BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Masalah Torsio testis adalah suatu keadaan dimana spermatic cord yang terpeluntir yang mengakibatkan oklusi dan strangulasi dari vaskularisasi vena atau arteri ke testis dan epididymis. Torsio testis merupakan suatu kegawat daruratan vaskuler yang murni dan memerlukan tindakan bedah yang segera. Jika kondisi ini tidak ditangani dalam waktu singkat (dalam 4 hingga 6 jam setelah onset nyeri) dapat menyebabkan infark dari testis, yang selanjutnya akan diikuti oleh atrofi testis. Torsio testis juga kadang-kadang disebut sebagai sindrom musim dingin. Hal ini disebabkan karena torsio testis lebih sering terjadi pada musim dingin. Torsio testis juga merupakan kegawat daruratan urologi yang paling sering terjadi pada laki-laki dewasa muda, dengan angka kejadian 1 diantara 400 orang dibawah usia 25 tahun.Torsio testis harus selalu dipertimbangkan pada pasien-pasien dengan akut scrotum hingga terbukti tidak, namun kondisi tersebut juga harus dibedakan dari keluhan nyeri testis lainnya. Penyebab dari akut scrotum biasanya dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik yang menyeluruh serta pemeriksaan diagnostik yang tepat. Sekitar dua per tiga pasien, anamnesis dan pemeriksaan fisik cukup untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Keterlambatan dan kegagalam dalam dignosis dan terapi akan menyebabkan proses torsio yang berlangsung lama, sehingga pada akhirnya menyebabkan kematian testis dan jaringan disekitarnya. Penatalaksanaan torsio menjadi tindakan darurat yang harus segera dilakukan karena angka keberhasilan serta kemungkinan testis tertolong akan menurun seiring dengan bertambahnya lama waktu terjadinya torsio. Adapun penyebab tersering hilangnya testis setelah torsio adalah keterlambatan dalam mencari pengobatan (58%), kesalahan dalam diagnosis awal (29%), dan keterlambatan terapi (13%). Skenario II : Mengapa Tiba-Tiba Sakit Sekali Bambang Pamungkas, 16 tahun, diantar ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pada buah pelirnya. Sekitar setengah jam yang lalu kemaluan penderita tiba-tiba merasa nyeri sekali saat sedang nonton TV. Nyeri terasa terutama pada buah pelir kiri dan meluas hingga perut dan terasa mulas. Nyeri terus menerus disertai muntah satu kali. Bambang mengatakan tak ada gangguan BAK dan masih bisa kentut. Bambang Pamungkas adalah seorang yang banyak aktivitas bahkan 3 jam sebelumnya masih bermain sepakbola. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak kesakitan. Tanda vital dalam batas normal. Scrotum kiri tampak lebih besar dibanding skrotum kanan. Warna scrotum kiri dan kanan sama. Scrotum kiri terlihat lebih tinggi dan dengan posisi testis yang melintang. Scrotum kiri terasa nyeri saat disentuh dan nyeri menetap saat scroum diangkat/digerakkan ke proksimal. Pada daerah inguinal kiri tidak didapatkan pembengkakkan Dokter merencanakan tindakan operasi, dijelaskan kepada paien bahwa kejadian tersebut dapat menyebabkan kemandulan apabila tidak dioperasi. B. Rumusan Masalah 1. Bagaimana patofisiologi, patogenesis, serta mekanisme dari keluhan-keluhan penderita? 2. Apa diagnosis penyakit diatas ? 3. Bagaimana hubungan antara kegiatan pasien dengan keluhannya saat ini?

4. Bagaimana hasil pemeriksaan pada penderita? 5. Bagaimana penatalaksanaan penyakit yang di derita pasien? C. Tujuan 1. Mengetahui patofisiologi, patogenesis, serta mekanisme dari keluhan-keluhan penderita 2. Menentukan hubungan antara kegiatan pasien dengan keluhannya saat ini 3. Mengetahui hasil pemeriksaan pada penderita 4. Mengetahui kemungkinan diagnosis penyakit pasien 5. Mengetahui penatalaksanaan penyakit pasien D. Manfaat 1. Membentuk pola pikir mahasiswa menjadi terarah dan sistematik 2. Mahasiswa mampu menyusun tulisan ilmiah yang baik dan benar 3. Menambah pengetahuan mahasiswa tentang mekanisme penyakit pada sistem urogenital 4. Menambah pengetahuan mahasiswa tentang terapi dan pencegahan penyakit pada sistem urogenital

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi Testis merupakan sepasang struktur organ yang berbentuk oval dengan ukuran 4x2,5x2,5cm dan berat kurang lebih 20g. Terletak didalam scrotum dengan axis panjang pada sumbu vertikal dan biasanya testis kiri terletak lebih rendah dibanding kanan. Testis diliputi oleh tunika albuginea pada 2/3 anterior kecuali pada sisi dorsal dimana terdapat epididymis dan pedikel vaskuler. Sedangkan epididymis merupakan organ yang berbentuk kurva yang terletak disekeliling bagian dorsal dari testis. Suplai darah arteri pada testis dan epididymis berasal dari arteri renalis. Pada perkembangannya, testis mengalami desensus dari posisi asalnya di dekat ginjal menuju scrotum. Terdapat beberapa mekanisme yang menjelaskan mengenai proses ini antara lain adanya tarikan gubernakulum dan tekanan intraabdominal. Faktor endokrine dan axis hypothalamus-pituitary-testis juga berperan dalam proses desensus testis. Antara minggu ke12 dan 17 kehamilan, testis mengalami migrasi transabdominal menuju lokasi didekat cincin inguinal interna. B. Definisi Torsio Testis Torsio testis adalah suatu keadaan dimana spermatic cord yang terpeluntir yang mengakibatkan oklusi dan strangulasi dari vaskularisasi vena atau arteri ke testis dan epididymis. C. Epidemiologi Torsio Testis Torsio testis bisa terjadi pada semua usia, tetapi paling sering terjadi pada usia dewasa muda (usia 10-30 tahun) dan lebih jarang terjadi pada neonatus. Puncak insiden terjadi pada usia 13-15 tahun. Terdapat kecenderungan penurunan insiden sesuai dengan peningkatan usia. Peningkatan insiden selama usia dewasa muda mungkin disebabkan karena testis yang membesar sekitar 5-6 kali selama pubertas. Testis kiri lebih sering terjadi disbanding testis kanan, hal ini mungkin disebabkan oleh karena secara normal spermatic cord kiri lebih panjang. Pada kasus torsio testis yang terjadi pada periode neonatus, 70%

terjadi pada fase prenatal dan 30% terjadi postnatal. D. Etiologi Torsio Testis Penyebab dari torsio testis masih belum diketahui dengan pasti. Trauma terhadap scrotum bisa merupakan factor pencetus, sehingga torsio harus dipertimbangkan pada pasien dengan keluhan nyeri setelah trauma bahkan pada trauma yang tampak kurang signifikan sekalipun. Dikatakan pula bahwa spasme dan kontraksi dari otot kremaster dan tunica dartos bisa pula menjadi factor pencetus. Torsio testis lebih sering terjadi pada musim dingin, terutama pada temperature di bawah 2C. Faktor predisposisi lain terjadinya torsio meliputi peningkatan volume testis (sering dihubungkan dengan pubertas), tumor testis, testis yang terletak horisontal, riwayat kriptorkismus, dan pada keadaan dimana spermatic cord intrascrotal yang panjang. E. Patofisiologi Gastritis Terdapat 2 jenis torsio testis berdasarkan patofisiologinya yaitu intravagina dan ekstravagina torsio. 1. Torsio intravagina terjadi di dalam tunika vaginalis dan disebabkan oleh karena abnormalitas dari tunika pada spermatic cord di dalam scrotum. Secara normal, fiksasi posterior dari epididymis dan investment yang tidak komplet dari epididymis dan testis posterior oleh tunika vaginalis memfiksasi testis pada sisi posterior dari scrotum. Kegagalan fiksasi yang tepat dari tunika ini menimbulkan gambaran bentuk bell-clapper deformitas, dan keadaan ini menyebabkan testis mengalami rotasi pada cord sehingga potensial terjadi torsio. Torsio ini lebih sering terjadi pada usia remaja dan dewasa muda. 2. Ekstravagina torsio terjadi bila seluruh testis dan tunika terpuntir pada axis vertical sebagai akibat dari fiksasi yang tidak komplet atau non fiksasi dari gubernakulum terhadap dinding scrotum, sehingga menyebabkan rotasi yang bebas di dalam scrotum. Kelainan ini sering terjadi pada neonatus dan pada kondisi undesensus testis. F. Manifestasi Klinis Gejala pertama dari torsio testis adalah hampir selalu nyeri. Gejala ini bisa timbul mendadak atau berangsur-angsur, tetapi biasanya meningkat menurut derajat kelainan. Riwayat trauma didapatkan pada 20% pasien, dan lebih dari sepertiga pasien mengalami episode nyeri testis yang berulang sebelumnya. Derajat nyeri testis umumnya bervariasi dan tidak berhubungan dengan luasnya serta lamanya kejadian. Pembengkakan dan eritema pada scrotum berangsur-angsur muncul. Dapat pula timbul nausea dan vomiting, kadang-kadang disertai demam ringan. Gejala yang jarang ditemukan pada torsio testis ialah rasa panas dan terbakar saat berkermih, dan hal ini yang membedakan dengan orchio-epididymitis. Adapun gejala lain yang berhubungan dengan keadaan ini antara lain : Nyeri perut bawah Pembengkakan testis Darah pada semen G. Diagnosis Penegakan Diagnosis 1. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisis dapat membantu membedakan torsio testis dengan penyebab akut scrotum lainnya. Testis yang mengalami torsio pada scrotum akan tampak bengkak dan hiperemis. Eritema dan edema dapat meluas hingga scrotum sisi kontralateral. Testis yang mengalami torsio juga akan terasa nyeri pada palpasi. Jika pasien datang pada keadaan

dini, dapat dilihat adanya testis yang terletak transversal atau horisontal. Seluruh testis akan bengkak dan nyeri serta tampak lebih besar bila dibandingkan dengan testis kontralateral, oleh karena adanya kongesti vena. Testis juga tampak lebih tinggi di dalam scotum disebabkan karena pemendekan dari spermatic cord. Hal tersebut merupakan pemeriksaan yang spesifik dalam menegakkan dianosis. Biasanya nyeri juga tidak berkurang bila dilakukan elevasi testis (Prehn sign). Pemeriksaan fisik yang paling sensitif pada torsio testis ialah hilangnya refleks cremaster. Dalam satu literatur disebutkan bahwa pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 99% pada torsio testis. 2. Pemeriksaan Penunjang Pada umumnya pemeriksaan penunjang hanya diperlukan bila diagnosis torsio testis masih meragukan atau bila pasien tidak menunjukkan bukti klinis yang nyata. Dalam hal ini diperlukan guna menentukan diagnosa banding pada keadaan akut scrotum lainnya. Urinalisis biasanya dilakukan untuk menyingkirkan adanya infeksi pada traktus urinarius. Pemeriksaan darah lengkap dapat menunjukkan hasil yang normal atau peningkatan leukosit pada 60% pasien. Namun pemeriksaan ini tidak membantu dan sebaiknya tidak rutin dilakukan. Adanya peningkatan acute-fase protein (dikenal sebagai CRP) dapat membedakan proses inflamasi sebagai penyebab akut scrotum. Modalitas diagnostik yang paling sering digunakan ialah Doppler ultrasonografi (USG Doppler) dan radionuclide scanning dengan menggunakan technetum 99m (99mTc) pertechnetate dengan akurasi diagnostik 90%. Kedua metode tersebut digunakan untuk menilai aliran darah ke testis dan membedakan torsio dengan kondisi lainnya. Diagnosis Banding 1. Epididimitis akut Penyakit ini secara klinis sulit dibedakan dengan torsio testis. Nyeri skrotum akut biasanya disertai dengan kenaikan suhu tubuh, keluarnya nanah dari uretra, ada riwayat coitus suspectus (dugaan melakukan senggama dengan bukan isterinya), atau pernah menjalani kateterisasi uretra sebelumnya. Jika dilakukan elevasi (pengangkatan) testis, pada epididimitis akut terkadang nyeri akan berkurang sedangkan pada torsio testis nyeri tetap ada (tanda dari Prehn). Pasien epididimitis akut biasanya berumur lebih dari 20 tahun dan pada pemeriksaan sedimen urine didapatkan adanya leukosituria atau bakteriuria. 2. Hernia skrotalis inkarserata Biasanya pada anamnesis didapatkan benjolan yang dapat keluar dan masuk ke dalam skrotum. 3. Hidrokel terinfeksi Dengan anamnesis sebelumya sudah ada benjolan di dalam skrotum 4. Tumor testis Benjolan tidak dirasakan nyeri kecuali terjadi perdarahan di dalam testis. 5. Edema skrotum Dapat disebabkan oleh hipoproteinemia, filariasis, adanya pembuntuan saluran limfe inguinal, kelainan jantung, atau kelainan-kelainan yang tidak diketahui sebabnya (idiopatik) No Pembeda Epididimitis Tumor Torsio

No 1. Nyeri

Pembeda

Epididimitis +

Tumor Ringan/tidak nyeri

Torsio Hebat

2. 3. 4. 5. 6.

