Trauma Pada Saluran

Kemih
Pembimbing : Dr. Yudi Amiarno. SpU
Oleh : Nurul Alitia (1102010214)
Saluran Kemih Bagian Atas
GINJAL
Sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga
retroperitoneal
11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 cm (tebal).
Beratnya bervariasi antara 120-170 gram


Pada penampang lintang ginjal terbagi:

Korteks : mengandung glomerulus,
tubulus kontortus proksimal dan tubulus
kontortus distal.

Medulla : Terdiri dari 8-14 pyramid.
Mengandung ansa Henle, vasa rekta
dan duktus koligens terminal.

Columna renalis (Bertini) : bagian
korteks yg masuk ke medulla

Papilla renalis puncak dr pyramida
renalis akan menjadi calix minor. Calix
minor berdekatan calix mayor
pelvis renalis ureter muara ke VU
Vaskularisasi korteks

A.Efferen v.interlobularis
v.arcuata v. interlobaris
(segmentalis) v. ren sn dex
v.cafa inferior atrium dextra
Vaskularisasi medulla

A. Abdominalis A. ren dex sin
(melalui hilum) A.segmentalis
(A.lobaris) A.arcuata A.
interlobularis A.afferen
masuk ke glomerulus untuk
filtrasi darah

Fungsi Ginjal
Menyaring sisa hasil metabolisme dan toksin dari darah
Mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit tubuh
Trauma Ginjal
Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal baik langsung
(akibat benturan yang mengenai daerah pinggang) atau tidak
langsung (cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara
tiba-tiba dalam rongga retroperitoneum) yang disebabkan
oleh berbagai macam trauma baik tumpul maupun tajam.


Etiologi
1. Trauma tajam (tikaman dan tembakan, 10-20% )
2. Trauma iatrogenik (operasi atau radiologi)
3. Trauma tumpul (lalu lintas, olah raga, perkelahian)

Secara patologis trauma pada ginjal dapat dibagi atas:


Kontusio: perdarahan di parenkim ginjal tanpa
adanya kerusakan kapsul, kematian
jaringan, maupun kerusakan kaliks.

Laserasi: terjadi karena adanya robekan parenkim,
mulai dari kapsul ginjal berlanjut sampai
pelviokaliks. Laserasi yang mengenai
pelvis biasanya disertai hematuria.

Cedera pedikel ginjal : dapat berupa cedera pada
arteri maupun vena utama
ginjal ataupun cabang
segmentalnya
Grading menurut American Association for
Surgery of Trauma
Grade I Kontusio ginjal: terdapat
perdarahan subcapsular. Hematuria
mikroskopik / makroskopik. Pencitraan
normal.

Grade II hematom perirenal atau
laserasi pd korteks <1cm

Grade III, Laserasi parenkim ginjal
mengenai korteks hingga medulla dan
tidak terjadi ekstravasasi urin.

Grade IV, laserasi parenkim ginjal meluas
sampai medulla dan duktus kolektifus

Grade V, cedera pembuluh darah utama,
avulsi pembuluh darah yang
mengakibatkan gangguan perdarahan
ginjal, laserasi luas pada beberapa
tempat/ginjal yang terbelah.
Gambaran Klinis

Kecurigaan terhadap adanya cedera ginjal jika terdapat:
Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah
bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau
didapatkan adanya jejas pada daerah itu.
Hematuria.
Fraktur costa sebelah bawah (T8-T12) atau fraktur prosesus
spinosus vertebra.
Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang.
Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian
atau kecelakaan lalu lintas
Diagnosis
Anamnesis
Nyeri di daerah pinggang
Riwayat trauma daerah pinggang, punggung, dada sebelah
bawah, perut bagian atas disertai jejas pada daerah tersebut
Pasein mengeluh hematuria makroskopik

Pemeriksaan Fisik
Terlihat jejas berupa ekimosis
Hematoma di daerah pinggang
Adanya fraktur costae sebelah bawah (T8-12)
Teraba massa pada keadaan retroperitoneal hematom/
ekstravasasi urin


Pemeriksaan Lab
Urinalisis, hematokrit, dan kreatinin baseline merupakan test
paling penting dalam mengevaluasi trauma ginjal
Hematuria mikroskopik (>5/LPK)
Pemeriksaan kreatinin serum dalam 1 jam pasca trama
mencerminkan fungsi ginjal sebelum terjadinya cedera. Jika
terdapat peningkatan, hal ini biasanya mencerminkan
adanya kelainan patologi ginjal sebelumnya.



