TRAUMA URETER

Cedera ureter agak jarang ditemukan karena ureter merupakan struktur yang fleksibel
yang mudah bergerak didaerah retroperitoneal dengan ukuran kecil dan terlindung dengan
baik oleh tulang dan otot.
Trauma ureter disebabkan oleh trauma tajam dan trauma tumpul , dari luar maupun
iatrogenik , terutama pada pembedahan rektum, uterus, pembuluh darah panggul atau
tindakan endoskopik.
Trauma tajam ureter disebabkan luka tembak atau tusuk. Cedera ureter umumnya
tidak bediri sendiri sering disertai cedera organ lain seperti kolon, duodenum dan pembuluh
darah besar.
Gambaran Klinis
Pada umumnya tanda dan gejala klinis tidak spesifik. Hematuria menunjukkan cedera
pada saluran kemih. Bila terjadi ekstravasasi urin, dapat timbul urinom pada pinggang atau
abdomen, fistel uretero-kutan melalui luka atau tanda rangsang peritoneum bila urin masuk ke
rongga intraperitoneal. Pada trauma tumpul, gejalanya sering kurang jelas sehingga diagnosis
sering tertunda. Pada cedera ureter bilateral ditemukan anuria.
Diagnosis
Pada cedera ureter akibat trauma tajam biasanya ditemukan hematuria mikroskopik.
Pada cedera ureter bilateral terdapat peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah.
Pemeriksaan kadar kreatinin dan ureum dari cairan fistel dapat memastikan apakah cairan
tersebut urin atau bukan. Pemeriksaan pielografi intravena dapat menunjukkan ekstravasasi
kontras serta lokasi cedera ureter. Apabila pielografi intravena tidak memberi keterangan
yang jelas , pielografi retrograde dapat menunjukkan cedera serta letaknya.
Terapi
Pada setiap trauma tajam harus dilakukan tindakan eksplorasi untuk menilai adanya
cedera ureter dan cedera ikutan yang lain. Yang paling penting adalah melakukan tindakan
penyaliran urin yang ekstravasasi dan menghilangkan obstruksi. Rekonstruksi ureter
bergantung pada jenis, bentuk , luas serta letak cedera. Prinsip rekonstruksi ureter adalah
debridemen ,spatulasi, isolasi anastomosis dari kontaminasi bila disertai cedera usus,
pemakaian bidai dalam anastomosis bila perlu dan penyaliran daerah retroperitoneum.
Untuk cedera ureter bagian atas dapat dilakukan uretero-ureterostomi, nefrostomi,
uretero-kutaneostomi ,autotransplantasi, dan nefroktomi bila rekonstruksi tidak mungkin
dilakukan. Pada cedera ureter bagian tengah, dapat dilakukan uretero-ureterostomi,
transuretero-ureterostomi. Alternatif rekonstruksi ureter distal adalah uretero-ureterostomi,
uretero-neosistostomi, misalnya melalui tabung yang dibuat dari dinding kandung kemih yang
disebut Boari flap atau nefrostomi.
Cedera Iatrogenik
Beberapa tindakan pembedahan terbuka, seperti pembedahan ginekologi, bedah
rektum, bedah kelenjar limfe atau pembuluh darah di daerah retroperitoneum tidak jarang
menyebabkan cedera ureter. Tindakan endoskopi urologi seperti uretero renoskopi dan
litotripsi intarureteral juga dapat menyebabkan cedera ureter. Tipe cedera ureter akibat
pembedahan terbuka berupa ruptur total akibat tergunting, perforasi akibat tertusuk jarum atau
hancur akibat terikat atau terklem.
Diagnosis
Diagnosis cedera iatrogenik dapat diketahui pada saat pembedahan atau tidak
diketahui sampai timbul komplikasi. Pada tindakan endoskopik urologik cedera ureter
umumnya telah diketahui selama tindakan. Bila ureter terikat total atau parsial , penderita
mengeluh demam, disertai nyeri pinggang atau perut atau gejala ileus paralitik. Bila kedua
ureter terikat, ditemukan anuria. Tanda rangsangan peritoneal dapat timbul bila terjadi
ekstravasasi urin ke rongga intraperitoneal. Gejala lain berupa fistel uretero vaginal atau
uretero kutan ,yang biasanya terbentuk sepuluh hari pertama setelah cedera. Pengeluaran
cairan melalui vagina atau vistel di kulit harus ditentukan apakah urin atau bukan.
Pemeriksaan radiologik yang dapat membantu menentukan diagnosis cedera ureter pasca
bedah adalah pielografi intravena, pielografi retrograde atau pielografi antegrade.
Pemeriksaan ultrasonografi pada cedera ureter yang baru diketahui beberapa hari setelah
pembedahan dapat memberi gambaran pelebaran sistem pelviokaliks.
Terapi
Bila cedera sudah diketahui selama pembedahan ,dilakukan rekonstruksi segera seperti
pada trauma tajam. Bila cedera baru diketahui beberapa hari pasca bedah dan tidak ditemukan
komplikasi demam, infeksi atau sepsis dilakukan eksplorasi pelepasan jahitan atau
rekonstruksi bila terputus. Bila terdapat komplikasi sehingga rekonstruksi segera tidak
memungkinkan dilakukan tindakan sementara berupa diversi urin melalui nefrostomi.




























