JOURNAL READING

The golden hour of acute ischemic stroke

The golden hour of acute ischemic stroke

Abstrak

Latar belakang: Pengobatan Stroke Iskemik Akut (AIS) telah mengalami revolusi dalam dua dekade
terakhir dengan meningkatnya penggunaan Thrombolysis Intravenous (IVT) dan dengan munculnya
terapi Endovascular (EVT). Perawatan dan hasil bergantung pada waktu dan tindakan yang
dilaksanakan pada setiap langkah dalam perawatan. Perubahan-perubahan ini menghasilkan waktu
perawatan yang lebih rendah di rumah sakit, tetapi tidak jelas apakah ini berarti lebih banyak pasien
yang dirawat dalam waktu 60 menit dari onset gejala ( golden hour). Hasil klinis terapi IVT pada
kelompok pasien ini adalah hasil sekunder.

Metode: Sejak 2009 dan seterusnya, perubahan sistematis dibuat pada perawatan AIS yang
mengarah ke penurunan dramatis dalam waktu Door-to-Needle (DTN). Analisis dilakukan pada
jumlah perawatan dari tahun ke tahun dan hasil klinis mereka dalam golden hour di Rumah Sakit
Universitas Stavanger (SUS).

Hasil: Enam ratus tiga belas pasien dilibatkan; tujuh puluh tiga dirawat dalam golden hour.
Persentase total perawatan IVT yang terjadi dalam golden hour naik dari 2,2% di 2009 hingga 14,5%
pada 2015 (p = 0,006) dengan tinggi 18,3% pada 2012 (p <0,001). Semua pasien ini memiliki NIHSS
rata-rata 0 pada saat dipulangkan, terlepas dari usia dan komorbiditas yang sudah ada sebelumnya.
Tidak ada kejadian ICH dan mortalitas di rumah sakit hanya 2,7% pada kelompok ini.

Diskusi: Waktu dari gejala AIS ke pengobatan dipenuhi dengan penundaan. Meskipun ada beberapa
keterlambatan, upaya signifikan pada bagian dari perawatan pra dan di rumah sakit telah membuat
terapi IVT dalam 60 menit memungkinkan . Alokasi dan penggunaan sumber daya dalam pengaturan
pengobatan AIS cepat dijamin dan menghasilkan hasil yang belum pernah terjadi sebelumnya.

Kesimpulan: Penelitian kami menunjukkan bahwa peningkatan rutinitas pengobatan mengarah pada
peningkatan jumlah pasien yang dirawat dalam Golden Hour. Pengobatan di Golden Hour mengarah
ke hasil yang sangat baik pada semua pasien, terlepas dari usia dan komorbiditas yang sudah ada.

Latar belakang
 Dalam dua dekade terakhir memperlihatkan revolusi dalam pengobatan stroke iskemik akut
(AIS), awalnya dengan penggunaan trombolisis intravena (IVT) [1-3] dan lebih baru dengan
munculnya trombektomi endovaskular (EVT) [4-6] ] Peningkatan jumlah pasien memiliki akses ke
terapi selama beberapa tahun terakhir karena perbaikan dalam sistem pra dan intra rumah sakit [7,
8]. Namun, kedua modalitas terapi ini tergantung waktu dan analisis, yang menunjukkan bahwa hasil
yang lebih baik dapat diharapkan ketika pengobatan diberikan lebih cepat [9-11].