Pemeriksaan Radiologi

Indikasi dilakukannya pemeriksaan
radiologi:

Semua pasien trauma akibat
penetrasi dengan kemungkinan
cedera ginjal dengan hemodinamik
stabil

Trauma tumpul, terutama cedera
deselerasi seperti yang terjadi dalam
kecelakaan kendaraan bermotor atau
jatuh dari ketinggian

Semua trauma tumpul dengan
hematuria makroskopis

Semua trauma tumpul dengan
hipotensi (sistolik <90mmHg)

Jenis pencitraan yang diperiksa tergantung pada
keadaan klinis dan fasilitas yang dimiliki
CT scan merupakan gold standard untuk pencitraan
genirourinari pada trauma ginjal.

Adanya trauma ginjal akan terlihat pada CT scan berupa:
Adanya laserasi ginjal
Kerusakan arteri
Ekstravasasi -> Delayed CT 5 menit
Hematoma retroperitoneal
Trauma penyerta
Kekurangan -> trombosis arteri renalis

IVP guna menilai tingkat kerusakan ginjal dan melihat keadaan
ginjal kontralateral.

Adanya trauma ginjal akan terlihat pada IVP berupa :

ekskresi kontras yang berkurang (bandingkan dengan
kontralateral),
garis psoas atau kontur ginjal yang menghilang karena
tertutup oleh ekstravasasi urin atau hematoma,
skoliosis yang menjauhi sisi yang terkena trauma karena
kontraksi otot psoas serta gambaran ekstravasasi kontras.
Gambaran IVP yang normal menunjukkan trauma ginjal yang
ringan.
Adanya bagian ginjal yang sulit atau tidak terlihat
menandakan adanya laserasi dalam, avulsi, ataupun oklusi
pembuluh darah.
Arteriografi
Arteriography may help define renal parenchymal and renal
vascular injuries. It is also useful in the detection of persistent
bleeding from pelvic fractures for purposes of embolization
with Gelfoam or autologous clot.
Penatalaksanaan
Advance Trauma Life Support
Primary Survey
Airway
Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
Breathing dan ventilasi-oksigenasi
Tentukan laju dan dalamnya pernapasan
Pemberian oksigen
Circulation
Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal
Mengetahui sumber perdarahan internal
Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus
paradoksus.Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan
pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.
Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.
Periksa tekanan darah
Pasang kateter IV sekaligus mengambil sampel darah
Pasang kateter urin sekaligus mengambil sampel urin

Secondary survey
Pemeriksaan pada seluruh organ secara sistematis
Anamnesis
A: Alergi
M: mekanisme dan sebab trauma
M: medikasi (obat yang sedang diminum saat ini)
P : Past illness
L : Last meal
E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian
perlukaan

Pemeriksaan fisik
Inspeksi, palpasi, auskultasi
Penemuan klinis : Nyeri tekan abdomen, iritasi peritoneal,
cedera organ visceral, cedera retroperitoneal.

Lakukan pemeriksaan radiologi untik menilai grade trauma



Manajemen non-operatif cedera ginjal
Cedera ginjal tumpul:

Pada pasien stabil, terapi suportif dengan
tirah baring dan observasi dapat dilakukan.
Cedera ginjal derajat 1 dan 2 dapat
ditatalaksana secara non-operatif, baik
trauma tumpul atau pun tajam.
Sebagian besar pasien dengan derajat 4
dan 5 datang dengan cedera mayor lainnya
sehingga kemungkinan menjalani
eksplorasi dan nefrektomi tinggi.
Komplikasi
Komplikasi Awal
Hemoragik atau perdarahan
Urinoma di retroperitoneum karena extravasasi urin
Abses perinefron dapat terbentuk sehingga mengakibatkan
pembengkakan di bagian perut dan sakit pada punggung

Komplikasi Kemudian
Aliran darah nonviable ke jaringan yg memgalami cedera
atau fibrosis di sekitar trauma vasokontriksi arteri
renalrenal hypertension
Hematoma retroperitoneum dan extravasasi urin fibrosis
uteropelvic junction hidronefrosis

Prognosis
Dengan follow up yang teratur banyak trauma ginjal
mempunyai prognosis yang baik, dengan penyembuhan dan
pengembalian fungsi seperti semula.
URETER
Panjangnya 25-30cm

Diameter 3-4mm

Dindingnya terdiri atas mukosa yang
dilapisi oleh epitel transisional, otot polos
sirkuler, dan otot polos longitudinal

Secara anatomis terdapat 3 tempat yang
ukuran diameternya relatif lebih sempit
daripada di tempat lain

Ureter diperdarahi oleh cabang dari
a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca
communis, a.testicularis/ovarica serta
a.vesicalis inferior.


