PROPOSAL

Kepada yth:
BAPAK GUBERNUR
PROVINSI ACEH
DI
BANDA ACEH

GAMPONG PUCOK ALUE

KECAMATAN BAKTIYA
KABUPATEN ACEH UTARA
TAHUN ANGGARAN 2020
 Pucok Alue, 19 April 2010
Nomor : Ist / 2010 Kepada Yth,
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas Bapak Gubernur Provinsi Aceh
Hal : Mohon Bantuan Rumah Dhuafa Di -
Banda Aceh

Assalamua’laikum, Wr.wb.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MURTALA
Tempat / Tgl. Lahir : Pucok Alue, 09 Juni 1972
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Perkerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Pucok Alue
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara.

Dengan ini saya mengajukan Permohonan kepada Bapak agar sudikiranya

dapat membantu memberikan bantuan 1 ( satu ) Unit Rumah Dhuafa untuk
saya dikarenakan Rumah yang saya tempati sekarang sudah reot dan lapuk
ditelan masa dan saya tidak sanggup untuk membangunnya kembali, oleh
karena itu saya sangat berharap uluran tangan Bapak untuk memberikan
bantuan kepada saya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya Lampirkan sebagai
berikut:
1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Kurang Mampu / Miskin dari Geuchik
3. Fotocopy Kartu Keluarga ( KK )
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
5. Foto Kondisi Rumah

Demikian Permohonan ini saya sampaikan dengan harapan dapat terkabul

hendaknya, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
A.n, Geuchik Gampong Pucok Alue Wassalam
Pemohon,

( MARZUKI ) ( MURTALA )
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GAMPONG PUCOK ALUE
KECAMATAN BAKTIYA

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / / PA /SKM / 2010

Geuchik Gampong Pucok Alue Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara Propinsi Aceh,
dengan ini menerangkan bahwa

Nama : MURTALA
Tempat / Tgl. Lahir : Pucok Alue, 09 Juni 1972
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Perkerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Pucok Alue
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara.

Yang tersebut namanya diatas adalah benar Penduduk Gampong Pucok Alue Kecamatan
Baktiya Kabupaten Aceh Utara, dan yang bersangkutan menurut pantauan kami adalah benar
warga kami yang tergolong Kurang Mampu ( Miskin ) dan sangat layak mendapatkan bantuan
Rumah.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mengetahui : Pucok Alue, 20 April 2010

CAMAT BAKTIYA A.n, Geuchik Gampong Pucok Alue

H. FAKHRURADHI, SH ( MARZUKI )
Nip. 19671005 199301 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GAMPONG PUNOK ALUE
KECAMATAN BAKTIYA

FOTO KONDISI RUMAH

TAMPAK DEPAN

TAMPAK SAMPING

Pucok Alue, Pucok Alue, 20 April 2010

A.n, Geuchik Gampong Pucok Alue

(MARZUKI)