DAN

TRACTUS
U RI N ARI U
S

Dr.Adam Suyadi, SpB, MM

Bag Bedah FK UII Yogyakarta
Pendahuluan
 Organ urogenitalia terletak di rongga
ekstraperitoneal, kecuali genitalia
eksterna
 Terlindung otot dan organ lain
 Aman kecuali trauma hebat
 Kemungkinan cedera organ
sekitarnya
Trauma Urogenital
 Trauma Ginjal
 Trauma Ureter
 Trauma Buli-buli
 Trauma Uretra
 Ruptura Uretra Anterior
 Ruptura Uretra Posterior
 Trauma Penis
ANATOMI

TETES
TSTISI
S
 Pendarahan
 Arteri

spermatika
Anatomi Ginjal
 Trauma Ginjal
 Terjadi karena :1) langsung kena benturan
2) cedera deselerasi
 10% trauma abdomen mengenai ginjal
 Dapat karena trauma
tumpul, trauma tajam maupun luka
 tembak
Guncangan pada ginjal
dapat menyebabkan robeknya capsul ginjal
bahkan parenchym
Mekanisme Trauma Tumpul
 Derajat trauma ginjal
 Derajat I : Kontusio ginjal/hematom
 Derajat II : Laserasi ginjal pada
cortex
 Derajat III : Laserasi sampai
 Derajat medulla
 IV : sampai mengenai
Derajat V calixes
: avulsi pedikel ginjal
Derajat Trauma Ginjal
Derajat Trauma Ginjal
Diagnosis
 Ada riwayat trauma didaerah pinggang
 Ada hematuria
 Fractur costa VIII – XII
 Trauma tembus abdomen sampai
pinggang
 Jatuh dari ketinggian
 Multiple trauma
Penatalaksanaan

 Konservatif
 Operatif
Trauma Ureter
 Jarang Dijumpai

 Kurang dari 1% kasus cedera urologi:

- trauma tumpul
- trauma tajam
- trauma tembus/tembak (2-3%)
- trauma iatrogenik (terbanyak)
PENDAHULUAN

 Cedera ureter jarang terjadi

 Kurang dari 1% kasus cedera
urologi:
- trauma tumpul
- trauma tajam
- trauma tembus/tembak (2-
3%)
- trauma iatrogenik
Kunci keberhasilan penanganan:
- Identifikasi dini
- Kewaspadaan tinggi
- Pengetahuan luas penanganan cedera

Diagnosis yang terlambat:

- morbiditas
Anatomi
Ureter
ANATOMI
 FISIOLOGI
 Fungsi Ureter :
Mengalirkan urine
dari pelvis ginjal ke
kandung kemih
Peristaltik ritmik:
lapisan otot
Tekanan intravesika : Anti Refluks
longitudinal
Menyemprot dan
sirkuler
Per menit : 1-5 kali
 ETIOLOGI & MEKANISME
CEDERA
 TRAUMA PEMBEDAHAN
Tersering pada operasi daerah pelvis
Histerektomi : 67%
Operasi kolorektal : 9%

 Kasus Urologi : 42% dari kasus iatrogenik

(Endoskopi 79% ; bedah terbuka 21%)
 Mayoritas cedera ureter bagian distal : 87%
 DERAJAT CEDERA URETER
 Grade I : hematoma tanpa devaskularisasi
 Grade II : laserasi terpotong < 50%
 Grade III : laserasi terpotong > 50%
 Grade IV : laserasi terpotong komplet &
devaskularisasi 2 cm
 Grade V : avulsi hilus renalis &
devaskularisasi ren atau > 2 cm
Tipe Cedera Ureter
 Diagnosis Klinis
 Diagnosis Preoperatif
Hematuria : 40-70% (+)
- bukan tanda pasti
- trauma tajam 23-45%
(-)
- trauma tumpul 31-
67% (-)
- trauma iatrogenik :
hanya 10-15% (+)
Kecurigaan Cedera Iatrogenik
 DURANTE OP  PASCAOPERASI
 Lapangan operasi • Demam
banyak cairan • Ileus
 Hematuria • Nyeri pinggang
 Anuria/Oliguria Luka operasi basah
cedera
pada • bilateral • Drain jernih dan
• banyak
• Hematuria persisten
• Urinoma
Cedera yang tak teridentifikasi
 Demam dan sepsis (10%)
 Massa atau pegal di pinggang (36-90%)
 Urinoma, ileus yang lama, gagal ginjal,
infeksi (10%)

