FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN (ICU, ICCU, PICU & NICU)

PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS

KEDOKTERANUNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK

Nama : Ruang :
NIM : Kelompok :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/ Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat asal :

No. RM :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medik :
Golongan Darah :
Penanggung Jawab & Biaya :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/ Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Asal :
Hubungan dengan Klien
:

C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
a. Penyakit yang Pernah Diderita:
 b. Riwayat Alergi:

c. Tindakan Operatif yang Pernah didapat:

2. Riwayat Kesehatan Saat ini:

a. Alasan Masuk RS:

b. Keluhan Utama Saat ini (saat didata):

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

E. STRUKTUR KELUARGA/ GENOGRAM

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :

2. Kesadaran : GCS E: ...... V: ...... M: .......

3. Tanda-tanda vital :

4. BB dan TB :

5. Sistem Pernapasan
a. Dada, Thorax, & Paru-paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

b. Capillary Refill Time (CRT)

7. Sistem Persarafan

a. Sensasi Nyeri :

b. Reflek (Fisiologis & Patologis):

c. Pemeriksaan rangsang meningeal (jika ada): (kaku kuduk, brudzinski I-II, Lasegue, Kernig)

d. Nervus I-XII :

e. Kekuatan otot & Tonus otot:

f. Pola Istirahat & Tidur:

8. Sistem Pencernaan
a. Mulut dan Kerongkongan
Inspeksi :

Palpasi :

b. Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

c. Anus :

d. Pola Nutrisi :
 e. Pola Eliminasi (BAB) :
9. Sistem Perkemihan
a. Pola Eliminasi (BAK) :

b. Genitalia :

c. Penggunaan alat bantu berkemih:

10. Sistem Muskuloskeletal

a. Ekstrimitas
Atas :

Bawah :

Kekuatan Otot :

b. Aktivitas/ kegiatan :

11. Sistem Integumen

a. Kulit
Inspeksi :

Palpasi :

b. Rambut & Kuku :

c. Pola Kebersihan (Hygiene) :

12. Sistem Persepsi Sensori

a. Telinga
Inspeksi :

Palpasi :

Uji Pendengaran :

b. Hidung
Inspeksi :
 Palpasi :

Kemampuan menghidu:

c. Mata
Inspeksi :

Palpasi :

G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi :

2. Konsep Diri :

3. Gaya Komunikasi & Pola Interaksi :

4. Pola Koping :

H. DATA SOSIAL
1. Hubungan Sosial :

2. Faktor Sosio-kultural :

3. Gaya Hidup :

I. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT

J. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan terhadap Tuhan :
 2. Kegiatan ibadah selama sakit :

K. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Radiologi, Biopsi, dll)

L. MEDIKASI/ PENGOBATAN