DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (KASUS 1)

Nama Pasien : Tn. A No. RM : 114xxxx
Umur : 53 th Dx. Medis : Urolithiasis dan Kolelitiasis
Tgl Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Tindakan
Keperawatan
30/03/20 Nyeri akut Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit nyeri 1. Mengkaji nyeri secara
pasien berkurang komperehensif termasuk
Kriteria hasil: Sesuai indikator lokasi, karakteristik, durasi,
NOC: Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
N Indikator 1 2 3 4 5 atau keperahan nyeri dan
o
1 Skala 10 7-9 4-6 1-3 0 faktor penyebab nyeri
nyeri 2. Mengamati isyarat non verbal
2 TD >140/>90 120- 90-120
140/80-90 /60-80 terkait nyeri
3. Memberikan informasi
3 RR ≥ 32 29-32 25-28 21-24 12-20
mengenai penyebab nyeri
4 Nadi >150 140-150 120-140 100-120 80-100
x/mnt / x/mnt / 50- x/mnt / 60- x/mnt / 70- x/mnt 4. Mengukur TD, RR dan nadi
<50 x/mnt 60 x/mnt 70 x/mnt 80 x/mnt untuk monitoring nyeri
3 Ekspresi 5. Mengajarkan teknik relaksasi
5 nyeri
nafas dalam dan kompres
hangat untuk mengurangi
Keterangan : nyeri
1 = sangat berat 4 = ringan
2 = berat 5 = tidak ada
 DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

3 = sedang
NIC: Manajemen Nyeri
1. Kaji nyeri secara komperehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau keperahan nyeri dan faktor penyebab
nyeri
2. Amati isyarat non verbal terkait nyeri
3. Berikan informasi mengenai penyebab nyeri
4. Monitor TTV, khususnya TD, RR dan nadi
5. Ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi nafas dalam dan kompres
hangat) untuk mengurangi nyeri
30/03/20 Gangguan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam terdapat perbaikan 1. Memonitor eliminasi urin
eliminasi kondisi sesuai criteria NOC termasuk frekuensi dan warna
urin Kriteria hasil: Sesuai indikator 2. Mengajarkan pasien tanda
NOC : Eliminasi Urin gejala infeksi saluran kemih
N Indikator 1 2 3 4 5 3. Menganjurkan pasien untuk
o
1 Pola eliminasi Inkontinensi Kontinen minum minimal 8 gelas per
a hari
2 Warna urin Merah Pink Orange Kuning Kuning
kecoklatan jernih 4. Menginstruksikan pasien
untuk memonitor tanda gejala
3 Nyeri saat BAK Ya Tidak
infeksi
4 Sensasi terbakar Ya Tidak
saat BAK 5. Menginstruksikan pasien
5 Frekuensi urin <4x 4-5x 6-8x untuk mencatat urine output
Keterangan : (warna, jumlah)
 DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

1 = gangguan sangat berat 4 = gangguan ringan 6. Memberikan p.o Nephrolit 2x1

2 = gangguan berat 5 = tidak ada gangguan dan Lanzoprazole 2x30mg
3 = gangguan sedang sesuai anjuran dokter
NIC : Manajemen Eliminasi Urin
1. Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi dan warna
2. Ajarkan pasien tanda gejala infeksi saluran kemih
3. Anjurkan pasien untuk minum minimal 8 gelas per hari
4. Instruksikan pasien untuk memonitor tanda gejala infeksi
5. Instruksikan pasien untuk mencatat urine output (warna, jumlah)
6. Kolaborasi pemberian pengobatan dengan dokter
30/03/20 Resiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam terdapat perbaikan 1. Menjaga lingkungan pasien
gangguan kondisi sesuai kriteria NOC tetap bersih
fungsi hati NOC: Fungsi Hati 2. Mengajarkan cuci tangan
N Indikator 1 2 3 4 5 dengan benar
o
1 Peningkatan ≥6,3 4,7 – 6,2 3,1 – 4,6 1,5 – 3 ≤1,4 3. Memastikan setiap tindakan
serum bilirubin mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
total ke pasien menggunakan
2 Peningkatan ≥3,1 2,1 – 3 1,1 – 2 0,4 – 1 0 – 0,3 prinsip aseptic
serum bilirubin mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
direct 4. Menganjurkan intake nutrisi
3 Peningkatan ≥129 U/L 98 – 128 67 – 97 36 – 66 5 – 35 U/L
SGPT U/L U/L U/L U/L
dan cairan yang cukup
5. Berkolaborasi terkait
4 Peningkatan ≥129 U/L 98 – 128 67 – 97 36 – 66 5 – 35 U/L
SGOT U/L U/L U/L U/L pemberian terapi farmakologi
Hepatin 3x1
Keterangan :
6. Mengajarkan keluarga terkait
1 = gangguan sangat berat 4 = gangguan ringan
 DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2 = gangguan berat 5 = tidak ada gangguan tanda dan gejala infeksi

