-
anak sebagai sumber elektrolit
dan air untuk hidrasi.
Ceptriaxone IV 250 mg Ceftriaxone adalah obat
antibiotik dengan fungsi untuk
mengobati berbagai macam
infeksi bakteri. Ceftriaxone
termasuk kedalam kelas
antibiotik bernama
cephalosporin yang bekerja
dengan cara menghentikan
pertumbuhan bakteri.
Lanzoprazole Oral 30 mg Lanzoprazole adalah kelompok
obat proton pump inhibitor.
Obat ini digunakan untuk
mengatasi gangguan pada
sistem pencernaan akibat
produksi asam lambung yang
berlebihan seperti sakit maag
dan tukak lambung. Selain itu,
obat ini juga bisa meredakan
gejala akibat naiknya asam
lambung ke kerongkongan,
seperti kesulitan menelan dan
batuk berkepanjangan.
Pamol Oral 500 mg Pamol adalah obat yang
digunakan sebagai penurun
demam dan pereda nyeri

12
 seperti sakit kepala, saki gigi
dan nyeri ringan lainnya.
Golongan obat antiemetik yang
Vomitus (anti Oral 10 mg dapat meredakan rasa mual,
muntah) muntah, gangguan perut, rasa
tidak nyaman akibat
kekenyangan serta refluks
asam lambung (GERD).

ANALISIS DATA
Hari/Tangga Data Masalah Etiologi
l

10/11/19 DS : Hipertermia Aktivitas berlebihan

- Pasien mengatakan
demam naik turun
- Pasien mengatakan
demam dirasakan
sudah sejak 1 minggu
- Pasien mengatakan
demam mulai
dirasakan sejak
menjaga ibunya yang
juga sedang dirawat
di rumah sakit

DO :
- Akral teraba hangat
- Pasien nampak
pucat
- Mukosa bibir kering
- Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg
N : 82x/menit
S : 39,8 0C
RR : 20x/menit

DS : Mual Distensi lambung

- Pasien mengeluh
tidak nafsu makan

13
 ANALISIS DATA
Hari/Tangga Data Masalah Etiologi
l

- Pasien mengeluh
mual
- Pasien mengeluh
makanan yang
dimakan semua terasa
pahit

DO :
- Makanan nampak
tidak dihabiskan
- Makanan dihabiskan
hanya ¼ porsi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan aktivitas berlebihan

14
2. Mual berhubungan dengan distensi lambung

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA
DX KEPERAW NOC NIC
ATAN
1 Hipertermia Perawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
berhubungan hipertermia
3x24 Hipertermia dapat teratasi dengan hasil:
dengan (3786)
1 = Sangat terganggu
aktivitas 1. Monitor
2 = Banyak terganggu
berlebihan tanda-tanda
3 = Cukup terganggu
vital
4 = Sedikit terganggu
2. Hentikan
5 = Tidak terganggu
aktivitas fisik
Dibuktikan dengan indikator Termoregulasi
3.
(0800)
Tujuan
Longgarkan
No Indikator Awal
1 2 3 4 5 pakaian
1 Hipertermia 3 
2 Perubahan warna kulit 3  4.
3 Melaporkan 2  Instruksikan
kenyamanan suhu
pasien
mengenai
tindakan-
tindakan
untuk
mencegah
kondisi sakit
yang
berhubungan

15
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA
DX KEPERAW NOC NIC
ATAN
dengan panas,
(misalnya
mencegah
terpapar sinar
matahari yang
berlebihan,
asupan cairan
dan nutrisi
yang adekuat
sebelum,
selama dan
setelah
aktivitas fisik
dan pakai
pakaian yang
tidak ketat,
warna terang
dan ringan.
5.
Kolaborasika
n pemberian
obat
antipiretik
(pamol)

2
Mual Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Monitor
berhubungan 3x24 jam mual dapat teratasi dengan hasil : nutrisi (1160)
dengan 1 = Parah 1. Identifikasi
distensi 2 = Banyak perubahan
lambung 3 = Cukup berat badan
4 = Sedikit terakhir
16
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA
DX KEPERAW NOC NIC
ATAN
5 = Tidak ada 2. Monitor
Dibuktikan dengan indikator Mual dan muntah : adanya mual
Efek yang mengganggu (2106) dan muntah
3. Identifikasi
perubahan
nafsu makan
dan aktifitas
akhir-akhir ini

No Indikator Awal
Tujuan 4. Kolaborasi
1 2 3 4 5
1 Asupan makanan 3  untuk
berkurang
2 Kehilangan selera 3  pemeriksaan
makan
3 Perubahan status 2  laboratorium
nutrisi
dan
monitoring
hasilnya
(Hemoglobin
dan
hematokrit)
Manajemen
mual (1450)
5. Observasi
tanda-tanda
nonverbal
dari
ketidaknyama
nan
6. Ajari
penggunaan
teknik
nonfarmakolo
gi (misalnya
17
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA
DX KEPERAW NOC NIC
ATAN
biofeedback,
relaksasi,
imajinasi
terbimbing,
terapi musik,
distraksi)
untuk
mengatasi
mual.
7. Berikan
informasi
mengenai
mual, seperti
penyebab
mual dan
berapa lama
itu akan
berlangsung.

18
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
T
NO. TGL/
IMPLEMENTASI EVALUASI T
DX JAM
D
1 10/11/ 1. Memonitor S:
19 tanda-tanda vital - Pasien mengatakan demam naik turun
20.52 - Pasien mengatakan demam dirasakan
2. Menghentikan
sudah sejak 1 minggu
aktivitas fisik - Pasien mengatakan demam mulai
3. Melonggarkan dirasakan sejak menjaga ibunya yang juga
sedang dirawat di rumah sakit
pakaian
4. O:
Menginstruksikan - Akral teraba hangat
- Pasien nampak pucat
pasien mengenai
- Mukosa bibir kering
tindakan-tindakan - Tanda-tanda vital
untuk mencegah TD : 100/70 mmHg
kondisi sakit yang N : 82x/menit
S : 39,8 0C
berhubungan RR : 20x/menit
dengan panas,
(misalnya A:
Hipertermia berhubungan dengan penyakit
mencegah terpapar
belum teratasi di buktikan dengan indikator :
sinar matahari yang N Saat
Indikator Awal Tujuan
o ini
berlebihan, asupan 1 Hipertermia 2 2 5
cairan dan nutrisi 2 Perubahan warna
3 3 5
kulit
yang adekuat 3 Mmelaporkan
2 2 4
kenyamanan suhu
sebelum, selama
dan setelah P:
aktivitas fisik dan 1. Mengukur tanda-tanda vital

pakai pakaian yang 3. Mengingatkan pasien melonggarkan

tidak ketat, warna pakaian

terang dan ringan. 4. Mengingatkan pasien mengenai tindakan-

5. tindakan untuk mencegah kondisi sakit yang

Mengkolaborasikan berhubungan dengan panas, (misalnya

pemberian obat mencegah terpapar sinar matahari yang

19
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
T
NO. TGL/
IMPLEMENTASI EVALUASI T
DX JAM
D
antipiretik (pamol) berlebihan, asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat sebelum, selama dan setelah
aktivitas fisik dan pakai pakaian yang tidak
ketat, warna terang dan ringan.
5. Mengkolaborasikan pemberian obat
antipiretik (pamol)

1. Mengidentifikasi S:
2 10/11/ perubahan berat - Pasien mengeluh tidak nafsu makan
19 - Pasien mengeluh mual
badan terakhir
20.52 - Pasien mengeluh makanan yang dimakan
2. Memonitor
semua terasa pahit
adanya mual dan
O:
muntah
- Makanan nampak tidak dihabiskan
3. Mengidentifikasi - Makanan dihabiskan hanya ¼ porsi
perubahan nafsu
A:
makan dan aktifitas Mual berhubungan dengan distensi abdomen
akhir-akhir ini belum teratasi dibuktikan dengan indikator :
N Saat
4. Indikator Awal Tujuan
o ini
Mengkolaborasikan 1 Asupan makanan
2 2 5
berkurang
untuk pemeriksaan 2 Kehilangan selera
2 2 5
makan
laboratorium dan 3 Perubahan status
3 3 4
monitoring nutrisi

hasilnya
P:
(Hemoglobin dan 2. Mengkaji adanya mual dan muntah
hematokrit) 3. Mengkaji adanya perubahan nafsu makan
5. Mengobservasi dan aktifitas akhir-akhir ini
tanda-tanda 6. Mengingatkan pasien penggunaan teknik
nonverbal dari nonfarmakologi (misalnya biofeedback,
ketidaknyamanan relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi
6. Mengajari musik, distraksi) untuk mengatasi mual.
20
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
T
NO. TGL/
IMPLEMENTASI EVALUASI T
DX JAM
D
penggunaan teknik 7. Mengingatkan kembali tentang informasi
nonfarmakologi mengenai mual, seperti penyebab mual dan
(misalnya berapa lama itu akan berlangsung.
biofeedback,
relaksasi, imajinasi
terbimbing, terapi
musik, distraksi)
untuk mengatasi
mual.
7. Memberikan
informasi
mengenai mual,
seperti penyebab
mual dan berapa
lama itu akan
berlangsung.
S:
1. Mengukur tanda- - Pasien mengatakan demam naik turun
1. 11/11/ - Pasien mengatakan demam dirasakan
tanda vital
2019 sudah sejak 1 minggu
20.00 3. Mengingatkan - Pasien mengatakan demam mulai
pasien dirasakan sejak menjaga ibunya yang juga
melonggarkan sedang dirawat di rumah sakit