Analisis terbaru terhadap hasil pengobatan telah menunjukkan bahwa pengobatan dalam
waktu 60 menit dari onset gejala menghasilkan hasil yang sangat baik dengan tingkat morbiditas dan
mortalitas yang lebih rendah secara signifikan pada pasien yang lebih muda [12]. Para penulis
menyarankan bahwa hasilnya sangat menggembirakan sehingga IVT pra-rumah sakit harus menjadi
langkah maju dalam pengobatan AIS. 60 menit dari serangan gejala telah semakin dikenal sebagai
The Golden Hour

Di Rumah Sakit Universitas Stavanger (SUS), kami telah bekerja secara sistematis sejak 2009
untuk mengurangi waktu yang digunakan di rumah sakit untuk merawat pasien dengan AIS. Tujuan
dari perubahan ini adalah untuk mengurangi waktu Door to-Needle (DTN). Perubahan organisasi
yang berhasil diimplementasikan, dijelaskan secara rinci dalam publikasi sebelumnya [7, 14],
mengurangi waktu rata-rata DTN menjadi di bawah 30 menit. Hasil kami juga menunjukkan bahwa
waktu transportasi ke SUS tetap tidak berubah pada periode penelitian kami.

Mengurangi waktu DTN menunjukkan peningkatan efikasi pada bagian dari rantai
pengobatan AIS, tetapi apakah ini diterjemahkan menjadi pengurangan waktu Onset-to-Needle
(OTN) - apakah kita merawat lebih banyak pasien dalam The Golden Hour?

Tujuan utama kami adalah untuk menilai apakah penurunan waktu DTN dikaitkan dengan
peningkatan jumlah pasien dengan waktu OTN 60 menit atau kurang. Tujuan sekunder adalah untuk
menilai hasil klinis pasien. Yang dimana melihat apakah pengobatan dini berkorelasi dengan hasil
yang baik pada populasi pasien kami.

Metode

Populasi pasien / daerah tangkapan 

SUS melayani populasi hampir 350.000, menerima semua pasien AIS di daerah resapannya. Sekitar
200.000 jiwa tinggal di dalam dan sekitar kota Stavanger; sisanya tinggal di daerah pedesaan di
Rogaland County.

Semua perawatan IVT di SUS selama 2009 hingga 2015 (n = 613) dimasukkan, terlepas dari
usia, jenis kelamin, komorbiditas lain dan keparahan stroke pada saat masuk. Menurut pedoman
pengobatan, IVT diberikan dalam waktu 4,5 jam setelah onset gejala AIS. Angka-angka ini termasuk
diagnosis mimik stroke (baik medis maupun fungsional) yang disajikan sebagai AIS saat masuk.

Database stroke
 Semua pasien yang diobati dengan IVT secara retrospektif dikompilasi ke dalam basis data
sampai 2012, ketika calon inklusi dimulai dalam database stroke kami. Basis data ini mencakup
perincian dari rekam medis termasuk faktor risiko AIS, Skala Institut Nasional Stroke Kesehatan
(NIHSS) yang dinilai pada saat masuk, setelah terapi IVT ; komplikasi pengobatan dan mortalitas di
rumah sakit juga dicatat. Semua waktu yang berlaku termasuk; waktu timbulnya stroke, ketika EMS
dihubungi, waktu masuk ke rumah sakit dan waktu pemberian IVT. Durasi waktu yang relevan
termasuk waktu DTN dan OTN kemudian dihitung.

Semua data ini dikompilasi menjadi satu basis data.

Tindak lanjut klinis

Pasien dengan dugaan AIS dirawat langsung ke UGD, di mana pemeriksaan klinis untuk
menilai NIHSS dilakukan diikuti oleh CT kepala (Computed Tomography). Setelah kontraindikasi
dikeluarkan menggunakan CT kepala, pengobatan IVT diberikan. Setelah bolus IVT, angiografi CT dan
pemindaian perfusi CT juga dilakukan untuk menentukan keberadaan Large Vessel Occlusion (LVO).
Pasien dengan LVO dipindahkan ke laboratorium EVT dan dikeluarkan dari analisis kami. Setelah
pemberian IVT, pasien dirawat di unit neuro-intensif untuk tindak lanjut klinis lebih lanjut. Penilaian
NIHSS dilakukan dua jam setelah pemberian IVT untuk menilai efek terapeutik dan sekali lagi pada
dua puluh empat jam. CT kepala tindak lanjut dilakukan antara 12 dan 24 jam setelah pemberian IVT
untuk menentukan adanya perdarahan intraserebral (ICH). Pada pasien dengan perjalanan klinis
positif, tidak ada pencitraan lebih lanjut dilakukan dan penilaian NIHSS akhir dilakukan pada saat
dipulangkan. Pada mereka yang memburuk atau tidak menunjukkan perbaikan klinis, pencitraan
serebral diulangi bersama dengan penilaian NIHSS secara berkala. Dokter stroke bertanggung jawab
atas tindak lanjut pasien di bangsal dan spesialisasi medis terkait lainnya dikonsultasikan bersama
dengan komplikasi, mis. Infark miokard, infeksi, dll.