3 = gangguan sedang
NIC : Infection Control and Protection
1. Jaga lingkungan pasien tetap bersih
2. Ajarkan cuci tangan dengan benar
3. Pastikan setiap tindakan ke pasien menggunakan prinsip aseptik
4. Anjurkan intake nutrisi dan cairan yang cukup
5. Kolaborasikan pemberian terapi farmakologi
6. Ajarkan keluarga terkait tanda dan gejala infeksi

Lembar Implementasi
Nama Pasien : Tn. Agus No. RM : 114xxxx
Umur : 53 th Dx. Medis : Urolithiasis dan Kolelitiasis
No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Dx
1 08.30- 1. Mengkaji nyeri secara komperehensif termasuk lokasi, S:
14.00 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau - Klien mengeluh nyeri area perut bagian bawah
keperahan nyeri dan faktor penyebab nyeri P: nyeri memberat saar beraktivitas
2. Mengamati isyarat non verbal terkait nyeri Q: nyeri seperti tertusuk
3. Memberikan informasi mengenai penyebab nyeri R: nyeri disarasakan pada area perut bagian
4. Mengukur TD, RR dan nadi untuk monitoring nyeri bawah, menjalar ke area testis
5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan kompres S: skala nyeri 2/10 setelah diberi kompres
hangat untuk mengurangi nyeri hangat
 DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

T: nyeri dirasakan hilang timbul

O:
- Tanda tanda vital (12.00)
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36,7 oC
Nadi : 82x/menit
RR : 20 x/menit

A:
Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Akhir
Skala nyeri 3 5 4
TD 5 5 5
RR 4 5 5
Nadi 5 5 5
Ekspresi 3 5 4
nyeri
P:
Lanjutkan intervensi
2 08.30- 1. Memonitor eliminasi urin termasuk frekuensi dan warna S:
14.00 2. Mengajarkan pasien tanda gejala infeksi saluran kemih - Pasien mengatakan masih merasa anyang-
3. Menganjurkan pasien untuk minum minimal 8 gelas per hari anyangan saat BAK
- Pasien mengatakan kencing berwarna kuning
4. Menginstruksikan pasien untuk memonitor tanda gejala
kecoklatan
infeksi - Pasien mengatakan sudah minum habis ½
 DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

5. Menginstruksikan pasien untuk mencatat urine output (warna, botol (300ml)

jumlah) - Pasien mengatakan sudah BAK sekali (11.00)

6. Memberikan p.o Nephrolit 2x1 dan Lanzoprazole 2x30mg O:

sesuai anjuran dokter - Pola eliminasi kontinen
- Warna urin kuning kecoklatan
- UO (11.00): 100ml

A:
Masalah belum teratasi
Indikator Awal Target Akhir
Pola 5 5 5
eliminasi
Warna urin 4 5 4
Nyeri saat 1 5 1
BAK
Sensasi 1 5 1
terbakar
saat BAK
Frekuensi 3 5 3
urin
P:
Lanjutkan intervensi
3 08.30- 1. Menjaga lingkungan pasien tetap bersih S:
14.00 2. Mengajarkan cuci tangan dengan benar - Pasien mengatakan mengerti cara melakukan
3. Memastikan setiap tindakan ke pasien menggunakan prinsip cuci 6 langkah
- Pasien mengatakan mengerti tanda gejala
aseptic
infeksi
4. Menganjurkan intake nutrisi dan cairan yang cukup
O:
5. Berkolaborasi terkait pemberian terapi farmakologi Hepatin
- Pasien dapat mempraktikan cuci tangan 6
DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

3x1 langkah dengan benar

6. Mengajarkan keluarga terkait tanda dan gejala infeksi
A:
Masalah belum teratasi
Indikator Awal Target Akhir
Peningkatan 2 5 2
serum
bilirubin
total
Peningkatan 1 5 1
serum
bilirubin
direct
Peningkatan 2 5 2
SGPT
Peningkatan 2 5 2
SGOT
P:
- Lanjutkan intervensi
- Edukasi pasien mengenai penyalahgunaan
alkohol sebagai penyebab gangguang fungsi
hati