pakaian O:
4. Mengingatkan - Akral teraba hangat
- Mukosa bibir kering
pasien mengenai
- Tanda-tanda vital
tindakan-tindakan TD : 80/70 mmHg
untuk mencegah N : 94x/menit
kondisi sakit yang S : 40,1 0C
RR : 20x/menit
berhubungan
dengan panas, A:
Hipertermia berhubungan dengan aktivitas
21
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
T
NO. TGL/
IMPLEMENTASI EVALUASI T
DX JAM
D
(misalnya berlebihan belum teratasi dibuktikan dengan
mencegah terpapar indikator :
N Saat
Indikator Awal Tujuan
sinar matahari yang o ini
1 Hipertermia 2 2 5
berlebihan, asupan 2 Perubahan warna
3 3 5
cairan dan nutrisi kulit
3 Mmelaporkan
2 2 4
yang adekuat kenyamanan suhu

sebelum, selama
P:
dan setelah 1. Monitoring dan mengukur tanda-tanda
aktivitas fisik dan vital
pakai pakaian yang 3. Mengingatkan pasien melonggarkan

tidak ketat, warna pakaian

terang dan ringan. 5. Mengkolaborasikan pemberian obat

5. antipiretik (pamol)

Mengkolaborasikan
pemberian obat
antipiretik (pamol)

S:
- Pasien mengeluh makanan yang dimakan
2. Mengkaji adanya semua terasa pahit
2 11/11/
mual dan muntah
2019 O:
20. 15 3. Mengkaji adanya - Makanan nampak tidak dihabiskan
perubahan nafsu - Makanan dihabiskan hanya ¼ porsi
makan dan aktifitas
A:
akhir-akhir ini
Mual berhubungan dengan distensi lambung
6. Mengingatkan
belum teratasi dibuktikan dengan indikator :
pasien penggunaan
teknik
nonfarmakologi
(misalnya
N Saat
Indikator Awal Tujuan
biofeedback, o ini

22
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
T
NO. TGL/
IMPLEMENTASI EVALUASI T
DX JAM
D
relaksasi, imajinasi 1 Asupan makanan
3 2 5
berkurang
terbimbing, terapi 2 Kehilangan selera
2 2 5
makan
musik, distraksi) 3 Perubahan status
3 3 4
untuk mengatasi nutrisi

mual.
P:
7. Mengingatkan 3. Monitor kembali adanya perubahan nafsu
kembali tentang makan dan aktifitas akhir-akhir ini
informasi 6. Monitoring penggunaan teknik
mengenai mual, nonfarmakologi (misalnya biofeedback,
seperti penyebab relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi
mual dan berapa musik, distraksi) untuk mengatasi mual.
lama itu akan
berlangsung. S:
- Pasien mengatakan demam mulai
terkontrol

1. Monitoring dan O:
1. 12/11/ mengukur tanda-
- Mukosa bibir kering
2019 tanda vital - Tanda-tanda vital
08.15 3. Mengingatkan
TD : 100/60 mmHg
pasien N : 80x/menit
S : 38,3 0C
melonggarkan
RR : 20x/menit
pakaian
5. A:
Hipertermia berhubungan dengan aktivitas
Mengkolaborasikan
berlebihan belum teratasi dibuktikan dengan
pemberian obat indikator :
antipiretik (pamol)

N Saat
Indikator Awal Tujuan
o ini
1 Hipertermia 4 2 5

23
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
T
NO. TGL/
IMPLEMENTASI EVALUASI T
DX JAM
D
2 Perubahan warna
3 3 5
kulit
3 Mmelaporkan
4 2 4
kenyamanan suhu

P:
- Mengevaluasi tanda-tanda vital
- Mengevaluasi kolaborasi pemberian obat
antipiretik (pamol)

S:
- Pasien mengatakan nafsu makan mulai
terkontrol
- Pasien mengatakan mual berkurang
3. Monitor kembali
O:
2. 12/11/ adanya perubahan
- Makanan nampak tidak dihabiskan
2019 nafsu makan dan
- Makanan dihabiskan ½ porsi
09. 20 aktifitas akhir-akhir

ini A : Mual berhubungan dengan distensi

lambung belum teratasi ditandai dengan
6. Monitor
indikator :
penggunaan teknik N Saat
Indikator Awal Tujuan
o ini
nonfarmakologi 1 Asupan makanan
3 2 5
(misalnya berkurang
2 Kehilangan selera
3 2 5
biofeedback, makan
3 Perubahan status
relaksasi, imajinasi nutrisi
4 3 4

terbimbing, terapi
P:
musik, distraksi)
- Mengevaluasi adanya perubahan nafsu
untuk mengatasi makan dan aktifitas
mual. - Mengevaluasi penggunaan teknik
nonfarmakologi (misalnya biofeedback,
relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi
musik, distraksi) untuk mengatasi mual.

24
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
T
NO. TGL/
IMPLEMENTASI EVALUASI T
DX JAM
D

25