Onset ISK Testis Epididimis Funikulus

Cepat + Normal Nyeri Biasanya menebal

Lambat Tumor Normal Normal

Mendadak Struturstruktur ini sulit diraba/dipisahpisahkan

H. Komplikasi Torsio dari testis dan spermatic cord akan berlanjut sebagai salah satu kegawat daruratan dalam bidang urologi. Putusnya suplai darah ke testis dalam jangka waktu yang lama akan menyebabkan atrofi testis. Atrofi dapat terjadi beberapa hari hingga beberapa bulan setelah torsio dikoreksi. Insiden terjadinya atrofi testis meningkat bila torsio telah terjadi 8 jam atau lebih. Komplikasi lain yang sering timbul dari torsio testis meliputi : Infark testis, hilangnya testis, infeksi, serta infertilitas. I. Penatalaksanaan Torsio Testis 1. REDUKSI MANUAL Sekali diagnosis torsio testis ditegakkan, maka diperlukan tindakan pemulihan aliran darah ke testis secepatnya. Biasanya keadaan ini memerlukan eksplorasi pembedahan. Pada waktu yang sama ada kemungkinan untuk melakukan reposisi testis secara manual sehingga dapat dilakukan operasi elektif selanjutnya. Namun, biasanya tindakan ini sulit dilakukan oleh karena sering menimbulkan nyeri akut selama manipulasi. Pada umumnya terapi dari torsio testis tergantung pada interval dari onset timbulnya nyeri hingga pasien datang. Jika pasien datang dalam 4 jam timbulnya onset nyeri, maka dapat diupayakan tindakan detorsi manual dengan anestesi lokal. Prosedur ini merupakan terapi non invasif yang dilakukan dengan sedasi intravena menggunakan anestesi lokal (5 ml Lidocain atau Xylocaine 2%). Sebagian besar torsio testis terjadi ke dalam dan ke arah midline, sehingga detorsi dilakukan keluar dan ke arah lateral. Selain itu, biasanya torsio terjadi lebih dari 360o, sehingga diperlukan lebih dari satu rotasi untuk melakukan detorsi penuh terhadap testis yang mengalami torsio. Tindakan non operatif ini tidak menggantikan explorasi pembedahan. Jika detorsi manual berhasil, maka selanjutnya tetap dilakukan orchidopexy elektif dalam waktu 48 jam. Dalam literatur disebutkan bahwa tindakan detorsi manual hanya memberikan angka keberhasilan 26,5%. Sedangkan penelitian lain menyebutkan angka keberhasilan pada 30-70% pasien. 2. PEMBEDAHAN Dalam hal detorsi manual tidak dapat dilakukan, atau bila detorsi manual tidak berhasil dilakukan maka tindakan eksplorasi pembedahan harus segera dilakukan. Pada pasienpasien dengan riwayat serangan nyeri testis yang berulang serta dengan pemeriksaan klinis yang mengarah ke torsio sebaiknya segera dilakukan tindakan pembedahan. Hasil yang baik diperoleh bila operasi dilakukan dalam 4 jam setelah timbulnya onset nyeri. Setelah 4 hingga 6 jam biasanya nekrosis menjadi jelas pada testis yang mengalami torsio. Eksplorasi pembedahan dilakukan melalui insisi scrotal midline untuk melihat testis secara langsung dan guna menghindari trauma yang mungkin ditimbulkan bila dilakukan insisi inguinal. Tunika vaginalis dibuka hingga tampak testis yang mengalami torsio. Selanjutnya testis direposisi dan dievaluasi viabilitasnya. Jika testis masih viabel dilakukan fiksasi orchidopexy, namun jika testis tidak viabel maka dilakukan orchidectomy guna mencegah

