Presentasi Kasus

STRIKTUR URETHRA

Disusun oleh : BAHRUN 1102009053 CECEP SAEFUL HUDA 1102009061

Pembimbing:
Dr. H. Herry Setya Yudha Utama, Sp.B, MHKes, FInaCs

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD ARJAWINANGUN

PRESENTASI KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal Masuk Tanggal Keluar CM : Tn.R :45 tahun 3 bulan : Laki laki : Islam : gunung sari kab: cirebon : 8 april 2013 :: 73 11 05 ANAMNESIS (Autoanamnesis) A. Keluhan Utama : luka setelah operasi terbuka kembali B. Keluhan Tambahan : pusing C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun dengan luka setelah operasi terbuka kembali sejak 1 hari SMRS. Pasien mengetahui luka setelah operasi terbuka tersebut saat sedang ganti perban di mantri dari luka setelah operasi yang terbuka keluar rembesan air kencing, serta terasa nyeri yang dirasakan memberat saat pasien mengedan untuk BAK, Sensasi BAK tidak tuntas, kencing menetes, warna kencing kuning, dipasang selang kencing dari kemaluan namun gagal, selang kencing tidak bisa masuk.dengan menggunakan selang kencing yang paling kecil akhirnya bisa masuk. Pasien juga merasakan gatal, nanah (-), perdarahan (-) dari luka yang terbuka tersebut, nyeri perut (-), demam (-), mual (-) muntah (-) BAB (+). Pasien sudah dirawat di ruang i dan direncanakan akan dilakukan penjahitan ulang. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien dioperasi 2 minggu SMRS untuk penutupan lubang pada perut bawah yang di rasakan setelah tersengat listrik, Riwayat sakit kencing manis (-) Riwayat hipertensi (-)
2

Riwayat trauma tidak ada :

Riwayat Penyakit Keluarga PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. : Tampak sakit sedang : Compos mentis Suhu Frekuensi Nadi Frekuensi Napas Tekanan darah : 36.9o c : 86 kali/menit : 22 kali/menit : Sistolik : 120 mmHg Diastolik : 80 mmHg A. Status Generalis Pemeriksaan Leher Pemeriksaan Thorax - Jantung Inspeksi : Simetris, ictus cordis tidak tampak
3

Kulit Kepala distribusi rambut merata Mata (+/+), sklera ikterik (-/-), Hidung discharge (-) Mulut/Gigi Telinga kanan kiri (-) Inspeksi Palpasi

: : : : : :

Warna

kulit

hitam,

tidak ikterik, turgor cukup Simetris, mesochepal, Konjungtiva Deviasi Bibir anemis (-),

septum tidak

kering, serumen

lidah tidak kotor, carries (-) Simetris,

: :

Deviasi trakea (-) Tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid dan kelenjar limfe

Palpasi Perkusi

: Ictus cordis teraba di ICS IV sinistra : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi : Gallop (-) Bj I-II reguler, murmur (-),

- Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris kanan kiri, retraksi (-) : Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-) : Sonor kedua lapang paru : Suara dasar vesikuler normal Suara tambahan : (-) Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Perut tidak membuncit, darm contour (-), sikatrik (-) : Bising usus (+) normal : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, defans muskular (-), massa abdomen (-) : Timpani di seluruh lapang abdomen ekstremitas Kemaluan terpasang DC PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto thorak : Hili normal, corakan paru bertambah, tidak tampak perbercakan lunak Laboratorium :
LAB RESULT FLAGS UNIT NORMAL

Pemeriksaan Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada oedem di keempat

