Trauma

Primary Survey
Airway and C-Spine Control : Gurgling, Snooring, Stridor (Jaw Thrust-Chin Lift)

Breathing : Nafas spontan, gerak dada simetris, RR

—> Pasang Non Rebrathing Mask 10 L/mnt

Pasang pulse oksimetri, monitor saturasi O2

Circulation + Hemorrhage Control : TD, HR

—> Pasang 2 large bore IV Cath 14/16 G

Cor RL (Kristaloid) 2 L jika hipotensi

—> Kateter Jika tidak ada meatal bleeding

Monitor inisial urine, kejernihan, produksi

—> Jika ada perdarahan aktif —> Tekan

Disability : GCS (E4 M6 V5)

Environtment : Expose Head to Toe + Cegah Hipotermia

Adjunct to Primary Survey

Darah
DPL, Ur/Cr, SGOT/SGPT, Gula Darah, Elektrolit, Albumin, Analisa Gas Darah

CT/BT atau pT/aPTT/INR

Golongan Darah + Cross Match

Screening Toksikologi Darah

Urin
Urinalisa

Screening Toksikologi Urine

Imaging
X-Schedel Ap/Lat

X-Cervical Lateral Cross Table

X Thorax AP

X-Abdomen Supine (BNO)

X-Pelvic AP

USG FAST (Mencakup Ginjal dan Buli)

Anamnesis Singkat
1. Mekanisme dan Jenis Trauma
1. Tipe trauma (Motor Vehicle Accident / Crushed Injury / Fall / Rapid
Deceleration / Direct Trauma / Penetrating Trauma)

2. Mekanisme trauma (Tajam / Tumpul / Direct Trauma) dan Arah Trauma

2. AMPLE
A : Allergy

M : Medication

(Obat-obat yang sedang dikonsumsi : pengencer darah, obat jantung)

P : Past Illness (CKD, Hemodialisa, Operasi Urologi dan operasi lainnya)

L : Last Meal

E : Environtment

(pernah shock / muntah / tidak sadar / gagal pemasangan kateter,

pasien sudah miksi paska trauma / belum, hematuria)

Secondary Survey (Head to Toe) dan Status Urologis

Kepala : Jejas, konjungtiva palpebra anemis, sklera ikhterik,

darah keluar dari hidung atau telinga

Thorax : Jejas, gerak dada simetris, krepitasi

suara jantung paru, suara jantung paru tambahan

Abdomen : Jejas, scar op, bulging, distensi, bising usus, nyeri, defans muskuler

Vertebra : Jejas, Deformitas, Scar Operasi

Pelvis : Jejas, nyeri, stabil/UNstabil

Extrimitas : Jejas, nyeri, penurunan Range of Motion, cap refill

Butterfly Hematom :
Status Urologi Menandakan Ruptur
CVA : Jejas, Hematom, Scar Operasi, Bulging, Hiperemis
Urethra Anterior.
Nyeri Tekan, Massa, Ballotement
Mekanisme paling
Nyeri Ketok
sering Straddle Injury.
SS : Jejas, Hematom, Scar Operasi, Bulging, Buli Kesan Retensi
Paling sering
Massa, Nyeri Tekan
melibatkan Urethra
GE : Meatal Bleeding, Deformitas Penis, Hematom Penis, Indurasi
pars Bulbosa
Perineum : Hematom (Butterfly Hematom)

Skrotum : Hematom

Testis : Ruptur Testis, Ekimosis, Hematom, Nyeri saat palpasi

DRE : Tonus Sphincter Ani

Ampula Rekti : kolaps/tidak

Floating / High
Mukosa Rektum : Laserasi
Riding Prostat :
Teraba Fragmen Tulang
Menandakan Ruptur
Prostat : Floating / High Riding Prostat
Urethra Posterior.
Handscoon : Darah
Mekanisme paling
sering PFUI/PFUDD.
VT pada perempuan : Laserasi Vagina, Darah dari Vagina
Paling sering
melibatkan Urethra
Status Lokalis Luka : Deskripsi luka pars Membranacea
1. Tipe Luka (ekskoriasi, hematom, laserasi), single / multiple

2. Ukuran luka

3. Organ yang ekspose

Butterfly
Hematom

Floating Prostat
 Organ yang biasanya terlibat :

Trauma Urethra 1. Os pelvis

2. Rectum

PFUI (Pelvic Fracture Urethral Injury) 3. Buli

4. Urethra
PFUDD (Pelvic Fracture - Urethral Distraction Defect)

Terminologi : Striktur vs Stenosis

Striktur : Untuk Urethra Anterior. Fibrosis melibatkan Corpus Cavernosus (Spongiofibrosis)

Stenosis : Untuk Urethra Posterior

Imaging
X-Pelvic AP

Urethrografi Retrograde (RUG)

Urethrosistografi Bipolar / MCU (Micturation Cysto Urethrography)

Cara Urethrografi Retrograde (RUG) :

Membaca Urethrosistografi Bipolar :

1. Buat foto pelvis AP polos untuk kontrol

1. Tulang Pelvis : Fraktur

2. Pasien posisi miring 30-40 derajat dengan kaki 2. Ekstravasasi Urethra Anterior / Posterior

bagian bawah fleksi 90 derajat pada sendi lutut 3. Masih ada kontras yang naik ke buli / tidak

sedangkan kaki bagian atas lurus

4. Bladder Neck intak / tidak

3. Pasang kateter no 12 - 14 Fr balon di 5. Pie in the Sky Bladder

kembangkan 2 cc pada Fossa Navicularis

4. Kontras diinjeksikan menggunakan spuit 50 cc

kateter tip melalui kateter secara perlahan.
(Kontras

10 cc + 10 cc NaCl 0.9%)

Cara Sistografi melalui Sistostomi :

1. Buat foto pelvis AP untuk kontrol

2. Masukan kontras melalui sistostomi secara

pasif
 dengan gravitasi sebanyak 300-400 cc

Percobaan pemasangan kateter diperbolehkan yaitu jika kondisi pasien memungkinkan dan
dilakukan dengan guiding fluoroskopi saat melakukan urethrografi retrograde. Percobaan
pemasangan kateter hanya boleh 1 kali oleh orang yang berpengalaman.

Grading AAST Trauma Urethra

Fraktur Pelvis

Klasifikasi Young and Burgess : Berdasarkan arah traumanya dibagi menjadi :


 1. Antero - Posterior (AP) Compression

2. Lateral Compression

3. Vertical Shear




 Klasifikasi Marvin Tile :
Berdasarkan Stabilitas Horizontal dan Vertikal dibagi menjadi :

1. Stable Pelvic Fracture



2. Rotationally UNstable but Vertically Stable

3. Rotationally and Vertically UNstable

 Indikasi Immediate Open Repair Surgery jika
Timing Of Intervention Ruptur Urethra AAST grade 5 (disertai dengan) :

Immediate : < 2 hari

1. Bladder Neck Injury —> Open Repair

Delayed Primary : 2 hari - 2 minggu

2. Rectal Injury —> Primary Suture k/p Diversi

(Terminologi terbaru Delayed diganti “Early”)

3. Vaginal Injury

Deferred : > 3 bulan (3-6 bulan)

Untuk urethranya dilakukan :

Immediate Open Primary Realignment

Treatment
Immediate : Sistostomi Perkutan

Pada Ruptur Urethra Anterior

Deferred Urethroplasty (> 3 bulan)

Pilihan terbaik Anastomotic Urethroplasty kecuali pada :

Striktur Penile Urethra dan Urethra pars Bulbosa bagian distal > 2 cm
—> Augmented Urethroplasty (Graft atau Flap) supaya tidak terjadi

penile shortening

Pada Ruptur Urethra Posterior

Delayed Primary PER (< 14 hari) —> Jika berhasil kateter dipertahankan 3-6 minggu

Deferred Anastomotic Urethroplasty (> 3 bulan)

Keterangan : Sebelum melakukan anastomosis urethroplasty lakukan :

1. Urethrosistografi Bipolar ulang

2. USG Urethra dengan probe linear 7.5-10 Hz (untuk melihat ketebalan fibrosis)

Urethroplasty pada trauma Pilihan terapi pada Striktur

urethra paling baik dengan Urethra ec Trauma :

tehnik EPA. Tidak dianjurkan 1. Open Rekonstruksi dengan

subtitution urethroplasty Reseksi Anastomosis
karena vaskular bed terganggu Urethra / EPA (Excision and
Primary Anastomosis)

2. Interna Urethrotomy / Sachse

Prinsip Anastomosis Urethroplasti :
1. Healthy Spatulated Urethral End

2. Tension Free Anastomosis

Manuver untuk menghasilkan anastomosis tension free :

Perineal
1. Bulbar Urethra Mobilization

2. Crural Separation

Elaborated Perineal (Webster)

3. Inferior Pubectomy

4. Supra-Crural Rerouting of the Urethra

Perineo-Abdominal (Turner Warwick)

5. Total Pubectomy

6. Omental Wrap

Langkah-langkah Reseksi Anastomosis Urethra : Tehnik Guido Barbagli

1. Posisi Litotomi

2. Lumen Urethra diwarnai dengan methylen blue

3. Identifikasi lokasi striktur : pasang FC 16 Fr kemudian raba ujung tip. Buat

marker pada daerah tersebut

4. Insisi midline perineal

5. Urethra dibebaskan dari Musculus Bulbocavernosum

6. Urethra di-Diseksi secukupnya dari Corpus Cavernosum

7. Identifikasi ujung proksimal dari striktur. Buat marker pada daerah tersebut

8. Urethra di Transeksi pada level striktur dan Jaringan Striktur di Eksisi

9. Spatulasi ujung distal (bisa ditambah proksimal) urethra sepanjang 1 cm

10. Anastomosis urethra dengan vicryl 4-0 pada 6-8 tempat

11. Pasang FC 16 Fr Silikon sebelum jahitan ditautkan

12. Luka operasi ditutup lapis demi lapis

Perawatan Post Op :
1. Pasien pulang 3 hari post op

2. Antibiotik diberikan selama kateter masih terpasang

3. Kateter dilepas per Fluoroskopi dengan dilakukan perikateter retrograde

urethrografi sebelumnya 1 bulan (literatur lain 2-3 minggu) post op

4. Paska lepas kateter lakukan uroflowmetri untuk evaluasi

Kriteria Keberhasilan :
Pasien tidak memerlukan lagi instrumentasi baik businasi maupun kateter paska
lepas kateter. Pada Reseksi Anastomosis Urethra (EPA) keberhasilan 90-98%.

Komplikasi paska Operasi :

1. Striktur Urethra

2. Fistula Urethrocutan

3. Penile Shortening

4. Incontinence

5. Disfungsi Ereksi

 Bagan Trauma Urethra EAU 2019

2 hari - 6 minggu
 Organ yang terlibat : 1. Lower Rib + Pleura + Paru

2. Jantung dan Perikardium

3. Intraperitoneal :

1. Solid Organ

Trauma Ginjal 2. Hollow Organ

3. Omentum

4. Vertebra

5. Ginjal

Imaging
Jika pasien hemodinamik stabil :

CT Scan Abdominopelvik (Upper Lower Abdomen) dengan IV Kontras

Indikasi CT Scan Ginjal Trauma

1. Gross Hematuria
4.1.1.2.2 Penetrating renal injuries
Gunshot and stab wounds represent the most common causes of penetrating injuries and tend to be more
2. Mikroskopik hematuria (>5 RBC) dengan riwayat hipotensi (Sistole < 90 mmHg)

severe and less predictable than blunt trauma. In urban settings, the percentage of penetrating injuries can be
3. All Penetrating Trauma

as high as 20% or higher [30, 31]. Bullets have the potential for greater parenchymal destruction and are most
4. Pediatrik dengan hematuria baik
often associated with makroskopik maupun
multiple-organ injuries mikroskopik
[32]. Penetrating (>5direct
injury produces RBC)

tissue disruption of the

parenchyma, vascular pedicles, or collecting system.
5. Mekanisme Trauma : rapid deceleration injury, direct flank trauma, flank
contussio, fraktur lower
4.1.1.3
ribs, fraktur throracolumbal

Classification systems

The most commonly used classification system is that of the AAST [20] (Table 4.1.1). This validated system has
Derajat Trauma Ginjalclinical relevance and helps to predict the need for intervention [15, 33, 34]. It also predicts morbidity after blunt
15.4 Renal Trauma
or
207
penetrating injury and mortality after blunt injury [15].

Table 4.1.1: AAST renal injury grading scale

Grade* Description of injury

1 Contusion or non-expanding subcapsular haematoma
No laceration
2 Non-expanding peri-renal haematoma
I
Cortical laceration < 1 cm deep without extravasation
3 Cortical laceration > 1 cm without urinary extravasation
IV
4 Laceration: through corticomedullary junction into collecting system
or
Vascular: segmental renal artery or vein injury with contained haematoma, or partial vessel
II laceration, or vessel thrombosis
5 Laceration: shattered kidney
or
Vascular: renal pedicle or avulsion
*Advance one grade for bilateral injuries up to grade III.

Proposals for changes to the AAST classification include a substratification of the intermediate grade injury into
III V
Fig. 15.4.6I–V. AAST renal injury grading scale (Moore 1989)
(© Hohenfellner 2007)

15.4.5.3
grade 4a (low-risk cases likely to be managed non-operatively) and grade 4b (high risk-cases likely to benefit
resuscitation of shock as required. In many cases,
physical examination is carried out simultaneous to
Diagnosis: Initial Emergency Assessment
Initial assessment of the trauma patient should include
from angiographic embolisation, repair or nephrectomy), based on the presence of radiographic risk factors,
stabilization of the patient. When renal injury is sus-
pected, further evaluation is required for a prompt di-

Cara Buat Diagnosis including peri-renal haematoma, intravascular contrast extravasation and laceration complexity [35], as well as
securing the airway, controlling external bleeding, and agnosis.

a suggestion that grade 4 injuries comprise all collecting system injuries, including ureteropelvic junction (UPJ)
Blunt Abdominal Trauma dengan Hemodinamik (stabil/unstable)

injury of any severity and segmental arterial and venous injuries, while grade 5 injuries should include only hilar
Shock (Hemorrhagic)
injuries, including thrombotic events [36].
Trauma Ginjal (R/L) AAST Grade (1-5)

4.1.2 Diagnostic evaluation

4.1.2.1 Patient history and physical examination
Treatment Vital signs should be recorded throughout the diagnostic evaluation. Possible indicators of major injury
Konservatif / Non Operative Management
include a history withevent
of a rapid deceleration Close Observation
(fall, high-speed MVAs) or a direct blow to the flank. In the early
1. Pemeriksaan Keadaan Umum,
resuscitation phase,Tanda Vital

special consideration should be given to pre-existing renal disease [37]. In patients with a
solitary kidney, the whole functioning renal mass may be endangered [38, 39]. Since pre-existing abnormality
2. Pemeriksaan Status Lokalis (Flank Bulging, Hematom)

makes injury more likely following trauma, hydronephrosis due to UPJ abnormality, calculi, cysts and tumours
3. Bed Rest hingga urine makroskopis
may complicate jernih

a minor injury [39].

4. Pemberian cairan + Antibiotik PhysicalBroad Spektrum
examination may reveal+anAnalgetik + Anti
obvious penetrating Perdarahan

trauma from a stab wound to the lower

5. Lab : Hematokrit (DPL)
thoracicSerial / 24andjam

back, flanks upper abdomen, or bullet entry or exit wounds. In stab wounds, the extent of the
6. Imaging : CT Scanentrance
ulangwound48-72 may not accurately reflect the depth of penetration.
jam atau jika perburukan keluhan atau klinis

Blunt trauma to the back, flank, lower thorax or upper abdomen may result in renal injury. Flank
pain, ecchymoses, abrasions, fractured ribs, abdominal distension and/or a mass and tenderness, raise the
suspicion of renal involvement.
 Komplikasi yang dapat terjadi ketika memilih tatalaksana konservatif :
Early Complication (< 1 Bulan)

1. Persisten Bleeding

2. Urinoma
Indikasi Re-Imaging :

3. Abses Retroperitoneal, Abses Peri-Nefrik

1. Konservatif Treatment setalah 48-72 jam

4. Fistula Reno-Cutan
2. Hemodinamik menjadi tidak stabil

5. Infeksi s/d Sepsis

3. Hb turun meskipun sudah transfusi

6. Hidronefrosis
4. Hematom flank yang meluas

5. Nyeri yang bertambah berat

Late Complication (> 1 Bulan) :

1. Re-Bleeding

2. PyeloNefritis Kronis

3. Hidronefrosis and Calculus Formation

4. AV Fistula

5. Pseudo Aneurisma

6. Hipertensi Reno-Vascular (Page Kidney)

7. Hipertensi ec Stenosis dan Thrombosis Arteri Renalis (Goldblast Kidney)

Konversi ke Laparotomi Eksplorasi jika :

1. Hemodinamik menjadi tidak stabil

2. Hb turun terus dengan kecurigaan Bleeding Aktif

3. Hb turun meskipun di tranfusi

Alternatif lain laparotomi ekplorasi adalah dengan konsul radiologi intervensi untuk
dilakukan emboliasi selektif dengan syarat hemodinamik stabil.

Operatif
Indikasi Operasi
1. Hemodinamik unstable meskipun sudah resusitasi agresif

2. Saat Laparotomi : Expanding / Pulsatil Hematom Zona II

3. Bilateral Artery Renalis Injury

4. Trauma Ginjal pada Solitary Kidney

5. Trauma Ginjal Grade 5

1. Vaskular

2. Parenkim dengan :

1. Hematom Perirenal > 3.5 cm

2. Intravascular Contrast Extravasation

6. Trauma Ginjal Penetrating Grade 4 dan 5

Indikasi Relatif :
Pembagian Zona Retroperitoneal
1. Bersamaan dengan Laparotomi Eksplorasi
pada Trauma Vaskular
2. Ekstravasasi Urine

3. Laserasi ginjal disertai gambaran non-visualized tissue pada ginjal

Operasi yang dikerjakan : Laparotomi Eksplorasi + McAninch Procedure untuk

dilakukan Renorraphe k/p Nefrektomi)

Jika saat laparotomi : Zona 2 hematom non ekspanding dan non pulsating —> lakukan One Shot IVP

One Shot IVP dilakukan di atas meja operasi dengan menyuntikan 2 mL/KgBB kontras IV kemudian
dilakukan foto setelah 10 menit. Yang dinilai :

1. Kontur Ginjal dan Ekstravasasi Kontras

2. Ada tidaknya ginjal kontralateral, fungsi, dan kelainan ginjal kontralateral

Prinsip renal eksplorasi dan McAninch Procedure :
1. Tujuan Utama : Kontrol Perdarahan dan Renal Salvage

2. Akses ke Renal Pedicle Vascular melalui Peritoneum Parietal Bagian Posterior

(McAninch Procedure)

3. Vaskular Occlusion sebelum membuka Fascia Gerota dan saat rekonstruksi

ginjal (Renorraphe)

McAninch Procedure :

1. Insisi laparotomi midline transperitoneal

2. Eksplorasi abdomen : Evaluasi Solid Organ dan Hollow Organ

3. Colon Tranversum dan usus halus disisihkan ke cranial

4. Palpasi Aorta —> Insisi Peritoneum Posterior di atas Aorta ke arah cranial
hingga 10 cm dari Lig. Traitz

• Alternatifnya jika Aorta sulit dipalpasi kerena hematom : Identifikasi Vena

Mesenterika Inferior —> kemudian insisi peritoneum posterior medial dari Vena
Mesenterika Inferior

5. Identifikasi vena renalis kiri yang menyilang di depan aorta

• Arteri Renalis Kiri akan berada di posterior dan sedikit lebih superior dari Vena
Renalis Kiri

6. Identifikasi Vasa Renalis Kanan

• Arteri Renalis Kanan berada di superior dan medial dari Vena Renalis Kanan

7. Pasang Vessel Loop pada kedua Vena dan Arteri Renalis yang terlibat trauma
kemudian tarik ke arah superior

8. Exposed Retroperitoneal :

• Kiri : Insisi white line of Told di lateral Colon Descenden kemudian sisihkan
Colon Descenden ke arah medial untuk expose hematom di dalam Fascia
Gerota

• Kanan : Lakukan Kocher Manuever. Diseksi di tepi C-Loop Duodenum,

kemudian sisihkan Duodenum dan Pankreas ke arah medial. Lalu diseksi white
line of Told di lateral Colon Ascenden untuk expose hematom di dalam Fascia
Gerota

9. Segera bebaskan ginjal dengan pertahankan kapsul ginjal

10. Jika perdarahan (+) : Tarik Vessel Loop ke Superior kemudian Klem Arteri
Renalis dengan Bulldog Clamp atau dengan Rummel Torniquet. Atau jika
memungkinkan di tahan perdarahannya dengan jari.

11. Kemudian putuskan untuk dilakukan Nefrektomi / Partial Nefrektomi / Repair

Laserasi Ginjal

Jika diputuskan Repair Ginjal :

1. Evakuasi hematom pada daerah laserasi, kemudian jahit perdarahan yang

tampak pada intra renal dengan chromic cut gut 4/0 tehnik figure of eight

2. Reseksi jaringan nekrotik

3. Jika tampak laserasi pada pyelum, jahit dengan chromic cut gut 4/0 secara
continuous

4. Jika ginjal yang rusak cukup besar, lakukan pasrtial nefrektomi dengan insisi
ginjal sampai ke PCS. Jahit PCS (Kalikorraphe) dengan chromic cut gut 4/0
secara continuous. Kemudian lakukan Renorraphe dengan benang 3/0 SAS
secara interupted dengan aproksimasi kapsul ginjal (bagian tengahnya diberikan
sponge gelatin atau ditambal dengan omentum / lemak perirenal )

5. Jika rekonstruksi diperkirakan > 30 menit : rendam ginjal dengan es

6. Fasia Gerota tidak boleh ditutup

7. Pasang drain retroperitoneal

Komplikasi yang dapat terjadi :

Early : Late :
1. Perdarahan
1. Re-Bleeding

2. DOT
2. Abses

3. Ekstravasasi Urine dan Urinoma

3. Fistula Renocutan

4. Abses
4. Infeksi sampai Sepsis

5. Infeksi sampai Sepsis

5. Hidronefrosis

6. Hidronefrosis
6. Batu

7. AV Fistula

EndoUrologi 8. Hipertensi
Pemasangan DJ Stent diindikasikan pada :

1. Ekstravasasi Urine Persisten

Selektif Angioembolisasi (Maksimal 3x)

1. Intravascular Contrast Extravasation with/out Perirenal Hematom > 25 mm

2. AV Fistula

3. Pseudo Aneurisma

Follow Up
1. Kontrol setiap bulan

2. Lakukan Anamnesis Keluhan, Pemeriksaan Fisik terutama Tanda Vital dan

Status Lokalis Flank setiap kali kontrol

3. Cek DPL + Ur/Cr + Elektrolit + Urinalisa

4. Evaluasi CT Scan dan Fungsi Ginjal (Paling baik dengan Renogram. Alternatif
lain : Ur/Cr, BNO-IVP, CT Scan Kontras) 3 Bulan Paska Trauma (Literatur lain
6 Bulan Paska Trauma)

Buli

Imaging
1. Sistografi dengan pengisian minimal 300 cc

2. CT Sistografi / CT Scan Abdominopelvic dengan IV kontras disertai kontras

yang dimasukan ke buli via FC minimal 300 cc

3. Sistoskopi

Indikasi Imaging :

1. Gross Hematuria disertai Fraktur Pelvis

2. Simphysis Diastasis > 1 cm

3. Disrupsi Pelvic Cyrcle dengan Displacement > 1 cm

4. Fraktur Rami Pubis

5. Susp. Ruptur Urethra Posterior (Floating Prostate)

6. Susp. Ruptur Buli Iatrogenic Post Op

Ekstra Peritoneal : Flame Shape

Intra Peritoneal : Bowel Loop

 Treatment
Konservatif
1. Pertahankan kateter besar (22 Fr) 14 hari dan pastikan lancar

2. Berikan Cairan + Antibiotik Broad Spectrum + Analgetik + Anti Perdarahan

3. Bed Rest

Operatif
1. Pada Intraperitoneal Bladder Rupture : Laparotomi

2. Identifikasi Ruptur Buli, posisi balon kateter dipastikan intra buli

3. Identifikasi muara ureter dari dalam buli, sondase / RPG pastikan ureter aman

4. Debridement dan eksisi tepi luka

5. Buli dijahit 2 lapis (mukosa dan seromuskular) dengan benang short absorbable
suture (SAS). Mukosa secara continuous, seromuskuler secara interrupted.

6. Jika Ruptur Buli Kompleks : Pertimbangkan untuk pasang Sistostomi (FC 14 Fr)

7. Pasang drain pada cavum pelvis

Jika dilakukan laparotomi ekplorasi :

1. Evaluasi hollow dan solid organ

2. Identifikasi dan Repair Buli 2 lapis

3. Jangan ganggu hematom pelvis jika ada karena dapat menyebabkan perdarahan. Jika perdarahan
terjadi dan profuse dari pelvis segera konsul orthopaedi untuk kemungkinan fiksasi pelvis.

Namun jika hemodinamik menjadi tidak stabil, packing pelvis, beritahu anestesi untuk tranfusi
sesuai kondisi, stop tindakan, rawat ICU. Oprasi ulang setelah 24-48 jam. Alternatif lain adalah
setelah

di packing dan stop tindakan, konsul ke radiologi intervensi untuk dilakukan embolisasi.

Untuk evaluasi muara ureter : lakukan Bivalve pada dome buli

Indikasi Repair Buli :

1. Ruptur Buli Intraperitoneal

2. Direncanakan laparotomi eksplorasi untuk cidera lainnya

3. Bladder Neck Injury

4. Disertai Rectal Injury

5. Disertai Vaginal Injury

6. Ada Fragmen Tulang dalam Buli

7. Orthopaedi akan mengerjakan ORIF pelvis pada Open Pelvic Fracture

8. Ruptur Buli Penetrating

9. Inadekuat Bladder Drainage / Retensi Clot yang tidak bisa di spooling

Follow Up
Kateter dipertahankan 7-10 (literatur lain hingga 14) hari. Jika ruptur bulinya simple
langsung dicabut. Jika kompleks dilakukan sistografi terlebih dahulu. Jika masih
ada ekstravasasi, pertahankan kateter 2 minggu lagi, kemudian sistografi ulang.


Ruptur Buli Kompleks :

Jika disertai ruptur vagina dan
1. Kena Bladder Neck
dilakukan repair penjahitan
2. Disertai Trauma Ureter yang dilakukan Reimplantasi Ureter
dinding vagina anterior—>
3. Faktor Healing Kurang Baik (Malnutrisi, Immunokompremise) Jangan berhubungan intim
selama 4-6 minggu

Jika ada keterlibatan rektum —> kolostomi.

Kemudian evaluasi dan dilakukan kolostomi closure 3-6 bulan kemudian)

 Pada kasus trauma buli yang dikonsulkan durante operasi, yang perlu diketahui
adalah :

1. Apakah pasien sadar

2. Apakah pasien dalam kondisi stabil dan operasi memungkinkan dilanjutkan

3. Anestesi yang dikerjakan apakah GA atau Regional

4. Berapa tanda vital saat itu (evaluasi monitor)

5. Berapa jumlah perdarahan yang sudah terjadi

6. Berapa jumlah urine harian sebelum operasi

7. Berapa jumlah urine selama operasi

8. Riwayat Hemodialisa

9. Riwayat komorbid : DM, Hipertensi, Pengencer Darah, Stroke

10. Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi

11. Riwayat penyakit atau kelainan urologi (termasuk CKD)

12. Riwayat operasi sebelumnya : di Urologi maupun bagian lain

13. Ur/Cr sebelum operasi

14. Imaging yang ada : Adakah hidronefrosis atau kelainan lain di Urologi

Pemeriksaan Fisik :
1. Abdomen :

1. Inspeksi : Scar Operasi, Distensi, Bulging, Hiperemis

2. Auskultasi : Bising usus

3. Palpasi / Perkusi : Massa, Defans Muskular

2. CVA :

1. Inspeksi : Scar Operasi, Bulging, Hiperemis

2. Palpasi / Perkusi : Massa, Ballotement

3. SS :

1. Inspeksi : Scar Operasi, Bulging, Buli Kesan Retensi

2. Palpasi / Perkusi : Massa

4. GE :

1. Urehra - Inspeksi : Kelainan Urethra, Apakah Kateter terpasang di Urethra,

Produksi Urine, Hematuria. Lakukan Tes Methylen Blue injeksi via FC.

2. Vagina

1. Inspeksi : Bloody Discharge, Mukosa kemerahan

Vaskularisasi Martius Flap :

2. VT : Apakah Teraba balon kateter pada vagina

Anterior : Pudenda Eksterna

Posterior : Pudenda Interna

Pemeriksaan Penunjang :
1. Urethrosistoskopi + RPG Bilateral + Sistografi dengan C-Arm

2. One Shot IVP di atas meja operasi (Jika Ur/Cr Normal)


14 hari paska repair buli, kateter dilepas. Jika terjadi

Inkontinensia, maka Diferensial Diagnosisnya :

1. Fistula Vesico Vagina

Diagnosis ulang dengan :

2. Fistula Uretero Vagina

1. Urethrosistoskopi + RPG Bilateral + Sistografi

3. Fistula Vesico dan Uretero Vagina

2. BNO - IVP

4. New Onset Inkontinensia 3. CT Scan Abdominopelvik dengan IV Kontras

Pada fistula Vesiko Vagina new Onset (< 2 minggu) dan < 3.5 mm : Pasang ulang FC, evaluasi
dengan sistografi ulang 2 minggu setelahnya —> Jika Fistula persisten : Repair Fistula Vesiko
Vagina dengan peritoneal atau Martius Flap

Pada Fistula Uretero Vagina : Pasang DJ Stent ulang, Evaluasi RPG setelah 4-6 minggu —> Jika
Fistula Persistent : Uretero-Ureterostomi
 Ureter

Pada kasus trauma buli, jangan lupa untuk evaluasi muara ureter dan lakukan RPG
untuk memastikan ada tidaknya keterlibatan ureter. RPG dapat dilakukan secara
open atau dengan sistoskopi terlebih dahulu. Alternatif lain adalah dengan
penyuntikan indigo karmin atau methylen blue IV.

Tehnik Rekonstruksi Ureter

Table 4.2.3: Reconstruction option by site of injury

Site of injury Reconstruction options

Upper ureter Uretero-ureterostomy
Transuretero-ureterostomy
262 Urinary and Genital Trauma
Uretero-calycostomy
Mid ureter Uretero-ureterostomy
Transuretero-ureterostomy
Ureteral reimplantation and a Boari flap
Lower ureter Ureteral reimplantation
Ureteral reimplantation with a psoas hitch Ureteropelvic
Complete Ileal interposition graft junction (UPJ)
Reanastomosis
Autotransplantation
Proximal and
Tehnik Summary of evidence Defek
4.2.6 and recommendations for the management of ureteral trauma mid ureter
Short defects:
End-end anastomosis
Reimplantasi Ureter
Summary of evidence
<= 2 cm LE Long defects:
Vesico-psoas hitch,
Iatrogenic ureteral trauma gives rise to the commonest cause of ureteral injury. 3 Boari flap, or
Psoas Hitch 6 - 8 cm transureteroureterostomy
Gunshot wounds account for the majority of penetrating ureteral injuries, while motor vehicle 3
(TUU)
accidents account for most of blunt injuries.
Boari Flap 12 - 15 cm
Ureteral trauma usually accompanies severe abdominal and pelvic injuries. 3
Haematuria is an unreliable and poor
Uretero-Ureterostomi 2- indicator
5 cm of ureteral injury. 3
Distal ureter
The diagnosis of ureteral trauma is often delayed. 2 Short defects:
reimplantation
Preoperative prophylactic stents do not prevent ureteral injury, but may assist in its detection. 2
Long defects:
Endourological treatment of small ureteral fistulae and strictures is safe and effective. 3 vesico-psoas hitch or
Prinsip Operasi Rekonstruksi Ureter
Major ureteral injury requires ureteral reconstruction following temporary urinary diversion. 3 Boari flap reimplantation

1. Debridement jaringan nekrotik

Recommendations 2. Preservasi jaringan adventitia / Peri Ureter

GR
3. ureters
Visually identify the Spatulasi bagian
and meticulously distal
dissect dan
in their proksimal
vicinity ureter

to prevent ureteral trauma during A*

FIGURE 10-6 Management of ureteral injury based on segment of ureter in-
abdominal and pelvic surgery.
4. Anastomosis end to end (uretero- jured. (From Kuan J, Routt ML, Wessells H: Genitourinary and pelvic trauma. In
In all abdominal penetrating trauma, and in deceleration-type blunt trauma, beware of concomitant Mulholland, MW,A* Lillemoe KD, Doherty GM, et al, editors: Greenfield’s surgery: scien-
ureteral injury. ureterostomi), water tight, dan tension free tific principles and practice, ed 4, Philadelphia, 2006, Lippincott, Williams & Wilkins.)

Only use preoperative dengan

prophylacticbenang absorbable
stents in selected cases (based 4-0 atau
on risk 5-0and surgeon’s
factors B
experience). dan pastikan aproksimasi mukosa baik
6-0 absorbable sutures over an internalized or externalized stent.
Closed-suction retroperitoneal drainage and Foley catheter de-
*Upgraded following 5. panel
Pasang DJ Stent (Internal Stenting)

consensus.
compression of the bladder should be utilized.
6. Coverage the repair dengan omentum
Upper Ureter
4.3 Bladder7. Trauma
Pasang drain (Drainage)
Disruption of the upper ureter or the UPJ is repaired with
4.3.1 Classification
primary anastomosis of the ureter to the renal pelvis or, when
The AAST proposes a classification of bladder trauma, based on the extent and location of the injury [189].ureterocalycostomy. Proximal ureteral injuries can
necessary,
Post Operative Care
Practically the location of the bladder injury is important as it will guide further management (Table 4.3.1):
1. Jika dilakukan reimplantasi ureter, kateter pertahankan 2 minggu. Jika tidak
Intraperitoneal;
Extraperitoneal;
memanipulasi buli (uretero-ureterostomi), kateter dilepas 3 hari post op

Combined intra-extraperitoneal.
2. Anamnesis keluhan dan pemeriksaan Fisik luka operasi setiap kali kontrol

3. Pertahankan
Table 4.3.1: Classification DJbased
of bladder trauma Stenton4-6
modeminggu
of action + RPG evaluasi sebelum cabut DJ Stent

4. USG dan cek Ur/Cr pada bulan ke-3, ke-6, dan 1 tahun post op

Non-iatrogenic trauma
blunt
penetrating
Iatrogenic trauma
external
internal
foreign body
Penis

Fraktur penis terjadi akibat adanya robekan pada tunika albuginea penis

Anamnesis
1. Ada bunyi “pop” saat kejadian ?

2. Apakah segera setelah kejadian penis mengecil dengan cepat dan muncul
bengkak di penis ?

3. Apakah setelah kejadian masih dapat ereksi ? Adakah nyeri ? Deviasi ?

4. Apakah setelah kejadian masih dapat miksi spontan ? Adakah hematuria ?

5. Apakah ada riwayat trauma sebelumnya ?

Pada trauma penis yang tidak parah (tidak sampai fraktur)

—> tidak terjadi detumescent yang cepat dari kondisi ereksi

Pemeriksaan Fisik
GE : Meatal bleeding

Penis : Aurbegine / Egg-plant Sign (Hematom)

Perineum : Hematom (Butterfly)

Pemeriksaan Penunjang
1. USG Penis dengan Probe Linear 7.5-10 Hz

2. MRI

3. Cavernosography

Posisi seksual yang

sering menimbulkan
fraktur penis :
Woman on Top

a. Tunika albuginea yang robek dengan (*) hematom

b. Corpus Cavernosum

c. Corpus Spongiosum dan Urethra

Jika ada kecurigaan trauma urethra yang menyertai :

1. Retrograde Urethrografi

2. Urethroskopi dengan Fleksible Sistoskop saat dilakukan eksplorasi penis

Retrograde urethrografi dikerjakan hanya jika terdapat kecurigaan trauma urethra (tidak
rutin harus selalu dilakukan). Pada pasien tanpa adanya hematuria, meatal bleeding, dan
tidak ada gejala voiding maka tidak perlu dilakukan urethrografi
Operasi
Tindakan yang dilakukan : Eksplorasi Penis + Repair Tunika Albuginea

(Tidak ada tempatnya untuk konservatif management)

1. Insisi sirkumferensial proksimal sulcus coronarius, kemudian penis di degloving

• Alternatif lain dengan insisi longitudinal pada daerah fraktur

2. Identifikasi tunika albuginea yang sobek

3. Jahit tunika albuginea dengan absorbable suture

4. Jika ada kecurigaan trauma urethra, lakukan urethroskopi dengan fleksible

sistoskopi atau lakukan urethrografi retrograde dengan C-Arm di atas meja
operasi

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi post op atau jika dilakukan konservatif :

1. Hematom penis

2. Abses penis

3. Fibrosis

4. Angulasi dan kurvatura penis

5. Disfungsi Ereksi

6. Disrupsi urethra yang tidak terdeteksi —> Striktur Urethra —> Fistula
Urethrocutan

Microscopic dorsal vascular and neural reanastomosis is the best method of repair.
Reanastomosis of the corporal arteries is not recommended.
Skrotum

Pemeriksaan Fisik
Saat melakukan pemeriksaan fisik, jika pasien nyeri dapat dilakukan bius lokal
dengan spermatic cord block agar dapat dilakukan pemeriksaan lebih baik dan
pasien tenang.

Imaging
1. USG Skrotum dengan dan tanpa Doppler

Treatment
Operasi (Tidak ada pilihan konservatif) : yang dikerjakan adalah eksplorasi
skrotum dengan informed consent sampai dilakukan orchidektomi jika testis non
vital.

Tehnik operasi :

1. Anestesi lokal dengan spermatic cord block atau spinal anestesi

2. Insisi median raphe

3. perdalam menembus dartos, fascia spermatica eksterna, kremaster, fascia

spermatica interna, tunika vaginalis, dan tunika albuginea pada hemiskrotum
yang trauma

4. Evakuasi hematom

5. Identifikasi ruptur tunika albuginea dan evaluasi vitalitas testis

6. Jahit tunika albuginea dengan benang Short Absorbable Suture (SAS)

7. Lakukan orchidopexy

8. Eksplorasi testis kontra lateral dan lakukan hal yang sama (?)

9. Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan benang absorbable