timbulnya komplikasi infeksi serta potensial autoimmune injury pada testis kontralateral. Oleh karena abnormalitas anatomi biasanya terjadi bilateral, maka orchidopexy pada testis kontralateral sebaiknya juga dilakukan untuk mencegah terjadinya torsio di kemudian hari. J. Prognosis Jika torsio dapat didiagnosa secara dini dan dilakukan koreksi segera dalam 5-6 jam, maka akan memberikan prognosis yang baik dengan angka pertolongan terhadap testis hampir 100%. Setelah 6 jam terjadi torsio dan gangguan aliran darah, maka kemungkinan untuk dilakukan tindakan pembedahan juga meningkat. Namun, meskipun terjadi kurang dari 6 jam, torsio sudah dapat menimbulkan kehilangan fungsi dari testis. Setelah 18-24 jam biasanya sudah terjadi nekrosis dan indikasi untuk dilakukan orchidectomy. Orchidopexy tidak memberikan jaminan untuk tidak timbul torsio di kemudian hari, meskipun tindakan ini dapat menurunkan kemungkinan timbulnya hal tersebut. Keberhasilan dalam penanganan torsio ditentukan oleh penyelamatan testis yang segera serta insiden terjadinya atrofi testis, dimana hal tesebut berhubungan secara langsung dengan durasi dan derajat dari torsio testis. Keterlambatan intervensi pembedahan akan memperburuk prognosis serta meningkatkan angka kejadian atrofi testis.

BAB III PEMBAHASAN Pada skenario tertulis, Bambang Pamungkas, 16 tahun, diantar ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pada buah pelirnya. Sekitar setengah jam yang lalu kemaluan penderita tiba-tiba terasa nyeri sekali saat sedang menonton TV. Nyeri terutama pada buah pelir kiri dan meluas hingga perut dan terasa mulas. Nyeri terasa terus menerus disertai muntah 1 kali. Bambang mengatakan tidak ada gangguan BAK dan masih bisa kentut. Bambang Pamungkas adalah seorang yang banyak aktivitas,bahkan 3 jam sebelumnya masih bermain sepak bola. Umur Bambang (16 tahun) menunjukkan bahwa Bambang berada pada masa pubertas (15-21 tahun). Keluhan nyeri padabuah pelir atau nyeri pada testis yang dirasakan pada daerah kantong skrotum dapat berasal dari kelainan organ di kantong skrotum (nyeri primer) atau nyeri (refered pain)yang berasal dari kelainan organ di luar kantong skrotum. Nyeri akut yang disebabkan oleh kelainan di kantong testis dapat disebabkan oleh torsio testis atau torsio appendiks testis, epididimitis/orkitis akut, atau trauma pada testis.inflamasi akut pada testis/epididimis menyebabkan peregangan pada kapsulnya sehingga dirasakan sebagai nyeri yang sangat. Nyeri testis seringkal idirasakan hingga kedaerah abdomen sehingga dikacaukan dengan nyeri karena kelainan organ abdominal. Namun, adanya pernyataan bahwa Bambang masih bisa kentut menunjukkan bahwa tidak ada gangguan pada sistem pencernaan pasien dan pernyataan bahwa tidak ada gangguan BAK menunjukkan bahwa nyeri pada skrotum bukan karena adanya inflamasi pada ginjal. Nyeri tumpul di sekitar testis dapat disebabkan karena varikokel, hidrokel, maupun tumor testis. Nyeri yang bersifat mendadak meerupakan ciri khas torsio testis dan epididimitis. Diagnosa banding terhadap varikokel dapat dihilangkan karena biasanya pasien dengan varikokel datang dengan keluhan belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah atau kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis. Diagnosa banding terhadap hidrokel