Hematoma
retroperitoneal
meluas / berdenyut
Hematoma
tidak luas
Observasi
Eksplorasi Observasi Eksplorasi
Normal
Abnormal
atau tidak
informatif
Laparatomi eksplorasi
Tidak stabil
IVP
stabil
Hematuria
Trauma tembus




























Trauma tumpul
Hematuria mikroskopik
Pemeriksaan
pencitraan tidak
diperlukan kecuali ada
trauma penyerta dan
trauma deselerasi
cepat
Stabil
IVP
Tidak stabil
Laparatomi eksplorasi
Hematuria nyata atau
mikrohematuria dengan syok
Abnormal
normal
Eksplorasi
Observasi
Trauma
penyerta (-)
Trauma
penyerta (+)
Eksplorasi
Observasi
Hematoma
retroperito
neal luas
Hematoma
retroperito
neal tidak
luas
Eksplorasi Observasi
Tidak
informatif
Trauma Buli-Buli
Trauma buli-buli merupakan keadaan darurat bedah yang memerlukan penatalaksanaan
segera. Bila tidak ditanggulangi segera, dapat menimbulkan komplikasi seperti peritonitis dan
sepsis. Secara anatomik, buli-buli terletak di dalam rongga pelvis terlindung oleh tulang
pelvis sehingga jarang mengalami cedera.
Trauma kandung kemih terbanyak karena kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan kerja
yang menyebabkan fragmen patah tulang pelvis mencederai buli-buli. Fraktur tulang panggul
dapat menimbulkan kontusio atau ruptur kandung kemih. Pada kontusio buli-buli hanya
terjadi memar pada dinding buli-buli dengan hematuria tanpa ekstravasasi urin.
Ruptur kandung kemih dapat bersifat intraperitoneal atau ekstraperitoneal. Ruptur
kandung kemih ekstraperitoneal biasanya akibat tertusuk fragmen fraktur tulang pelvis pada
dinding depan kandung kemih yang penuh. Pada kejadian ini terjadi ekstravasasi urin di
rongga perivesikal. Trauma tumpul dapat menyebabkan ruptur buli-buli, terutama bila
kandung kemih penuh atau terdapat kelainan patologik seperti tuberkulosis , tumor atau
obstruksi sehingga trauma kecil sudah menyebabkan ruptur. Trauma tajam akibat luka tusuk
atau tembak lebih jarang ditemukan . Luka dapat melalui daerah suprapubik ataupun
transperineal. Penyebab lain adalah instrumentasi urologik.
Gambaran klinis
Umumnya fraktur tulang pelvis disertai perdarahan hebat sehingga tidak jarang penderita
datang dalam keadaan anemia bahkan syok.
Pada abdomen bagian bawah tampak jejas atau hematom dan terdapat nyeri tekan di
daerah suprapubik di tempat hematom. Pada ruptur buli-buli intraperitoneal, urin masuk ke
rongga peritoneum sehingga memberi tanda cairan intraabdomen dan rangsang peritoneum.
Lesi ekstraperitoneal memberikan gejala dan tanda infiltrat urin di rongga peritoneal yang
sering menyebabkan septisemia. Penderita mengeluh tidak bisa buang air kecil. Kadang
keluar darah dari uretra.
Cedera kandung kemih
Penyebab :
- cedera dari luar
- cedera iatrogenik
- patah tulang panggul
Gejala :
- nyeri suprapubik
- ketegangan otot dinding perut bagian bawah
- hematuria
- ekstravasasi kontras pada sistogram
Diagnosis. Diagnosis ditentukan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta hematuria. Pada
foto pelvis atau foto polos perut terlihat fraktur tulang pelvis. Pemeriksaan radiologik lain
untuk menunjang diagnosis adalah sistogram, yang dapat memberi keterangan ada tidaknya
ruptur kandung kemih, dan lokasi ruptur apakah intra- atau ekstraperitoneal.
Pemeriksaan sistogram dilakukan dengan memasukkan medium kontras ke
kandung kemih sebanyak 300-400ml, kemudian dibuat foto anterior-posterior. Kandung
kemih lalu dikosongkan dan dibilas, dan dibuat foto sekali lagi. Bila tidak dijumpai
ekstravasasi, diagnosisnya adalah kontusio buli-buli. Pada ruptur ekstraperitoneal, gambaran
ekstravasasi terlihat seperti nyala ap pada daerah perivesikal, sedangkan pada ruptur
intraperitoneal terlihat kontras masuk ke rongga abdomen.
Pada ruptur kecil sistokopi dapat membantu diagnosis.
Pengobatan. Bila penderita datang dalam keadaan syok, harus diatasi dengan pemberian
cairan intravena atau darah. Bila sirkulasi telah stabil, baru dilakukan reparasi bulu-buli.