WBC LYM MON GRANUL LYM % MON% GRANUL%

8.5 1.2 0.5 6.9 13.6 95.6 80.8

L h

10^3/l 10^3/ l 10^3/ l 10^3/ l % % %

4.0-12.0 1.0-5.0 0.1-1.0 2.0-8.0 25.0-50.0 2.0-10.0 50.0-80.0

4

RBC HGB HCT MCV MCH MCHC ROW PLT MPV PCT POW GDS : 59 mg/dl

4.56 13.6 41.3 90.6 29.8 32.9 11.9 339 7.7 0.261 14.6

10^6/ l g/dl % m^3 Pg g/dl % 10^3/ l m^3 % %

4.0-6.20 11.0-17.0 35.0-55.0 80.0-100.0 26.0-34.0 31.0-35.0 10.0-16.0 150.0-400.0 7.0-11.0 0.200-0.50 10.0-18.0

DIAGNOSIS KERJA - Striktur urethra DIAGNOSIS BANDING 1. BPH 2. Ruptur urethra 3. Batu urethra PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah rutin 2. GDS PENGOBATAN Rawat Inap (MRS) IVFD Nacl 0,9% ~ 20 tetes per menit Ceftriaxone 1x 1gr IV Ketorolac 3x30 mg Ranitidine 2x50 mg Rencana Sachse Urgent PROGNOSIS : Dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

STRIKTUR URETHRA
II.1 Pendahuluan Uretra merupakan bagian terpenting dari saluran kemih. Pada pria dan wanita, uretra mempunyai fungsi utama untuk mengalirkan urin keluar dari tubuh. Saluran uretra juga penting dalam proses ejakulasi semen dari saluran reproduksi pria. Uretra pria berbentuk pipa yang menyerupai alat penyiram bunga. Pada striktur uretra terjadi penyempitan dari lumen uretra akibat terbentuknya jaringan fibrotik pada dinding uretra. Striktur uretra menyebabkan gangguan dalam berkemih, mulai dari aliran berkemih yang mengecil sampai sama sekali tidak dapat mengalirkan urin keluar dari tubuh. Urin yang tidak dapat keluar dari tubuh dapat menyebabkan banyak komplikasi, dengan komplikasi terberat adalah gagal ginjal. Striktur uretra masih merupakan masalah yang sering ditemukan pada bagian dunia tertentu. Striktur uretra lebih sering terjadi pada pria dari pada wanita, karena uretra pada wanita lebih pendek dan jarang terkena infeksi. Segala sesuatu yang melukai uretra dapat menyebabkan striktur. Orang dapat terlahir dengan striktur uretra, meskipun hal itu jarang terjadi. II.2 Anatomi Uretra

Gambar 1. Anatomi Uretra

Uretra adalah saluran yang dimulai dari orifisium uretra interna dibagian bulibuli sampai orifisium uretra eksterna glands penis, dengan panjang yang bervariasi. Uretra pria dibagi menjadi dua bagian, yaitu bagian anterior dan bagian posterior. Uretra posterior dibagi menjadi uretra pars prostatika dan uretra pars membranasea. Uretra anterior dibagi menjadi meatus uretra, pendulare uretra dan bulbus uretra. Dalam keadaan normal lumen uretra laki-laki 24 ch, dan wanita 30 ch. Kalau 1 ch = 0,3 mm maka lumen uretra laki-laki 7,2 mm dan wanita 9 mm. 1. Uretra bagian anterior Uretra anterior memiliki panjang 18-25 cm (9-10 inchi). Saluran ini dimulai dari meatus uretra, pendulans uretra dan bulbus uretra. Uretra anterior ini berupa tabung yang lurus, terletak bebas diluar tubuh, sehingga kalau memerlukan operasi atau reparasi relatif mudah. 2. Uretra bagian posterior Uretra posterior memiliki panjang 3-6 cm (1-2 inchi). Uretra yang dikelilingi kelenjar prostat dinamakan uretra prostatika. Bagian selanjutnya adalah uretra membranasea, yang memiliki panjang terpendek dari semua bagian uretra, sukar untuk dilatasi dan pada bagian ini terdapat otot yang membentuk sfingter. Sfingter ini bersifat volunter sehingga kita dapat menahan kemih dan berhenti pada waku berkemih. Uretra membranacea terdapat dibawah dan dibelakang simpisis pubis, sehingga trauma pada simpisis pubis dapat mencederai uretra membranasea. II.3 Etiologi Striktur uretra dapat terjadi pada: 1. Kongenital Hal ini jarang terjadi. Misalnya: a. Meatus 2. Trauma Merupakan penyebab terbesar striktura (fraktur pelvis, trauma uretra anterior, tindakan sistoskopi, prostatektomi, katerisasi). kecil pada meatus ektopik pada pasien hipospodia. b. Divertikula kongenital -> penyebab proses striktura uretra.

a. Trauma uretra anterior, misalnya karena straddle injury. Pada straddle injury, perineal terkena benda keras, misalnya sadle sepeda, sehingga menimbulkan trauma uretra pars bulbaris. b. Fraktur/trauma pada pelvis dapat menyebabkan cedera pada uretra posterior. Jadi seperti kita ketahui, antara prostat dan os pubis dihubungkan oleh lig. puboprostaticum. Sehingga kalau ada trauma disini, ligamentum tertarik, uretra posterior bisa sobek. Jadi memang sebagian besar striktura uretra terjadi dibagian-bagian yang terfiksir seperti bulbus dan prostat. Di pars pendulan jarang terjadi cedera karena sifatnya yang mobile. merupakan penyebab tersering striktur uretra. 3. Infeksi Seperti uretritis, baik spesifik maupun non spesifik (GO, TBC). Infeksi gonorrhea pada uretra biasa menjadi penyebab utama striktur uretra. Namun kini perkembangan antibiotik telah menyebabkan penurunan komplikasi infeksi gonorrhea. Kalau kita menemukan pasien dengan urteritis akut, pasien harus diberi tahu bahwa pengobatannya harus sempurna. Kalau pengobatannya tidak tuntas, uretritisnya bisa menjadi kronik. Pada uretritis akut, setelah sembuh jaringan penggantinya sama dengan iarinqan asal. Jadi kalau asalnya epitel squamous, jaringan penggantinya juga epitel squamous. Kalau pada uretritis kronik, setelah penyembuhan, jaringan penggantinya adalah jarinqan lumen uretra menjadi sempit, fibrous. Akibatnya Itulah dan elastisitas ureter menghilang. Trauma

sebabnya pasien harus benar-benar diberi tahu agar menuntaskan pengobatan. Di dalam bedah urologi dikatakan bahwa sekali striktur maka selamanya striktur. 4. Tumor Tumor bisa menyebabkan striktura melalui dua cara, yaitu proses penyembuhan tumor yang menyebabkan striktura uretra, ataupun tumornya itu sendiri yang mengakibatkan sumbatan uretra 5. Pembedahan terbuka atau endoskopik Prosedur bedah yang melibatkan uretra dapat menghasilkan striktur. Walaupun jarang, pemasangan kateter juga dapat menyebabkan striktur.
8

II.4

Patofisiologi Struktur uretra terdiri dari lapisan mukosa dan lapisan submukosa. Lapisan

mukosa pada uretra merupakan lanjutan dari mukosa buli-buli, ureter dan ginjal. Mukosanya terdiri dari epitel kolumnar, kecuali pada daerah dekat orifisium eksterna epitelnya skuamosa dan berlapis. Submukosanya terdiri dari lapisan erektil vaskular. Apabila terjadi perlukaan pada uretra, maka akan terjadi penyembuhan cara epimorfosis, artinya jaringan yang rusak diganti oleh jaringan lain (jaringan ikat) yang tidak sama dengan semula. Jaringan ikat ini menyebabkan hilangnya elastisitas dan memperkecil lumen uretra, sehinggaterjadi striktur uretra.