dapat dihilangkan karena biasanya pasien dengan hidrokel dating dengan benjolan yang tidak nyeri. Begitu juga diagnosis terhadap tumor testis dapat dihilangkan karena pada sebagian besar kasus pasien mengalami pembesaran testis tetapi tidak merasa nyeri. Nyeri yang meluas hingga perut dan terasamulas disebabkan karena inflamasi pada testis mengganggu vaskularisasi darah testis yaitu arteri testikularis yang merupakan cabang dari aorta abdominalis, sehingga nyeri bisa meluas ke perut dan menyebabkan mulas. Adanya nyeri disebabkan oleh adanya gangguan pada ramus genitofemoralis N. genitalis yang merangsang pusat nyeri di sistem saraf pusat dimana perangsangan ke saraf pusat membutuhkan asetilkolin sebagai neurotransmitter yang juga merangsang reseptor muntah di CTZ. Adanya pernyataan bahwa Bambang adalah seorang yang banyak aktivitas,bahkan 3 jam sebelumnya masih bermain sepak bola dapat memicu pergerakan testis yang berlebihan dimana dapat memacu terjadinya torsio testis. Dari anamnesis, penderita torsio testis mengalami nyeri dan pembengkakan scrotum, sakit peru hebat, kadang disertai mual dan muntah, dimana semua itu terjadi mendadak. Pemeriksaan fisik yang dilakukan kepada pasien, didapatkan hasil keadaan umum tampak kesakitan dan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan tanda vital dilakukan untuk mengetahui level bahaya dari torsi testis, selain juga dilakukan pemeriksaan abdomen. Pada pemeriksaan fisik, scrotum kiri pasien yang tampak lebih besar, dikarenakan pada torsio testis terjadi kongesti darah pada plexus pampiniformis. Pada torsio testis yang telah lama berlangsung maka testis menyatu dengan epididimis dan sukar dipisahkan, keduanya membengkak, timbul effusian, hiperemia, pembengkakan kulit dan subkutan. Namun, pada pasien, warna scrotum kanan kiri sama, tidak disebutkan adanya hiperemi, karena torsi yang terjadi belum lama berlangsung. Pada sisi yang terkena, testis cenderungg lebih tinggi dan horizontal. Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis torsio testis adalah pemeriksaan laboratorium, stetoskop doppler, ultrasonography doppler, dan sintigrafi testis. Pada pemeriksaan darah, tidak didapatkan adanya tanda inflamasi, kecuuali pada torsio testis yang sudah berlangsung lama. Pemeriksaan dengan stetoskop doppler, ultrasonography doppler, dan sintigrafi testis dilakukan untuk mengetahui aliran darah ke testis. Pada torsio testis tidak didapatkan adanya aliran darah ke testis, sedangkan pada keradangan akut testis terjadi peningkatan aliran darah ke testis. Pasien disarankan melakukan operasi segera, dengan alasan untuk menghindari kemandulan. Pada torsio yang dibiarkan, testis akan kekurangna aliran darah yang menyebabkan nekrosis, dimana sel germinativum rusak dan tisak bisa melakukan spermatogenesis, sehingga kemandulan pun terjadi. BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan 1. Pasien pada kasus di scenario mengalami torsio testis. 2. Torsio testis banyak terjadi pada usia dewasa muda (remaja). 3. Diagnosis banding dari torsio testis yang palimg mendekati antara lain epididimitis akut, , orchitis, tumor testis, dan hernia scrotalis. 4. Torsio testis yang tidak ditangani dengan cepat dapat meyebabkan kemandulan. B. Saran

1. Menghindari hal-hal yang menjadi pemicu terjadinya torsio testis seperti bergerak berlebihan, rangsangan seksual, perubahan suhu mendadak, ketakutan, trauma skrotum, dll. 2. Melakukan koreksi secepatnya agar tidak menimbulkan penurunan fertilitas di kemudian hari.

DAFTAR PUSTAKA Boddy. A.M, Madden.N.P : Testicular Torsion. In Whitfield.H.N (ed), Rob&Smith Operative Surgery: Genitourinary Surgery, Vol 2, Operation in Urology, Churchill Fifth ed, ButterworthHeinemann, London 1993: 741-3 Dorland, W.A.N., 2006. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Alih Bahasa: Huriawati Hartanto. Jakarta: EGC. pp: 1159, 1288, 1786 Fauzi, Braunwald., Kasper., Hauser., Longo., Jameson., Loscalzo. 2008. Harrison's Edisi 17. United States of America : McGraws Hill. Guyton, Arthur C., Hall, John E. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 29. Alih Bahasa: Irawati setiawan et. al. Jakarta: EGC. pp: ,1002-1004, 1018-1020,1052 Mansjoer, A.2000.Kapita Selekta Indonesia .Penerbit Media Aesculapius FK UI:Jakarta Mitchall P., 1995, Hamilton Bailey Ilmu Bedah Gawat Darurat, Edisi II, Gajah Mada Press, Yogyakarta Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1. Alih Bahasa: Brahm U. Pendit, Huriawati Hartanto, Pita Wulansari, Dewi Asih Mahanani. Jakarta: EGC. Reynard.J : Torsion of the testis and testicular appendages. In: Reynard.J, Brewster.S, Biers.S (eds), Oxford Handbook of Urology, Oxford University Press, New York 2006: 452