 Warning : 70-80% cedera iatrogenik

terdiagnosis pascaoperasi
Imaging

IVP
Pencitraan utama untuk mengevaluasi
keutuhan ureter
Keuntungan : mengetahui fungsi ginjal
Ekstravasasi, lokasi, luas cedera
Sangat akurat untuk cedera iatrogenik
Akurasi 14-33%
Sulit – keterbatasan waktu dan syok
Imaging
RPG & APG
 Terbaik setelah IVP
 Akurat untuk lokasi
ekstravasasi
 Lama dan tidak
 praktis
Kurang berperan untuk
 trauma akut
Berguna saat terjadi
keterlambatan diagnosis
dan komplikasi
 Diagnosis Intraoperatif

 Eksplorasi langsung : paling akurat

 Indigo carmine integritas ureter

intravena / pelvis renalis / ureter
proksimal
ekstravasasi biru dari tempat
cedera
 PENANGANAN

 Prinsip :
 Debridement
 Mukosa ke mukosa
 Pasang spatula
 Kedap air
 Anastomosis bebas tegangan
 Benang absorbable diatas stent
PENANGANAN
CEDERA URETER DISTAL

URETERONEOSISTOSTOMI
 CEDERA

URETER
DISTAL
Defek 4-5 cm
Debridemen ujung proksimal
Spatula anti refluks
Reimplan ureter di trigonum
(daerah yang diam)
Stent ureter 4-6 minggu

 URETERONEOSISTOSTOMI
 PENANGANAN
CEDERA URETER
DISTAL

Defek 6-8 cm
Tendo psoas minor ipsilateral
Pedikel VU kontralateral dipisah
Stent 10-14 hari
Berhasil
Mudah
Serbagun
a
Alternatif
ureterone
osistosto
mi
dgn
anastomos
 PENANGANAN
CEDERA URETER DISTAL

VESICO-PSOAS HITCH
PENANGANAN
CEDERA URETER

DISTAL

 VESICO-PSOAS
HITCH
BOARI BLADDER FLAP

Defek 12-15 cm
Mendapatkan tambahan panjang
Kombinasi dengan Psoas Hitch: 18cm
Lebar dasar flap minimal 4 cm !!!
Fiksasi flap -
Superior tendo psoas

PENANGANAN
CEDERA URETER
DISTAL
PENANGANAN
CEDERA
URETER
DISTAL

 BOARI BLADDER
FLAP
 PENANGANAN
CEDERA URETER MEDIA

URETEROURETEROSTOMI
 Transeksi komplet/simpel
Defek 2-3 cm
Hanya untuk defek pendek
Anastomosis bebas tegangan
Stent dobel J
Keberhasilan >90%

PENANGANAN
CEDERA
URETER MEDIA
URETER
PENANGANAN
CEDERA URETER MEDIA
Terdapat cedera ikutan :
Rectum
Vaskuler pelvis mayor
VU yang luas
Defek luas prox/media
Panjang anastomosis-VU: kurang
Stent ke ginjal donor : NGT/dobel J
Keberhasilan >92%

TRANS

URETERO
URETEROSTOMI
CEDERA
URETER
MEDIA

Lintas median
Celah mesenterium/mesocolon
Cranial a. mesenterika inferior
Anastomosis end to side
Spatula
Drain

TRANS
URETERO
URETEROSTOMI
PENANGANAN
CEDERA URETER
PROXIMAL

URETERO

URETEROSTOMI
PENANGANAN
CEDERA URETER PROXIMAL

Terbaik - 1/3 proksimal ureter

Perubahan posisi ginjal:
-diputar ke inferior dan
medial
-pada pedikel vaskularnya

-Pole bawah dijahit ke m psoas

Tambah panjang 5-8 cm

URETERO
URETEROSTOMI
 PENANGANAN
CEDERA URETER PROXIMAL

 SUBSTITUSI
ILEAL
URETERAL

Defek terlalu panjang

Tiadanya ureter
PENANGANAN
CEDERA URETER PROXIMAL
SUBSTITUSI
ILEAL
URETERAL
Pasien Tidak Stabil ?
 Ureterostomi kutaneus temporer
Stent ureter singel “J”

Atau
 Ligasi ureter

proksimal daerah
cedera
 Pemasangan selang nefrostomi
Bila telah stabil
 Rekonstruksi definitif tunda sd 2 mgg
Kesimpulan
 Identifikasi dini cedera:
memperkecil morbiditas
memudahkan penanganan

 Keberhasilan penanganan operatif:

waspada tinggi
diagnosis cepat (dan pencitraan segera)
pengetahuan anatomi ureter yang baik
 Saran
 Sebelum operasi dengan massa besar di pelvis:
pasang kateter ureter

 Kontrol jangka panjang,

pada kasus ureteroneosistostomi, resiko terjadi
stenosis 20% dan menjadi 10% setelah 5 tahun

 Pemeriksaan IVP pada 6 mgg pertama

 USG ginjal setiap 4 bulan untuk tahun pertama dan

kemudian tiap tahun untuk sesudahnya.
Anatomi Buli-buli
Bladder
 TRAUMA BULI-BULI

 90% akibat fraktur

pelvis
 Dapat spontan
misalnya VU terlalu
penuh dan rapuh
Klasifikasi  Kontusio Buli-buli
 Cedera buli-buli
 Cedera intraperitoneal
Diagnosis
 Rasa sakit perut bagian bawah/supra
symphisis post cedera
 Pada foto terlihat fraktur pelvis
menyebabkan shock, hematoma
perivesica
 Sistografi : nampak kebocoran berupa
ekstravasasi kontras dalam rongga
perivesica (tidak dianjurkan)
Terapi
 Pemasangan kateter
 Pada cedera intraperitoneal: eksplorasi
laparotomi
 Pada cedera ekstraperitoneal : pasang
kateter 10 hari
 Penyulit

 Infeksi
 Abses pelvis
 Peritonitis
 Sepsis
Trauma
Uretra
Pendahuluan
 Merupakan kasus yang jarang terjadi
 Lebih sering terjadi pada pria.
 Tidak mengancam jiwa
 Sering berhubungan dengan trauma multi
organ lainnya (seperti buli-buli, limpa,
hati dan usus)  mortalitas 30 %
 Penatalaksanaan trauma uretra tergantung
lokasi trauma, kondisi hemodinamik serta
trauma organ lainnya dengan
mempertimbangkan komplikasi jangka
panjang
Anatomi
 Uretra pria dewasa memiliki panjang + 18
cm. Secara garis besar dibagi menjadi 2 oleh
diafragma urogenital, yang selanjutnya dibagi
menjadi 5 segmen :
 Uretra posterior
– Uretra pars prostatika
– Uretra pars membranosa
 Uretra anterior
– Uretra pars bulbosa
– Uretra pars pendulosa
– Fossa navikulare
Anatomi Urethra Wanita
Panjang 4 cm dari urethrovesica junction
pada bladder neck sampai vestibulum
vagina
Memiliki resiko trauma yang lebih kecil
karena pendek dan mobilitas yang lebih
fleksibel terhadap lengkung pubis
Wanita usia muda memiliki uretra yang
lebih tipis dan kurang mobile dan tulang
pelvis yang lebih menekan sehingga
memperbesar resikotrauma
Smooth Muscle
Lumen

Incomplete rhabdosphincter
Mekanisme trauma
Penyebab trauma
 Trauma tumpul : penyebab tersering

Kecelakaan industri, kecelakaan lalu lintas, jatuh dari

ketinggian, hubungan seksual
 Trauma tajam

Luka tembak, luka tusuk, kecelakaan industri,

mutilasi, gigitan
 Iatrogenik

Instrumentasi uretra yang traumatik atau yang

berkepanjangan
Mekanisme trauma
 Disrupsi uretra : + 10% kasus fraktur pelvis.
 Mekanisme disrupsi  tenaga tarikan 
mengavulsi puncak prostat
 Pokorny : 4 mekanisme hubungan trauma
uretra posterior dengan fraktur pelvis
 Pergesaran ke arah kranial satu hemipelvis dan
simfisis (seperti fraktur Malgaigne)
 Fraktur straddle (seluruh ramus pubis mengalami
fraktur)  bagian tengah simfisis akan begerak ke
arah posterior
 Diastesis simfisis pubis menarik ke arah anterior dan
lateral
 Trauma langsung dari pecahan tulang
Mekanisme trauma
 Disrupsi total  prostat biasanya bergeser ke
arah kranial dan sfingter eksternal dapat rusak.
 Ruptur buli-buli : 5 – 10% kasus fraktur pelvis.
 Bila berhubungan trauma uretra, insidensnya :
10 – 20%
 Ruptur ekstraperitoneal (56 – 78%)
 Ruptur intraperitoneal (17 – 29%)
 Sisanya kombinasi.
 Semua pasien dengan trauma uretra dilakukan
sistografi
Mekanisme trauma
 Pada anak /prepubertas , trauma uretra
posterior sering disertai cedera bladder neck
dan uretra prostatika.
 Mekanismenya belum diketahui dengan
pasti
 Apakah disebabkan oleh tenaga yang ditimbulkan

akibat trauma
 Prostat yang begitu kecil sehingga mempermudah
laserasi meluas melalui prostat dan mencapai
bladder neck.
 Mekanisme trauma
 Uretra pars bulbosa merupakan daerah tersering
terjadinya trauma uretra anterior mencapai
(85%).
 Berhubungan dengan fraktur penis : 10 – 20 %
 Trauma uretra terjadi pada 25 – 40% kasus
trauma tembus penis, sehingga perlu dilakukan
uretrografi retrograde pada setiap kasus
URETHRAL INJURIES
 Mekanisme trauma
 Trauma uretra wanita : 6% kasus fraktur pelvis.
 Berhubungan dengan laserasi vagina dan robekan rektum
 Mundy : 75% insidens cedera vagina dan 33 % cedera rektum
 Mekanisme trauma :
 Robekan uretra longitudinal anterior yang bervariasi panjangnya dari
bladder neck sampai ke uretra
 Avulsi uretra parsial atau total.
 Mundy : 5 kasus robekan longitudinal dan 7 kasus avulsi total.
 Diagnosis awal sering terlewatkan dan muncul dalam keadaan
komplikasi
 Diagnosa trauma uretra
Trias klasik diagnostik trauma uretra adalah
 Darah pada meatus uretra

 Sensitivitasnya 75 - 98 %
 Hasil spasme otot bulbospongiosus
 Fraktur pelvis
 Tidak dapat berkemih (atau buli distensi).
Gejala lain : gross hematuria, hematoma pada
skrotum, perineal atau penis, kesulitan pemasangan
kateter, ”high riding” atau ”non palpable” prostat
 Diagnosa trauma uretra

 Pemeriksaan uretrografi retrogad :

pemeriksaan standar
 Posisi supine + pelvis oblik 30O - 40O oblik
 Paha yang terdekat meja difleksi 90O
 Paha yang di atasnya tetap lurus.
 Kateter 14 Fr dengan balon 2 cc di fossa
 navikulare
Kontras + 30 cc dengan foto tunggal atau guiding
fluoroskopi.
Diagnosa trauma uretra
 Tujuan posisi oblik : memberikan
visualisasi keseluruhan uretra
dan mencegah tulang pelvis
menutupi ekstravasasi.
 Posisi oblik dapat berkurang