Trauma Ureter
Disebabkan oleh trauma tajam atau tumpul dari luar maupun
iatrogenik, terutama pada pembedahan rektum, uterus,
pembuluh darah panggul, atau tindakan endoskopik.

sangat jarang - 1% dari seluruh cedera traktus urogentalia
karena merupakan struktur fleksibel dengan ukuran kecil
serta terlindungi dengan baik oleh otot dan tulang

Gejala
Nyeri pada flank area
Hematuria menunjukkan cedera pada saluran kemih
Bila terjadi ekstravasasi urin, dapat timbul urinoma pada
pinggang atau abdomen

Diagnosis
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Nyeri pada flank area
Riwayat trauma tajam , trauma tumpul, riwayat trauma pasca
pembedahan
Trauma eksternal : hematuria pasca trauma
Trauma iatrogenik:


Saat Operasi Pasca Operasi
Lapang operasi banyak cairan Demam
Hematuria Nyeri pinggang
Anuria/oliguria Ileus
Cairan drainase jernih dan banyak
Hematuria persisten dan hematoma di
abdomen
Luka operasi selalu basah
Fistula uretrokutan
Pemeriksaan Laboratorium
Hematuria mikroskopik



Pemeriksaan Radiologi
tampak ekstravasasi kontras atau
kontras berhenti di daerah lesi
atauterdapat deviasi ureter ke
lateral karena hematoma atau
urinoma.



Tatalaksana

Trauma ureter bagian bawah
reimplantation into the bladder combined with a psoas-hitch
procedure to minimize tension on the ureteral anastomosis.

ureteroureterostomy can be used in lower-third injuries when
the ureter has been ligated without transection.

Transureteroureterostomy may be used in lower-third injuries
if extensive urinoma and pelvic infection have developed.
Trauma Ureter Bagian Atas

Ureteroureterostomy (anastomosis end to end) dilakukan jika
kedua ujung distal dan proksimal dapat didekaatkan tanpa
tegangan

Prognosis
Prognosis untuk cedera ureter adalah baik jika diagnosis
ditegakkan secara tepat dari awal dan operasi korektif secara
cepat dilakukan. Diagnosis yang terlambat akan memperburuk
prognosis karena infeksi, hidronefrosis, abses, dan
pembentukkan fistel.

organ berongga yang terdiri
atas 3 lapis otot detrusor
yang saling beranyaman
membentuk trabekula m.
Detrusor vesicae

Kapasitas max orang
dewasa 300-450ml

Trigonom vesicae , pada
angulus superior menandai
kedua pintu ostium ureteris
dan angulus inferior
berbatasan dengan ostium
uretra internum


Saluran Kemih Bagian Bawah
BULI-BULI
Trauma Buli-Buli
Etiologi
90% akibat fraktur pelvis yang menyebabkan robeknya buli-
buli. Pada umunya bagian yang udah robek adalah
fundusnya ekstravasasi urine intraperitoneum

Iatrogenik : pada reseksi buli-buli transuretral (TUR Buli-buli)
atau pada litotripsi,partus lama

Klasifikasi

Trauma Tumpul :
-Kontusio Buli-buli
-Ruptur Buli Ekstraperitoneal
-Ruptur Buli Intraperitoneal

Trauma Tajam :
-Luka tembak
-Luka tusuk
-Iatrogenik atau instrumentasi

Gambaran Klinis
Fraktur tulang pelvis ,disertai perdarahan hebat bahkan syok
Tampak jejas atau hematom pada abdomen bagian bawah
Nyeri tekan Suprapubik
Tidak bisa buang air kecil
Keluar darah dari uretra

Diagnosis
Diagnosis ditemukan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta
hematuria
Pada foto pelvis atau foto polos perut dapat terlihat fraktur
tulang pelvis.

Pemeriksaan penunjang
Sistografi yaitu pencitraan buli-buli dengan memakai kontras
yang dapat memberi keterangan ada tidaknya ruptur
buli-buli, dan lokasi ruptur apakah intra- atau
ekstraperitoneal

ekstraperitoneal gambaran ekstravasasi terlihat seperti nyala api
pada daerah perivesikal

Intraperitoneal kontras masuk ke rongga abdomen
Tatalaksana
Komplikasi
Ekstravasasi urin ke rongga pelvis infeksi dan abses
pelvis

Robekan buli-buli intraperitoneal Peritonitis

URETRA


Tabung yang menyalurkan
urin keluar dari buli-buli
melalui proses miksi

Panjangnya 20-25cm
pada pria dan 4-5cm pada
wanita

Uretra posterior
pars prostatika
pars membranacea
Uretra anterior
pars bulbosa
pars spongiosa
Trauma Uretra
Definisi
Truma uretra adalah suatu cedera yang mengenai uretra sehin
ggamenyebabkan ruptur pada uretra

Epidemiologi
Cedera uretra telah dilaporkan terjadi pada sekitar 10% dari
laki-laki dan hingga 6% dari wanita disebabkan patah tulang
panggul (Koraitim et al, 1999)


Klasifikasi

Cedera external :
Ruptur Uretra Posterior Fraktur tulang pelvis
menyebabkan ruptur uretra pars membranasea
Ruptur Uretra Anterior Straddle injury ( trauma tumpul
pada selangkangan ) yang bisa menyebabkan ruptur uretra
pars bulbosa.


Cedera iatrogenik :
Pemasangan kateter pada uretra yang kuranghati-hati
Tindakan operasi trans-uretra







Gejala Klinis
Didapatkan perdarahan peruretram,yaitu terdapat darah
yang keluar dari meatus uretra eksternum setelah mengalami
trauma.
Hematuria
Retensi urine


RUPTUR URETRA POSTERIOR
Melalui gambaran uretrogram, colapinto &McCollum (1976)
membagi derajat cederauretra dlm 3 jenis :

1.Uretra posterior masih utuh & hanya mengalami stretching
(peregangan) foto uretrogram tdk menunjukkan adanya
ekstravasasi, dan uretra hanya tampak memanjang





2. Uretra posterior terputus pd perbatasan prostato-
membranasea, sedangkan diafragma urogenitalia masih utuh.
Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras yg masih
terbatas di atas diafragma urogenitalis


3. Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars
bulbosa sebelah proksimal ikut rusak. Foto uretrogram
menunjukkan ekstravasasi kontras meluas hingga di bawah
diafragma urogenitalis s/d ke perineum

Diagnosis
Sering datang datang dalam keadaan syok karena terdapat
fraktur pelvis/cedera organ lainyg menimbulkan banyak
perdarahan

Gambaran khas :
1.Perdarahan per-uretram
2.Retensi urin
3.Pd px.colok dubur didapatkan : floating prostate

Tatalaksana
Pd keadaan akut : melakukan sistostomi untuk diversi urine
Setelah keadaan stabil (ahli urologi) :
primary endoscopi realigment yaitu melakukan pemasangan
kateter uretra sebagai splint melalui tuntunan uretroskopi
diharapkanke-2 ujung uretra yg terpisah dapat saling
didekatkan

RUPTUR URETRA ANTERIOR
Dapat berupa : kontusio dinding uretra, rupturparsial, atau
ruptur total dinding uretra

Patologi
Jika terjadi ruptur uretra beserta korpus spongiosum dan
urine keluar dari uretra tetapi masih terbatas pd fascia buck
(terlihat hematom yg terbatas pd penis)
Jika fascia buck ikut robek ekstravasasi urine dan darah
hanya dibatasi o/ fasia colles sehingga darah dapat menjalar
hingga skrotum atau dinding abdomen.
Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran
seperti kupu-kupu atau seringdisebut butterfly
hematoma


Diagnosis
Pd uretrografi retrograd :
Pd kontusio uretra : tidak menunjukkan adanya
ekstravasasi kontras
Pd ruptur uretra : menunjukkan adanya ekstravasasi kontras di
pars bulbosa

Penatalaksanaan
Pd kontusio tidak memerlukan terapi khusus,hanya perlu
pemeriksaan uretrografi ulangan(setelah 4-6 bln)
Pd ruptura uretra parsial dg ekstravasasi ringan :cukup dilakukan
sistostomi u/ mengalihkan aliran urine.
Pd ruptura uretra anterior disertai dg ekstravasiurine & hematom
yg luas : perlu debridementinsisi hematoma u/ mencegah infeksi.


Thank you
Trauma Penis
Trauma tumpul
Truma tajam
Terkena mesin pabrik
Ruptur tunika albuguinea
Strangulasi penis





Fraktur penis

Adalah : ruptur tunika albuguinea korpus kavernosumpenis yg
terjadi pd saat penis dalam keadaan ereksi.

Etiologi : karena dibengkokkan sendiri o/ pasien pdsaat
masturbasi, dibengkokkan o/ pasangannya, atautertekuk tidak
sengaja pd saat berhubungan seksual penis menjadi bengkok
(angulasi) & timbul hematomapd penis dg disertai rasa nyeri

Pemerisaan : foto kavernosografi
Memasukkan kontras ke dalam korpus kavernosum & kemudian
diperhatian adanya ekstravassi kontras keluar daritunika
albuginea.

Tindakan
Eksplorasi ruptur dg sayatan sirkumsisi lakukan evakuasi
hematoma dilakukan penjahitan pd robekan tunika albuginea.