Analisis data

Database yang disebutkan sebelumnya digunakan untuk menghitung variabel kunci tertentu
seperti waktu DTN, waktu OTN, NIHSS pada saat masuk dan keluar. Dengan menggunakan variabel-
variabel ini, kami dapat memastikan jumlah pasien yang dirawat dalam tahun Golden Hour (OTN ≤
60 menit) dari tahun 2009 hingga dan termasuk tahun 2015. Kami kemudian dapat hitung
persentase semua perawatan IVT yang terjadi dalam 60 menit dari tahun ke tahun. Dengan
menggunakan NIHSS pada saat masuk dan keluar, kami dapat memastikan apakah pasien yang
dirawat dalam Golden Hour membaik setelah terapi dan jika mereka memiliki defisit neurologis jika
ada. Diagnosis yang dikeluarkan untuk setiap pasien dicatat dalam database sehingga kami dapat
melacak mimik stroke. ICH dan atau mortalitas di rumah sakit juga dicatat.

Statistik
 Menggunakan database penelitian Stroke, data untuk titik akhir yang disebutkan di atas
dikumpulkan dan dianalisis. Analisis statistik dilakukan untuk menentukan perubahan dalam jumlah
penerimaan EMS serta jumlah perawatan dengan IVT. Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan IBM SPSS versi 22. Nilai-nilai P ditentukan dengan menggunakan analisis varian satu
arah (ANOVA) dan uji kuadrat Pearson sesuai. Nilai P kurang dari 0,05 dianggap signifikan.

Fig. 1 The percentage of all IVT treatments occurring within the Golden Hour from 2009
– 2015

Hasil

Gambar 1 menunjukkan persentase semua perawatan IVT dengan waktu OTN kurang dari
atau sama dengan 60 menit yaitu dalam Golden Hour. Ada peningkatan dalam persentase pasien
yang dirawat dalam Golden hour dari 2,2% pada 2009 menjadi 6,8% pada 2010 dan kemudian 7,1%
pada 2011. Pada 2012 ada peningkatan dramatis dalam persentase yang diobati dalam 60 menit
onset - 18,2% dari semua perawatan IVT (p <0,005). Jumlah ini kemudian turun menjadi 14,9% pada
2013 dan menjadi 12,5% pada 2014 sebelum naik menjadi 14,5% pada 2015 (p = 0,006).

Tabel 1 Karakteristik pasien dengan jendela terapi

Golden hour 61–180 min 181–270 min

Number of Patients 73 414 126

Median Age 71 72 75
Hypertension (%) 30 (41.1) 194 (46.9) 72 (57.1)
Currently Smoking (%) 20 (27.4) 90 (21.7) 19 (15.1)
Atrial Fibrillation (%) 11 (15.1) 49 (11.8) 25 (19.8)
Diabetes (%) 3 (4.1) 52 (12.6) 25 (19.8)

Tabel 1 menunjukkan pasien yang diobati dengan IVT dibagi ke dalam waktu terapi masing-
masing. Kelompok pertama terdiri dari mereka yang dirawat dalam Golden Hour (n = 73), kelompok
kedua adalah mereka yang dirawat dari 61 menit hingga dan termasuk 180 menit (n = 414) dan
kelompok terakhir adalah mereka yang menerima perawatan dari 181 menit hingga dan termasuk
270 menit (n = 126) setelah onset gejala. Usia rata-rata (kisaran) pasien dalam tiga kelompok adalah
71 (38-91), 72 (41-93) dan 75 (42-94) masing-masing. Empat puluh satu persen dari kelompok golden
hour menderita hipertensi, dibandingkan dengan empat puluh enam persen dalam kelompok yang
diobati antara 61 dan 180 menit onset dan Lima puluh tujuh persen di antara mereka yang diobati
antara 180 dan 270 menit dari onset gejala. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik
antara kelompok. Pada kelompok yang sama persentase mereka yang merokok saat ini adalah 27%,
21% dan 15% masing-masing, sekali lagi tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang
diamati. Dalam kelompok yang sama, persentase mereka dengan atrial fibrilasi yang sebelumnya
didiagnosis masing-masing adalah 15%, 11% dan 19% perbedaan-perbedaan ini tidak berbeda secara
statistik. Dalam kelompok Jam Emas hanya 4% penderita diabetes, secara signifikan lebih rendah
dari 12% penderita diabetes dalam kelompok yang dirawat antara 61 dan 180 menit ( p <0,005) dan
19% dari mereka yang dirawat di jendela terapi akhir (p <0,005) .

Tabel 2 Kursus klinis perawatan IVT di berbagai jendela terapeutik termasuk sub-kelompok usia

Golden hour Golden hour 61–180 min 61–180 min 181–270 min 181–270 min
Age Group ≤79 >80 ≤79 >80 ≤79 >80
Number of Patients 46 27 261 153 62 67
Median NIHSS on Admission 7 8 6.5 7 7.5 7
Median NIHSS at Discharge 0 0 4 5 7 7
ICH (%) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (0.8) 6 (3.9) 5 (8.0) 13 (19.4)
In-hospital Mortality (%) 0 (0.0) 2 (7.4) 4 (1.5) 10 (6.5) 10 (16.1) 15 (22.3)

Tabel 2 menunjukkan perjalanan klinis pasien yang diobati dengan IVT di masing-masing
jendela terapi. Median NIHSS (kisaran) saat masuk dalam enam kelompok cukup mirip 7,0 (2–13),
8,0 (2–13), 6,5 (2–14), 7,0 (2–14), 7,5 (2–14) dan 7,0 (2-14) - tidak ada perbedaan signifikan yang
diamati. Median NIHSS (rentang) pada saat dikeluarkan di kedua kelompok Jam Emas adalah 0 (0–6),
lebih rendah dari 4 (1-11) dan 5 (2-14) dalam dua subkelompok yang dirawat antara 61 dan 180
menit setelah onset (p <0,005). Median NIHSS saat keluar bagi mereka yang dirawat di jendela terapi
terakhir adalah 7 di kedua subkelompok, secara signifikan lebih tinggi daripada mereka yang berada
di kelompok Golden Hour (p <0,005). Persentase ICH adalah 0,0% di kedua subkelompok usia untuk
mereka yang dirawat dalam Golden Hour. Persentase ICH naik menjadi 0,8% (p = 0,76) dan 3,9% (p =
0,44) untuk mereka yang dirawat antara 61 dan 180 menit. Persentase ICH untuk mereka yang
berusia ≤79 di jendela terapi terakhir adalah 8,0% ( = 0,02) dan 19,4% ( p <0,005) untuk mereka yang
berusia 80 tahun ke atas.

Kematian di rumah sakit adalah 0,0% untuk mereka yang berusia ≤79, dirawat dalam Golden
Hour dan 7,1% untuk mereka yang berusia 80 tahun ke atas. Mortalitas di rumah sakit untuk mereka
yang berusia ≤79 yang dirawat di jendela terapi kedua adalah 1,5% dan 6,5% untuk mereka yang
berusia 80 tahun ke atas tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang diamati. Pada
jendela terapi terakhir, angka kematian di rumah sakit untuk mereka yang berusia ≤79 adalah 16,1%
(p <0,005) dan 22,3% (p <0,005) untuk mereka yang berusia 80 tahun ke atas.
Diskusi

Penelitian kami menunjukkan peningkatan signifikan dalam jumlah pasien yang dirawat
dalam Golden Hour sebagai akibat dari penurunan DTN, peningkatan dari 2,2% menjadi 14,5% (p =
0,006). Pekerjaan yang lebih besar telah menunjukkan bahwa kurang dari 29% pasien AIS benar-
benar tiba di IGD dalam waktu 60 menit dari onset , hanya 18% memiliki waktu DTN 60 menit atau
kurang . Rumah sakit kami secara konsisten merawat setiap pasien (18,2%, 14,8%, 12,5%, dan 14,5%)
dalam Golden Hour cukup luar biasa.

Manfaat pengobatan cepat pada kedua kelompok umur, dengan median NIHSS 0 pada saat
dipulangkan, hasil yang lebih baik secara signifikan dicapai dalam Golden hour dari pada diterapi
pada waktu-waktu Yg lainnya. Tidak ada kejadian ICH untuk oktogenarian dan nonagenarian yang
diobati dengan IVT dalam Golden Hour. Fakta bahwa mereka yang berusia di atas 80 mencapai hasil
yang di harapkan sangat penting untuk praktik klinis, karena pasien ini biasanya merupakan
mayoritas kematian akibat stroke [17, 18]. Mereka biasanya juga demikian dikeluarkan dari uji klinis
dan analisis membuat keputusan untuk mengobati pada fase akut bahkan lebih menantang [19].

Kematian di rumah sakit di antara mereka yang berusia> 80 tahun yang dirawat di Golden
Hour juga sangat rendah (7,4%). Ini patut diperhatikan karena setiap rawat inap di octogenarian dan
nonagenarian berhubungan dengan mortalitas di rumah sakit yang signifikan (20-40%) [20, 21].
Kedua kasus mortalitas di rumah sakit ini adalah keduanya nonagenaria yang memiliki komorbiditas
yang sudah ada sebelumnya. Namun demikian, 97,3% dari oktogenarian dan nonagenarian memiliki
hasil terapi IVT yang sangat baik dalam 60 menit dari onset gejala tanpa insiden ICH. Dengan
kenaikan eksponensial yang diharapkan dalam populasi oktogenarian dan nonagenarian, hasil ini
memberikan dasar yang kuat untuk pengobatan dini pada pasien stroke.

Penelitian oleh Ebinger et al pada terapi Golden Hour IVT tidak termasuk pasien dengan
diagnosis mimik stroke [12] sedangkan pekerjaan kami telah menyertakan pasien ini. Stroke meniru
bagian yang sangat nyata dari pasien di UGD. Insiden mimik dalam kohort kami (4,1%) lebih rendah
dari pada dalam penelitian lain [22], dan bisa jadi karena fakta bahwa meniru cenderung
mempersulit keputusan untuk mengobati dan karena itu dikaitkan dengan peningkatan waktu
perawatan [23]. Namun demikian, fakta bahwa kelompok pasien ini dapat diobati tanpa ICH dan
atau hasil yang buruk adalah signifikansi klinis dalam pengaturan hiper akut. Temuan bahwa
pengobatan IVT pada stroke mimik aman juga didukung oleh pekerjaan lain [23, 24].

Sifat retrospektif dari pengumpulan data pada tahun-tahun sebelumnya (2009-2011)

menjadikan penelitian kami sebagai kelemahan yang tidak dapat dihindari; Namun, sebagian besar
pasien dimasukkan secara prospektif. Kelebihan penelitian kami meliputi jumlah pasien yang
dimasukkan dan beberapa tahun penelitian kami. Homogeni dari populasi pasien juga merupakan
kekuatan dari penelitian kami karena tidak termasuk variasi dalam hasil karena ras / etnis. Pekerjaan
yang berkelanjutan dan berkelanjutan di pusat perawatan kami untuk mengurangi waktu OTN dan
DTN bisa menjadi sumber bias; kru EMS dan staf UGD bekerja lebih cepat untuk memastikan waktu
perawatan yang lebih singkat untuk pasien dengan AIS. Biasnya agak tak terhindarkan, tetapi
merupakan produk sampingan penting dari pekerjaan fokus kami dengan anggota rantai
pengobatan. Kami merasa itu berkelanjutan upaya dengan staf yang terlibat dalam perawatan
pasien AIS sangat penting untuk menyediakan pengobatan yang cepat dan manjur dalam pengaturan
akut. Pengaturan akut di UGD dapat memberikan tantangan dan tekanan yang tidak terduga,
memiliki setiap anggota tim prima terhadap tujuan pengobatan cepat tidak bisa dihindari
menguntungkan.

Hasil yang sangat baik terkait dengan pengobatan IVT di Golden Hour pada semua kelompok
umur, menunjukkan bahwa semua upaya harus dilakukan untuk memastikan pengobatan dalam
waktu terapi yang tepat ini. Hasil ini juga memperkuat bahwa setiap upaya yang dilakukan, baik
sebelum dan di rumah sakit, adalah investasi yang berharga dalam mengamankan hasil terbaik untuk
populasi pasien. Rutinitas seputar terapi IVT cepat harus diperluas untuk pasien lanjut usia karena
mereka mendapat manfaat yang sama dari perawatan dini.

Kesimpulan

Stroke Iskemik Akut, hasil pengobatan dan klinisnya tergantung waktu. Upaya signifikan
sedang dilakukan baik sebelum dan di rumah sakit untuk memberikan perawatan secepat mungkin.
Hasil kami menunjukkan bahwa mengobati pasien dalam waktu satu jam setelah onset gejala
mengarah ke hasil yang sangat baik, tanpa ada insiden perdarahan iatrogenik. Hasil yang sangat baik
ini juga terlihat pada oktogenarian, menunjukkan bahwa usia saja tidak boleh bertentangan dengan
pengobatan cepat. Protokol yang dibuat untuk memastikan pengobatan cepat menghasilkan hasil
yang sangat baik dan harus diperluas untuk semua pasien, terlepas dari usia.

Ucapan Terima Kasih

Linn Rettedal Haraldseid sangat berharga dalam mengumpulkan data untuk basis data penelitian
kami.

Pendanaan

Studi ini tidak memiliki deklarasi pendanaan.

Ketersediaan data dan materi

Silakan hubungi penulis untuk permintaan data apa pun.

Kontribusi penulis
RA mengumpulkan data, menganalisis data, dan menyusun naskah. HN membantu menyusun
naskah. MK merancang penelitian, membantu menyusun naskah dan berkontribusi untuk analisis
data. Semua penulis membaca dan menyetujui naskah akhir.

Minat bersaing

Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan yang bersaing.

Persetujuan untuk publikasi

Persetujuan untuk publikasi tidak berlaku untuk data / studi kami.

Persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi

Penelitian ini dilakukan dengan persetujuan etika regional komite (Regional Etisk Komitee - REK).

Catatan Penerbit

Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi dalam peta yang diterbitkan dan
afiliasi kelembagaan

Author details

1 Department of Neurology, Stavanger University Hospital, Postboks 8100, Stavanger 4068, Norway.
2 Neuroscience Research Group, Stavanger University Hospital, Stavanger, Norway. 3 Department of
Neurology, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway. 4 Institute of Clinical Medicine,
University of Bergen, Bergen, Norway.

Diterima : 17 February 2017 diakui: 12 May 2017

Dipublikasikan secara online : 22 mei 2017