Gambar 2. Patofisiologi Striktur Uretra

II.5

Derajat Penyempitan Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktur uretra dibagi menjadi

tiga tingkatan, yaitu derajat: 1. Ringan : jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra 2. Sedang: jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan diameter lumen uretra 3. Berat : jika terdapat oklusi lebih besar dari diameter lumen uretra Pada penyempitan derajat berat kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang dikenal dengan spongiofibrosis. II.6 Gambaran Klinis Gejala dari striktur uretra yang khas adalah pancaran buang air seni kecil dan bercabang. Gejala yang lain adalah iritasi dan infeksi seperti frekuensi, urgensi, disuria, inkontinensia, urin yang menetes, kadang-kadang dengan penis yang membengkak, infiltrat, abses dan fistel. Gejala lebih lanjutnya adalah retensi urin. 1. Pemeriksaan Fisik a. Tidak jelas, karena memang letaknya di uretra, kecuali bila ada fistula uretrocutaneus. b. Meatus kecil c. Vesika urinaria dapat teraba karena ada retensio urine. Vesika terlihat menonjol di atas simfisis pubis. 2. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Urin dan kultur urin untuk mengetahui adanya infeksi Ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal Uroflowmetri Uroflowmetri adalah pemeriksaan untuk menentukan kecepatan pancaran urin. Volume urin yang dikeluarkan pada waktu miksi dibagi dengan lamanya proses miksi. Kecepatan pancaran urin normal pada pria adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25 ml/detik. Bila kecepatan pancaran kurang dari harga normal menandakan ada obstruksi. Radiologi
10

Diagnosa pasti dibuat dengan uretrografi, untuk melihat letak penyempitan dan besarnya penyempitan uretra. Untuk mengetahui lebih lengkap mengenai panjang striktur adalah dengan membuat foto bipolar sistouretrografi dengan cara memasukkan bahan kontras secara antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. Dengan pemeriksaan ini panjang striktur dapat diketahui sehingga penting untuk perencanaan terapi atau operasi. Instrumentasi Pada pasien dengan striktur uretra dilakukan percobaan dengan memasukkan kateter Foley ukuran 24 ch, apabila ada hambatan dicoba dengan kateter dengan ukuran yang lebih kecil sampai dapat masuk ke buli-buli. Apabila dengan kateter ukuran kecil dapat masuk menandakan adanya penyempitan lumen uretra. Uretroskopi Untuk melihat secara langsung adanya striktur di uretra. Jika diketemukan adanya striktur langsung diikuti dengan uretrotomi interna ( sachse) yaitu memotong jaringan fibrotik dengan memakai pisau sachse. II.7 Diagnosis Diagnosis striktur uretra dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik. Diagnosis pasti striktur uretra didapat dari pemeriksaan radiologi, tentukan lokasi dan panjang striktur serta derajat penyempitan dari lumen uretra. II.8 Penatalaksanaan Striktur uretra tidak dapat dihilangkan dengan jenis obat-obatan apapun. Pasien yang datang dengan retensi urin, secepatnya dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urin, jika dijumpai abses periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotika. Pengobatan striktur uretra banyak pilihan dan bervariasi tergantung panjang dan lokasi dari striktur, serta derajat penyempitan lumen uretra. Tindakan khusus yang dilakukan terhadap striktur uretra adalah: 1. Bougie (Dilatasi)

