Berkas POLISI

HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
Aceh Utara,16 Maret 2020

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/560/III/2020 tanggal 5 Maret 2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FAHRUL RAZI

Tempat/tanggal lahir : Tambon Tunong, 02-05-2002
Agama : Islam , Suku Aceh
Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
Alamat/Kode Pos : Dusun Tiga, Desa Tambon Tunong, Kec. Dewantara
Kab. Aceh Utara, Kode Pos : 24354
Pekerjaan : Pelajar
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2020. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
6.000,-
FAHRUL RAZI
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : M. NAZAR
Tempat/tgl lahir : Tambon Tunong, 01-07-1968
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Tiga, Desa Tambon Tunong, Kec. Dewantara
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama : FAHRUL RAZI

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.
Mengetahui Aceh Utara, 16 Maret 2020

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
Ir. Agus Seha M. NAZAR

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FAHRUL RAZI

Suku : Aceh
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Orang tua / wali yang menyatakan,
MATERAI
6.000,-
M. NAZAR FAHRUL RAZI
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
Ir. Agus Seha

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Fahrul Razi Agama : Islam
: ............................... Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : Dusun Tiga,
Tempat Lahir : Tambon Tunong Desa Tambon Tunong, Kec.Dewantara, Kab.

Aceh Utara
Tanggal Lahir : 02-05-2002
Suku : Aceh KECAKAPAN
Tinggi Badan :170 cm Bahasa
Berat badan : .65 kg ............................... Menulis
Rambut : Hitam ............................... ...............................
Mata : Normal ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus : .......................

SD : SDN 10 ........................................................................
DEWANTARA
SMP : SMP SWASTA AL- ........................................................................
ALAQ
SMA : SMK NEG 1 Prestasi:
DEWANTARA
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
KELUARGA
1. Nama ayah kandung : M. NAZAR

Tempat/tanggal lahir : TAMBON TUNONG, 01-07-1968
Pekerjaan : TANI
2. Nama ibu kandung : MITA ARIANI

Tempat/tanggal lahir : PANGKALAN SUSU,10-10-1971
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
3. Nama ayah wali : Abdul Hamid

Tempat/tanggal lahir : Tambon Tunong, 12-07-1961
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Dua, Desa Tambon Tunong, Kec. Dewantara
4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Hasma Husna W 26 Thn Kandung Bidan Dusun Tiga, Desa
Tambon Tunong, Kec.
Dewantara
2 Mahdalena W 22 Thn Kandung Pelajar Kab. Aceh Utara, Kode

Pos : 24354
Dusun Tiga, Desa
3 Muhammad P 12 Thn Kandung Pelajar Tambon Tunong, Kec.
Umam
Dewantara
Dusun Tiga, Desa
Tambon Tunong, Kec.
Dewantara
Kab. Aceh Utara,
Kode Pos : 243
Kab. Aceh Utara,
Kode Pos : 24354
6. Saudara dari bapak

1 Marliani W 62 Thn Kandung IRT Tambon Tunong
2 Fadliana W 51 Thn Kandung IRT Tanjung Pinang
7. Saudara dari ibu

1 Efri Mahrizal P 50 Thn Kandung PNS Medan
2 Andri Saffrudin P 45 Thn Kandung Tani Pangkalan Susu
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui Tanda tangan
Lurah/Kepala Desa
Pas foto
4x6
Ir. Agus Seha (warna) Fahrul Razi

DAERAH ACEH
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/560/III/2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : FAHRUL RAZI
Tempat/Tanggal Lahir : Tambon Tunong, 02-05-2002
Alamat : Dusun Tiga, Tambon Tunong, Kec.Dewantara, Aceh Utara
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.
/ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
POLDA ACEH pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH
MATERAI
6.000,-
................................................................... ...................................................................

* ganti kotapolda sesuai dengan ibu kota polda pendaftar
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : FAHRUL RAZI

b. Tempat/tgl lahir : Tambon Tunong, 02-05-2002
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
e. Alamat : Dusun Tiga, Desa Tambon Tunong, Kec. Dewantara
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lurah / Kepala Desa calon
MATERAI
6.000,-
Ir. Agus Seha FAHRUL RAZI
Camat ................................
DAERAH ACEH
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. NAZAR
Pekerjaan : TANI
selaku orang tua/wali dari :
Nama : FAHRUL RAZI
No Ujian : ............................................................................................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
........................., .................. 2020
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-
Fahrul Razi.
M.Nazar
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : FAHRUL RAZI

Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2020
Nomor Peserta: ………………………………………………………..
Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
mengetahui Aceh Utara, 16 Maret 2020

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
( Materai ()
Rp 6.000,-
M.NAZAR
FAHRUL RAZI
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : FAHRUL RAZI

Tempat/Tanggal lahir : Tambon Tunong,02-05-2002
Agama : Islam
Jenis kelamin : P
Pendidikan terakhir : Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
Alamat lengkap rumah : Dusun Tiga, Desa Tambon Tunong, Kec. Dewantara
Nomor telepon :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
Aceh Utara, 16 Maret 2020
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000
FAHRUL RAZI
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : FAHRUL RAZI

Tempat/Tanggal lahir : Tambon Tunong, 02-05-2002
Agama : Islam
Jenis kelamin : P
Pendidikan terakhir : Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
Alamat lengkap rumah : Dusun Tiga, Desa Tambon Tunong, Kec. Dewantara
Nomor telepon :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
Aceh Utara, 16 Maret 2020
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000
FAHRUL RAZI
PEMERIKSAAN BERKAS ASLI
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75
NILAI IPK
5. AKTE KELAHIRAN Asli
LAHIR
6. KARTU TANDA Asli
PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli
8. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
11. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan
18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
19. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;
PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Dilegalisir
2. IJAZAH SMP Dilegalisir
3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir
AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir
7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

Berkas POLISI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas POLISI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

Aceh Utara,16 Maret 2020

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Nama : FAHRUL RAZI

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Nama : FAHRUL RAZI

Mengetahui Aceh Utara, 16 Maret 2020

Ir. Agus Seha M. NAZAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAHRUL RAZI

Mengetahui Aceh Utara, 16 Maret 2020

M. NAZAR FAHRUL RAZI

Ir. Agus Seha

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Fahrul Razi Agama : Islam

: ............................... Kawin/Belum kawin : Belum Kawin

Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : Dusun Tiga,

Tempat Lahir : Tambon Tunong Desa Tambon Tunong, Kec.Dewantara, Kab.

Suku : Aceh KECAKAPAN

Tinggi Badan :170 cm Bahasa

Berat badan : .65 kg ............................... Menulis

Rambut : Hitam ............................... ...............................

Mata : Normal ............................... ...............................

Ciri lain : ............................... ............................... ...............................

Golongan Darah :O ............................... ...............................

Pendidikan Umum Kursus-kursus : .......................

1. Nama ayah kandung : M. NAZAR

2. Nama ibu kandung : MITA ARIANI

3. Nama ayah wali : Abdul Hamid

4. Nama ibu wali :-

2 Mahdalena W 22 Thn Kandung Pelajar Kab. Aceh Utara, Kode

6. Saudara dari bapak

2 Fadliana W 51 Thn Kandung IRT Tanjung Pinang

7. Saudara dari ibu

2 Andri Saffrudin P 45 Thn Kandung Tani Pangkalan Susu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : FAHRUL RAZI

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Aceh Utara, 16 Maret 2020

Ir. Agus Seha FAHRUL RAZI

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : FAHRUL RAZI

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Aceh Utara, 16 Maret 2020

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : FAHRUL RAZI

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang