Laporan Tutorial

22D
Hatika Dara Mareti
Rezy Pysesia Alfani
M. Hafizh Abrar N
Farhan Abdallah
Hamdani Alfian
Aizzatul Aeisyah
 Laporan Tutorial
Kelompok 22 D

Hatika Dara Mareti

Rezy Pysesia Alfani
M. Hafizh Abrar N
Farhan Abdallah
Hamdani Alfian
Aizzatul Aeisyah
Skenario
Derita Seorang Tukang Bangunan

Tn.Trouma usia 38 tahun, datang ke IGD rumah sakit dengan

keluhan nyeri di selangkangan dan disertai darah menetes dari
kemaluannya. Dia adalah seorang tukang bangunan yang sedang
membangun rumah besar di komplek perumahan mewah. Namun ketika
sedang memaku dinding lantai 2 dia terpeleset sehingga terjatuh dengan
posisi selangkangan membentur kayu yang tergantung di bawahnya. Dari
hasil pemeriksaan fisik dokter menemukan gambaran “butterfly hematoma”
pada selangkangannya.
Tn. Trouma cemas akan penyakit yang dideritanya, namun setuju
untuk menjalani semua pemeriksaan penunjang dan terapi yang
dianjurkan oleh dokter. Tn. Trouma takut terjadi kelainanyang tidak
diinginkan seperti “strictura uretra” jika terapi tidak dijalankan dengan
optimal.
Pada saat itu di IGD dokter memeriksa seorang wanita yang
menurut perawat akan divisum oleh dokter karena kasus perkosaan.
Bagaimana Anda menjelaskan apa yang terjadi pada kasus
diatas?
Terminologi
1. Butterfly hematome – hematom spt kupu-kupu, ruptur uretra, corpus
spongiosum, buck facialis
2. Strictura urethra – penyempitan pd uretra disebabkan fibrosis pd dinding
uretra
3. Visum – keterangan tertulis oleh dokter atas permintaan penyidik yg
berwenang utk hukum & pengadilan
4. Perkosaan – persetubuhan tanpa persetujuan wanita disertai dengan
kekerasan/ancaman kekerasan
Brainstorming
1. Apakah ada hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan Tuan
Trouma?
- Jenis kelamin – sering pada laki-laki krn uretra lebih panjang
- Usia - >15 tahun lebih sering terjadi kecelakaan
2. Mengapa Tuan Trouma mengalami nyeri di
selangkangan dan disertai darah menetes dari
kemaluannya?
- Trauma selangkangan – trauma bagian uretra bulbous
dan penis
- Ruptur uretra
- Peradangan pada selangkangan krn olahraga
berlebihan dan peregangan yg melampau
- ISK – gonore dan sifilis
- Batu saluran kemih
- Kanker
- Pembesaran prostat
3. Apa hubungan selangkangan yang terbentur dengan
keluhan yg dialami Tuan Trouma?
- Selangkangan terbentur -> trauma uretra
- Trauma – faktur pelvis/straddle type injury
- Gejala klinis – ruptur uretra anterior
- Uretra pars bulbosa (paling sering)
- Uretra pars pendulosa (jarang krn mobile)
4. Bagaimana gambaran butterfly hematome?
5. Bagaimana bisa terjadinya gambaran butterfly
hematome
- Penis – robek uretra sampai fascial buck
- butterfly – uretra sampai perineum
6. Apa pemeriksaan penunjang yg dilakukan?
- URG – letak dan tipe ruptur uretra, extravasasi/tidak
- IVP – (-) alergi zat kontras, waktu yg lama
- CT scan urology
- Uretrosistografi – panjang striktur
- Xray – fraktur pelvis/tidak
7. Apa terapi yg dilakukan?
- Kontursio dinding uretra – diulang lg uretrografi
- Komplit – rekonstruksi
- Inkomplit extravasasi ringan – sistotomi sampai 2
minggu, kateter.
8. Apa hubungan strictura uretra dengan keluhan Tuan Trouma?
- Komplikasi trauma uretra, inflamasi uretra –
- Urin extravasasi -> uretra striktur -> pancaran air kencing
berkurang, frekeunsi kencing berkurang -> lama-lama
retensio urin
- Batu saluran kemih meningkatkan risiko krn ada stasis urin
- Diagnosis: sistoskopi
- Terapi: dilatasi menggunakan alat dilator (kemungkinan
kambuh masih tinggi), uretrotomi (insisi jaringan peradangan)
- Trauma uretra -> jaringan parut -> menyempit uretra
- Komplikasi ruptur uretra anterior
- Ringan - <1/3 lumen uretra
- Sedang – ½ lumen uretra
- Berat - >1/2 lumen uretra
9. Kenapa dokter melakukan visum pd kasus perkosaan & apa indikasi dilakukan visum?
- Ada atau tidak tanda perkosaan (sperma di daerah vagina korban, hymen robek)
- KUHP pasal 285 – delik biasa: korban/ keluarga melaporkan ; delik aduan: pengadu
sendiri yg megadukan
- Tdk terbukti -> jatuh ke kasus pencabulan
10. Apa yg ditemukan setelah dilakukan visum?
- Identitas (nama, umur, status perkahwinan)
- Tingkah laku pasien (gelisah, depresi)
- Rumput – perkosaan di semak/sawah
- Hymen robek biasanya sampai dasar, baru/lama, lokasi (arah jam. Biasanya arah
jam 5 & 7)
- Luka bagian genital lain
- Luka anus/oral
- Bercak air mani, sisa sperma -> dikerok
- Tanda kekerasan (riwayat kehilangan kesadaran) / tanda ancaman
- Pemeriksaan vulva dan paha
- Rambut kemaluan yg melekat -> digunting -> labor
- Rambut pubis disisir -> rambut asing akan lepas -> bandingkan rambut yg lepas
dengan rambut yg masih ada di pubis
Learning Objective
1. Trauma urogenital (klasifikasi, epidemio – prognosis)
2. Aspek medikolegal pada kasus kejahatan seksual
Trauma Ginjal
TRAUMA GINJAL

Cedera
minor
85%

Cedera
mayor
15%
 10% dari trauma abdomen
 Hematuria (gross/mikroskopik)
• anak-anak/bayi - ada eristrosit -> +ve
• dewasa - eritrosit lebih dari 5 -> +ve
 Cedera di daerah pinggang, punggung dan dada bawah + nyeri
 Fraktur costae bawah / processus spinosus vertebra
 Kadang syok
 Sering disertai cedera organ lain
 IVP
• ekstravasasi urin
• fungsi ginjal kontralateral
 Angiografi
• menentukan ada/tidak delayed renal bleeding-pseudo-aneurisma
 USG
• color doppler -> vaskuler
 CT Scan
• sensitif dan spesifik
• menentukan derajat trauma
• mengevaluasi organ lain (hepar, lien, aorta)
 terapi konservatif
• biasanya pada trauma tumpul
• bed rest selama 3 minggu
• follow up tanda vital
 indikasi eksplorasi
• syok persisten
• grade 5
• hematoma membesar dan terpulsasi
TRAUMA GENITAL

Laserasi perineum
 risiko pada nullipara
 jahitan interrupted

Laserasi serviks & vagina

 kelahiran menggunakan forsep
 bayi besar
 serviks - dijahit dari apex
 vagina - dijahit setelah perdarahan tidak aktif
Hematoma nifas
 komplikasi dari trauma jalan lahir
 biasanya pada vulva, paravaginal, pelvis retroperineum
 kecil - observasi & kompresi -> sembuh sendiri
 besar - insisi
 pasien datang dengan keluhan / tanda tanda syok
Trauma ureter
Epidemiologi
 1% dari seluruh cedera traktus urogenitalia
 Jarang terjadi
Etiologi
 Tumpul
 Tajam
 Iatrogenik
Jenis cedera
 Terikat
 Crushing
 Putus
 devaskularisasi
Diagnosis
 Anamnesis:
• Hematuria pasca trauma
• Anuria
• Iatrogenik
• Lapangan operasi banyak cairan
• Luka operasi selalu basah
• Cairan drainase jernih dan banyak
• Kreatinin atau ureum cairan drainase kadarnya sama
dengan urin
Diagnosis
 IVU:
• Ekstravasasi kontras
• Kontras berhenti di daerah lesi
• Deviasi ureter ke lateral
Tatalaksana
 Anastomosis end to end
 Transuretero-ureterotomi
 Nefrostomi
 Nefrektomi
TRAUMA BULI-BULI
Epidemiologi
 Angka kejadian trauma pada buli-buli pada beberapa klinik urologi kurang
lebih 2% dari seluruh trauma pada sistem urogenitalia.
Etiologi
 Kurang lebih 90% trauma tumpul buli-buli akibat fraktur
pelvis.
 Robeknya buli-buli karena fraktur pelvis bisa pula terjadi
akibat fragmen tulang pelvis merobek dindingnya.
 Dalam keadaan penuh terisi urine,buli-buli mudah sekali
robek jika mendapatkan tekanan dari luar berupa
benturan pada perut sebelah bawah.Buli-buli akan robek
pada daerah fundus dan menyebabkan ekstravasasi
urine ke rongga intraperitoneum.
Etiologi
 Tindakan endourologi dapat menyebabkan trauma buli-buli iatrogenik
antara lain pada reseksi buli-buli transuretral atau pada litotripsi
 Partus kasep/tindakan operasi didaerah pelvis dapat menyebabkan
trauma iatrogenik pada buli-buli
Etiologi
 Ruptura buli-buli dapat pula terjadi secara spontan ,hal ini biasanya
terjadi jika sebelumnya terdapat kelainan pada dinding buli2 yaitu infeksi
tuberkulosis,tumor buli2 atau obstruksi infravesikel kronis menyebabkan
perubahan struktur otot buli2 yang melemahkan dinding buli2,pada
keadaan itu bisa terjadi ruptura buli2 spontan.
Klasifikasi
 1. Kontusio buli2
 2. Cedera buli2 ekstraperitoneal
 3. Cedera intraperitoneal

1. Kontusio buli-buli
Hanya terdapat memar pada dindingnya ,mungkin didapatkan hematoma
perivesikal,tetapi tidak didapatkan ekstravasasi urine keluar buli2
Klasifikasi
 2. Cedera intraperitoneal
25-45% dari seluruh trauma buli2.Pada cedera buli2 intraperitoneal terjadi
pengaliran urine kerongga peritonel sehingga menyebabkan inflamasi
bahkan infeksi(peritonitis).Oleh karena itu jika tidak segera dilakukan
tindakan pembedahan 10-20% cedera buli2 berakibat kematian karena
sepsis
Klasifikasi
 3. Cedera buli2 ekstraperitoneal kurang lebih 45-60% dari seluruh trauma
buli2.Tidak jarang cedera buli2 intraperitoneal terjadi bersama dengan
cedera ekstraperitoneal (2-12%)
Diagnosis
 Setelah mengalami cedera pada abdomen sebelah bawah,pasien
mengeluh nyeri didaerah suprasimfisis,miksi bercampur darah atau
mungkin pasien tidak dapat miksi
 Didapatkan tanda fraktur pelvis,syok,hematoma perivesika atu tampak
tanda sepsis dari suatu peritonitis /abses perivesika
Dignosis
 Pemeriksaan pencitraan berupa sistografi yaitu dengan memasukkan
kontras kedalam buli2 sebanyak 300-400ml secara gravitasi melalui
kateter per uretram,kemudian dibuat beberapa foto yaitu:
1.Foto pada saat buli2 terisi kontras dalam posisi AP
2.Pada posis oblik
3.Wash out film,foto setelah kontras dikeluarkan dari buli2
Diagnosis
 Jika terdapat robekan pada buli2 terlihat ekstravasasi kontras didalam
rongga perivesikal yang merupakan tanda adanya robekan
ekstraperitoneal
 Jika terdapat kontras yang berada di sela2 usus berarti ada robekan buli2
intraperitoneal
Terapi
Terapi cedera buli2 tergantung pada jenis cedera diantarnya adalah:
1.Pada kontusio buli2,cukup dilakukan pemasangan kateter dengan tujuan
untuk memberikan istirahat pada buli2.Dengan cara ini diharapkan buli2
sembuh setelah 7-10 hari
 2. Pada cedera intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparotomi
untuk mencari robekan pada buli2 serta kemungkinan cedera pada organ
lain.Jika tidak segera dioperasi ekstravasasi urine ke rongga
intraperitoneum dapat menyebabkan peritonitis.Rongga intraperitoneum
dicuci ,robekan pada buli2 dijahit 2 lapis,kemudian dipasang kateter
sistostomi yang dilewatkan diluar sayatan laparotomi
 3.Pada cedera ekstraperitoneal,robekan yang sederhana(ekstravasasi
minimal) dianjurkan untuk memasang kateter selama 7-10 hari,tetapi
sebagian ahli lain menganjurkan untuk melakukan penjahitan buli2
dengan pemasangan kateter sistostomi
Komplikasi
 1. Pada cedera buli2 ekstraperitoneal,ekstravasasi urine kerongga pelvis
yang dibiarkan dalam waktu lama dapat menyebabkan infeksi dan abses
pelvis
 2.Yang lebih berat adalah robekan buli2 intraperitoneal ,jika tidak segera
dilakukan operasi dapat menimbulkan peritonitis akibat dari ekstravasasi
urine pada rongga intraperitoneum
 3.Kedua keadaan itu dapat menyebabkan sepsis yang dapat mengancam
jiwa
Ruptur Uretra
 Ruptur uretra dibedakan menjadi :
• Ruptur uretra anterior
• Ruptur uretra posterior
Manifestasi Klinis
 Ruptur uretra anterior
• Pada kontusio uretra, pasien mengeluh adanya perdarahan peruretram.
• Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis
atau butterfly hematoma.
 Ruptur uretra posterior
• Pasien seringkali datang dengan keadaan syok karena terdapat fraktur pelvis yang
menimbulkan banyak perdarahan.
• Rupture uretra posterior memberikan gambaran yang khas berupa :
• Perdarahan peruretram
• Retensi urin
• Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan adanya floating prostat
Diagnosis
 Foto polos pelvis
• Setiap pemeriksaan trauma uretra sebaiknya dibuat terlebih dahulu foto polos pelvis.
melihat adanya fraktur pelvis
 Urografi retrograde
• Merupakan jenis X-ray yang memungkinkan visualisasi kandung kemih, ureter, dan
pelvis ginjal. Indikasi untuk urografi retrograd adalah untuk melihat anatomi traktus
urinarius bagian atas
Penatalaksanaan
 Ruptur uretra anterior
• Kontusio uretra tidak memerlukan terapi khusus, tetapi mengingat cedera ini dapat
menimbulkan penyulit striktura uretra dikemudian hari, maka setelah 4-6 bulan perlu
dilakukan pemeriksaan uretrografi ulangan.
 Jika tedapat rupture uretra anterior dengan ekstravasasi urin dan
hematom yang luas perlu dilakukan insisi hematom dan pemasangan
kateter sistostomi.
 Ruptur uretra posterior
• Ruptur uretra posterior biasanya diikuti oleh trauma mayor pada organ lain (abdomen
dan fraktur pelvis) dengan disertai ancaman jiwa berupa perdarahan.
• Kerusakan neovaskuler menambah kemungkinan terjadinya disfungsi ereksi dan
inkontinensia.
• Pada keadaan akut tindakan yang dilakukan adalah melakukan sistosomi untuk
diversi urin.
• Setelah keadaan stabil dilakukan primary endoscopic realligment. Dengan cara ini
diharapkan kedua ujung uretra yang terpisah dapat saling didedakatkan. Tindakan ini
dilakukan sebelum 1 minggu pasca rupture dan kateter uretra dipertahankan selama
14 hari.
Aspek Medikolegal
Kasus Kejahatan
Seksual
Klasifikasi
1. Perkosaan
Pasal 285 KUHP : dengan kekerasan atau ancaman kekerasan menyetubuhi
seorang wanita di luar perkawinan. Termasuk dalam kategori kekerasan disini adalah
dengan sengaja membuat orang pingsan atau tidak berdaya (pasal 89 KUHP)
2. Persetubuhan diluar Perkawinan
Persetubuhan diluar perkawinan antara pria dan wanita yang berusia diatas 15
tahun tidak dapat dihukum kecuali jika perbuatan tersebut dilakukan terhadap wanita
yang dalam keadaan pingsan atau tidak berdaya.
Untuk perbuatan yang terakhir ini pelakunya dapat dihukum maksimal 9 tahun penjara
(pasal 286 KUHP) jika persetubuhan dilakukan terhadap wanita yang diketahui atau
sepatutnya dapat diduga berusia dibawah 15 tahun atau belum pantas dikawin maka
pelakunya dapat diancam hukuman penjara maksimal 9 tahun.
3. Perzinahan
persetubuhan antara pria dan wanita diluar perkawinan, dimana salah satu
diantaranya telah kawin dan pasal 27 BW berlaku baginya.
Khusus untuk delik ini penuntutan dilakukan oleh pasangan dari yang telah kawin
tadi yang diajukan dalam 3 bulan disertai gugatan cerai/pisah kamar/pisah ranjang.
Perzinahan ini diancam dengan hukuman pen]ara selama maksimal 9 bulan.
4. Perbuatan Cabul
Seseorang yang dengan kekerasan atau ancaman kekerasan memaksa
seseorang untuk melakukan atau membiarkan dilakukan perbuatan cabul, maka ia
diancam dengan hukuman penjara maksimal 9 tahun (pasal 289 KUHP).
Hukuman perbuatan cabul lebih ringan, yaitu 7 tahun saja jika perbuatan
cabul ini dilakukan terhadap orang yang sedang pingsan, tidak berdaya. berumur
dibawah 15 tahun atau belum pantas dikawin dengan atau tanpa bujukan (pasal
290 KUHP). Perbuatan cabul yang dilakukan terhadap orang yang belum dewasa
oleh sesama jenis diancam hukuman penjara maksimal 5 tahun (pasal 291 KUHP)
Penatalaksanaan Kasus Kejahatan Seksual
Anamnesis
Umur
Status perkawinan
Haid : siklus dan hari pertama haid terakhir
Penyakit kelamin dan kandungan
Riwayat persetubuhan sebelumnya, waktu persetubuhan
terakhir dan penggunaan kondom
Waktu kejadian
Tempat kejadian
Ada tidaknya perlawanan korban
Ada tidaknya penetrasi
Ada tidaknya ejakulasi
Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Baju
 Robekan baru/lama/memanjang/melintang
 Kancing putus
 Ada bercak darah, sperma, lumpur dll/ tidak
 Pakaian dalam rapi/ tidak
 Benda-benda yang menempel sebagai trace
evidence
b. Pemeriksaan Umum
 Rambut atau wajah rapi atau kusut.
 Emosi tenang atau gelisah
 Tanda bekas pingsan, alkohol, narkotik. Ambil contoh darah
 Tanda kekerasan : Mulut, leher, pergelangan tangan, lengan, paha
 Trace evidence yang menempel pada tubuh
 Perkembangan seks sekunder
 Tinggi dan berat badan
 Pemeriksaan rutin lainnya
c. Pemeriksaan Genitalia
 Eritema (kemerahan) vestibulum atau jaringan sekitar anus(dapat akibat zat iritan,
infeksi atau iritan)
 Adesi labia ( mungkin akibat iritasi atau rabaan)
 Friabilitas (retak) daerah posterior fourchette (akibat iritasi, infeksi atau karena
traksi labia mayor pada pemeriksaan)
 Fisura ani (biasanya akibat konstipasi atau iritasi perianal)
 Pendataran lipat anus (akibat relaksasi sfingter eksterna)
 Pelebaran anus dengan adanya tinja (refleks normal)
 Kongesti vena atau pooling vena (juga ditemuka pada konstipasi)
 Perdarahan pervaginam (mungkin berasal dari sumber lain, seperti uretra, atau
mungkin akibat infeksi vagina, benda asing atau trauma yang aksidental).
 Pemeriksaan selaput dara.