11

Sebelum melakukan dilatasi, periksalah kadar hemoglobin pasien dan periksa adanya glukosa dan protein dalam urin. Tersedia beberapa jenis bougie. Bougie bengkok merupakan satu batang logam yang ditekuk sesuai dengan kelengkungan uretra pria; bougie lurus, yang juga terbuat dari logam, mempunyai ujung yang tumpul dan umumnya hanya sedikit melengkung; bougie filiformis mempunyai diameter yang lebih kecil dan terbuat dari bahan yang lebih lunak. Berikan sedatif ringan sebelum memulai prosedur dan mulailah pengobatan dengan antibiotik, yang diteruskan selama 3 hari. Bersihkan glans penis dan meatus uretra dengan cermat dan persiapkan kulit dengan antiseptik yang lembut. Masukkan gel lidokain ke dalam uretra dan dipertahankan selama 5 menit. Tutupi pasien dengan sebuah duk lubang untuk mengisolasi penis. Apabila striktur sangat tidak teratur, mulailah dengan memasukkan sebuah bougie filiformis; biarkan bougie di dalam uretra dan teruskan memasukkan bougie filiformis lain sampai bougie dapat melewati striktur tersebut (Gbr.3A-D). Kemudian lanjutkan dengan dilatasi menggunakan bougie lurus (Gbr.3E). Apabila striktur sedikit tidak teratur, mulailah dengan bougie bengkok atau lurus ukuran sedang dan secara bertahap dinaikkan ukurannya. Dilatasi dengan bougie logam yang dilakukan secara hati-hati. Tindakan yang kasar tambah akan merusak uretra sehingga menimbulkan luka baru yang pada akhirnya menimbulkan striktur lagi yang lebih berat. Karena itu, setiap dokter yang bertugas di pusat kesehatan yang terpencil harus dilatih dengan baik untuk memasukkan bougie. Penyulit dapat mencakup trauma dengan perdarahan dan bahkan dengan pembentukan jalan yang salah (false passage). Perkecil kemungkinan terjadinya bakteremi, septikemi, dan syok septic dengan tindakan asepsis dan dengan penggunaan antibiotik. Dilatasi uretra pada pasien pria (lanjutan). Bougie lurus dan bougie bengkok (F); dilatasi strikur anterior dengan sebuah bougie lurus (G); dilatasi dengan sebuah bougie bengkok (H-J).

12

Gambar 3 a-d. memasukkan sebuah bougie filiformis

Gambar 3e. Dilatasi menggunakan bougie lurus 2. Uretrotomi interna Tindakan ini dilakukan dengan menggunakan alat endoskopi yang memotong jaringan sikatriks uretra dengan pisau Otis atau dengan pisau Sachse, laser atau elektrokoter. Otis uretrotomi dikerjakan pada striktur uretra anterior terutama bagian distal dari pendulans uretra dan fossa navicularis, otis uretrotomi juga dilakukan pada wanita dengan striktur uretra. Indikasi untuk melakukan bedah endoskopi dengan alat Sachse adalah striktur uretra anterior atau posterior masih ada lumen walaupun kecil
13

dan panjang tidak lebih dari 2 cm serta tidak ada fistel, kateter dipasang selama 2-3 hari pasca tindakan. Setelah pasien dipulangkan, pasien harus kontrol tiap minggu selama 1 bulan kemudian 2 minggu sekali selama 6 bulan dan tiap 6 bulan sekali seumur hidup. Pada waktu kontrol dilakukan pemeriksaan uroflowmetri, bila pancaran urinnya < 10 ml/det dilakukan bouginasi. 3. Uretrotomi eksterna Tindakan operasi terbuka berupa pemotongan jaringan fibrosis kemudian dilakukan anastomosis end-to-end di antara jaringan uretra yang masih sehat, cara ini tidak dapat dilakukan bila daerah strikur lebih dari 1 cm. Cara Johansson; dilakukan bila daerah striktur panjang dan banyak jaringan fibrotik. Stadium I, daerah striktur disayat longitudinal dengan menyertakan sedikit jaringan sehat di proksimal dan distalnya, lalu jaringan fibrotik dieksisi. Mukosa uretra dijahit ke penis pendulans dan dipasang kateter selama 5-7 hari. Stadium II, beberapa bulan kemudian bila daerah striktur telah melunak, dilakukan pembuatan uretra baru. 4. Uretroplasti Dilakukan pada penderita dengan panjang striktur uretra lebih dari 2 cm atau dengan fistel uretro-kutan atau penderita residif striktur pasca Uretrotomi Sachse. Operasi uretroplasty ini bermacam-macam, pada umumnya setelah daerah striktur di eksisi, uretra diganti dengan kulit preputium atau kulit penis dan dengan free graft atau pedikel graft yaitu dibuat tabung uretra baru dari kulit preputium/kulit penis dengan menyertakan pembuluh darahnya. II.9 Komplikasi Pada striktur uretra kandung kencing harus berkontraksi lebih kuat, maka otot kalau diberi beban akan berkontraksi lebih kuat sampai pada suatu saat kemudian akan melemah. Jadi pada striktur uretra otot buli-buli mula-mula akan menebal terjadi trabekulasi pada fase kompensasi, setelah itu pada fase dekompensasi timbul sakulasi dan divertikel. Perbedaan antara sakulasi dan divertikel adalah penonjolan mukosa buli pada sakulasi masih di dalam otot buli sedangkan divertikel menonjol di luar buli-buli, jadi divertikel buli-buli adalah tonjolan mukosa keluar bulibuli tanpa dinding otot.
14