akibat rasa tidak nyaman yang

berhubungan fraktur pelvis.
Diagnosa trauma uretra

 Pemakaian uretroskopi fleksibel : untuk diagnosis

dan pemasangan kateter
 Mc Aninch : dilakukan pada kasus trauma uretra wanita.
 CT scan : imajing saluran kemih bagian atas dan
buli-buli
 Ali : gambaran elevasi apeks prostat dan ekstravasasi
kontras di atas atau di bawah diafragma urogenital
 MRI : imajing pelvis post trauma sebelum
rekonstruksi
 Ultrasonografi : menentukan tempat hematom pelvis
dan buli untuk pemasangan sistostomi.
Klasifikasi trauma
Klasifikasi menurut Goldmann et al :
1. Ruptur ligamen puboprostatika dan
hematoma periprostatika yang menarik
uretra posterior tanpa terjadinya
ruptur
2. Ruptur parsial atau komplit uretra
membranosa di atas diafragma urogenital
atau membran perineal. Pada
uretrografi, tampak ekstravasasi kontras
di atas membran perineal ke dalam
pelvis
 Klasifikasi trauma
Klasifikasi menurut Goldmann et al :
3. Ruptur parsial atau komplit uretra
membranosa dengan disrupsi diafragma
urogenital. Ekstravasasi kontras ke dalam
pelvis dan keluar ke perineum
4.Trauma bladder neck yang meluas ke uretra
4a. Ruptur buli-buli ekstraperitoneal pada dasar
buli-buli dengan ekstravasasi periuretra
5. Trauma uretra anterior saja
 Klasifikasi trauma

Klasifikasi trauma uretra anterior menurut McAninch dan

Armenakas :
 Kontusio : klinis menunjukkan trauma uretra, tetapi
uretrografi retrograde normal
 Disrupsi parsial : uretrografi menunjukkan
ekstravasasi kontras, tetapi uretra masih tetap utuh
sebagian,. Kontras dapat mengisi uretra bagian
proksimal atau buli-buli.
 Disrupsi total : uretrografi menunjukkan ekstravasasi
kontras tanpa pengisian uretra bagian proksimal
atau buli-buli
 Penatalaksanaan
 Penatalaksanaan awal  derajat dan lokasi
trauma, dan keadaan hemodinamik pasien dan
trauma daerah lainnya.
 Langkah awal adalah resusitasi dan stabilisasi
kondisi pasien
 Langkah berikutnya adalah diversi urin dari buli-
buli. Ekstravasasi urin dari uretra dapat
menimbulkan reaksi peradangan yang dapat
berkembang menjadi abses
 Penatalaksanaan

 Langkah definitif setelah kondisi pasien stabil.

 Kunci penatalaksanaan awal trauma uretra adalah
diagnosa yang tepat, staging trauma dan pemilihan
tindakan yang tepat

”timing” operasi definitif dapat menjadi :

 Immediate : < 48 jam

 Delayed Primary : 2 – 4 hari

 Deferred : > 3 bulan

 Penatalaksanaan

Operasi segera disarankan pada keadaan :

 Tujuan debridement

 Luka terbuka

 Fraktur penis-trauma korpus cavernosa

 Terjadi trauma lain yang berhubungan

 Fraktur dan penanganannya

(perdarahan, trauma saluran kemih

 Penatalaksanaan

Walaupun masih kontroversial, secara umum

 Trauma tumpul uretra posterior dilakukan

realignment primer (bila memungkinkan)

 Trauma uretra anterior dilakukan dengan

diversi urin suprapubik

 Trauma uretra tajam dilakukan repair primer

dan diversi urin

 Penatalaksanaan

 Percobaan pemasangan kateter pada trauma

uretra masih terdapat kontroversial.
 Pemasangan kateter  potensi mengubah ruptur
parsial menjadi total dan dapat menginfeksi
hematoma pelvis.
 Bukti nyata cukup kecil  beberapa penulis
menyarankan pemasangan kateter secara hati-hati,
apabila terdapat tahanan tindakan harus segera
dihentikan.
KE GAWATAN PELVIS

Dr. Adam Suyadi, SpB, MM

Bag Bedah FK UII Yogyakarta