1. Trabekulasi, sakulasi dan divertikel

2. Residu urin Pada fase kompensasi dimana otot buli-buli berkontraksi makin kuat tidak timbul residu. Pada fase dekompensasi maka akan timbul residu. Residu adalah keadaan dimana setelah kencing masih ada urine dalam kandung kencing. Dalam keadaan normal residu ini tidak ada. 3. Refluks vesiko ureteral Dalam keadaan normal pada waktu buang air kecil urine dikeluarkan bulibuli melalui uretra. Pada striktur uretra dimana terdapat tekanan intravesika yang meninggi maka akan terjadi refluks, yaitu keadaan dimana urine dari buli-buli akan masuk kembali ke ureter bahkan sampai ginjal. 4. Infeksi saluran kemih dan gagal ginjal Dalam keadaan normal, buli-buli dalam keadaan steril. Salah satu cara tubuh mempertahankan buli-buli dalam keadaan steril adalah dengan jalan setiap saat mengosongkan buli-buli waktu buang air kecil. Dalam keadaan dekompensasi maka akan timbul residu, akibatnya maka bulibuli mudah terkena infeksi. Adanya kuman yang berkembang biak di buli-buli dan timbul refluks, maka akan timbul pyelonefritis akut maupun kronik yang akhirnya timbul gagal ginjal dengan segala akibatnya. 5. Infiltrat urine, abses dan fistulasi Adanya sumbatan pada uretra, tekanan intravesika yang meninggi maka bisa timbul inhibisi urine keluar buli-buli atau uretra proksimal dari striktur. Urine yang terinfeksi keluar dari buli buli atau uretra menyebabkan timbulnya infiltrat urine, kalau tidak diobati infiltrat urine akan timbul abses, abses pecah timbul fistula di supra pubis atau uretra proksimal dari striktur. II.13 Prognosis Striktur uretra kerap kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama satu tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan.

15

DAFTAR PUSTAKA 1. Syamsuhidayat, R. Wim de Jong. Buku ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta : 1997 2. Purnomo, Basuki. Dasar-dasar urologi Edisi kedua. CV. Sagung Seto. Jakarta : 2003 3. Cook J, Sankaran B, Wasunna A.E.O. Uretra Pria, dalam: Penatalaksanaan Bedah Umum di Rumah Sakit. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1995 4. Siswanto Abeng Tenri. Ureter dan Uretra. In :Rasad Sjahriar. In:Radiologi Diagnostik, 2th Ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;2005. 5. Purwadianto A, Sampurna B. Retensio urin, dalam : Kedaruratan medik pedoman penatalaksanaan praktis Ed revisi, binarupa aksara, jakarta,2013
6. Anonim.Urethral Stricture Disease. Available at http://www.urologyhealth.org/, 7. Gousse, Angelo. Urethral Stricture, Male Workup. available at

http://www.emedicine.medscape.com 8. Anonim. Striktur urethra,available at http://medika.blogspot.com

9. Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, et al; Etiology of Urethral Stricture Disease in the 21st Century.JUrol.2009Jul 17. Acessed : Available from URL: http://www.patient.co.uk/health/Urethral-Stricture.htm

16

17