LBM 5

Revisi scenario : hematom ada di lower abdominal. Bruist ada di lower abdominal dan nyerinya pada
lower abdominal dan di left flank area

STEP 1

1. Abcd ?
Airway, breathing, circulation, disability

STEP 2

1. What are Primary survey and Secondary survey ?

2. Why patient complain about pain abdominal and hematuria in flank area ?
3. why the abcd examination gave to patient ?
4. Why the survey examination showed bruisest on part of abdomen and pain om upper left
abdomen and left flank ?
5. What are the interpretation of the physical examination ?
6. What are the diferential diagnosis of the scenario ?
7. What is a support examination for the patient ?
8. What is the treatment for the patient ?
9. What is the complication ?

STEP 3

1. What are Primary survey and Secondary survey ?

Prmary survey : pemeriksaan awal pada pasien seperti abcde
Digunakan untuk mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah2 yang mengancam
kehidupan.
Airway : melakukan respon pasien melihat adakah gangguan jalan nafas
 Brething : berhubungan dengan pernapasan, perhatikan tanda2nya seperti melihat tanda2
sianosis atau otot bantu nafas dan dipalpasi di trakea, perkusi untuk melihat ada pneumothorak
atau tidak.
Circulation : untuk melihat syok atau tidak dgn cara palpasi nadi
Disability : dinilai dengan skala AVPU (alert, Verbal, Pain, Unresponsive pain )

Secondary survey : pemeriksaan dari anamnesis sampai pemeriksaan penunjang

Dilakukan stelah keadaan pasien udah stabil.
2. Why patient complain about pain on lower left abdominal and left flank area?
Pain abdominal : akibat dari kecelakaan, dan stang motor membentur bagian flank atau bagian
atas perut. Tempat tersebut merupakan letak dari ginjal dan organ lain (ren, lien, pancreas,
colon descenden, lambung, glandula suprarenalis sinistra, ureter).
Organ retroperitoneal ( ren, glandula suprarenalis, ureter ) kalau ada benturan akibatnya
peritoneumnya menegang, saraf2 terstimulasi dan menimbulkan nyeri. Sehingga dijalarkan
Kalau yang intraperitoneal nyeri atau ga ?
Intraperitoneal nyeri sifatnya tajam  lebih di jalarlan learah anterior
Retroperitoneal 

Kalo ginjal memiliki penggantung  lemak perirenalis dan pararenalis  seharusnya fixasi lebih
kuat daripada organ peritoneal yang lainnya
Saraf saraf yang terstimulasi
Nyeri terjadi akibat t dari proses inflamasi menghasilkan prostaglandin 
Trauma akan merangsang dari asam arakidonat di membrane fosfolipidnya  prostaglandin dan
tromboksan A2 akan menyebabkan inflamasi  akan menyebabkan merangsang nosireseptor

Trauma  akan menyebabkan proses inflamasi  akan mengeluarkan prostaglandin,

bradykinin (bisa langsung merangsang nosireseptornya), histamine  histamine dan
prostaglandin akan menyebabkan vasodilatasi vascular  edema formation  terjadi tekanan
jaringan meningkat  menstimulasi saraf saraf  menekan nosireseptor  mengirimkan sinyal
sebagai rasa nyeri

Organ lower abdominal (vesical urinaria, uterus pada wanita, rectum)

3. Hematuria ?
Benturan ada di flank area  organ salah satu ren -> terdapat goncangan di organ ren (cidera
deselerasi)  terjadi regangan pedikel ginjal (isinya vena dan arteri)  menyebabkan robekan
tunika intima arteri renalis  bisa terbentuk bekuan bekuan darah  akan terjadi thrombosis
arteri renalis  menyebabkan adanya darah di urin

Trauma sampai di

Hematuria
Makroskopis : nama lainnya gross hematuria  urin bercampur darah dan bisa dilihat dengan
mata telanjang
 Mikroskopis : tidak bisa dilihat dengan mata telanjang  harus scr mikroskopis atau kimiawi 
eritrositnya terdapat 3 eritrosit/ LPB

Derajat trauma pada ginjal (dicari gejala klinisnya per derajat)

1. Mengalami cidera di membrane ginjal (urin tidak tercampur darah)
2. Laserasi koteks
3. Laserasi korteks sampai dengan medulla ginjal
4. Laserasi sampai calyx ren
5. Avulsi pedikel ginjal (urinnya tidak terbentuk)

4. Why the survey examination showed bruisest on part of abdomen and pain on upper left
abdomen and left flank ?
Ada hematom di left upper abdomen  didalamnya ada proses inflamasi  ada kalor, tumor,
dolor, rubor  rubor dikarenakan eritrosit menumpuk  sehingga akan menimbulkan rubor
atau kemerahan 

Kenapa bisa muncul hematom di kulit???

Pembuluh darah superficialnya pecah / rupture  bocor ke intersisial  menyebabkan memar.
Arti klinisnya  terkena trauma benda tumpul
5. What are the interpretation of the physical examination ?
RR : 18X/ Menit (normalnya : 18-24x/ menit)
BP : 110/70 mmHg (normalnya 120/80)
HR : 90X/menit (normal : 60-100)
Airway : clear
6. What are the diferential diagnosis of the scenario ?
DD dari hematom suprapubic
Dari nyeri suprapubic dan regio flank yang disebabkan oleh trauma benda tumpul

Trauma vesical urinaria

Trauma ureter
Trauma ginjal
Beda dari manifestasi klinis, px. Penunjang, komplikasi dan menejemen

7. What is a support examination for the patient ? pake gambar yaa

Trauma vesical urinaria
Trauma ureter
Trauma ginjal  IVP (intravena pyelogram  memasukan kontras dosisi tinggi 2 mg/ kgbb 
melihat ginjal dan fungsi ekskresi ginjal
Derajat 1  menunjukan system pelicalyx yang normal  lanjut ke USG (menunjuka adanya
hematom
Derajat 4  ada ekstravasasi kontras karena system pelvicalyx ginjal robek’
5  ekstravasasi semakin luas
Indikasi IVP  luka tusuk atau luka tembak di ginjal, dan cedar tumpul disertai dengan
gambaran hematuria makros maupun mikros
 USG  Gold standart (karena px usg cepat untuk hal yang gawat darurat, bisa menemukan
contusion pada parenkim ginjal dan bisa melihat ada robekan di capsul ginjal)
CT-Scan (digunakan jika di test menggunakan IVP tidak terlihat, kelemahannya ct-scan di lakukan
apabila keadaan pasien sudah stabil dan px.nya lama )

8. What is the treatment for the patient ?

Trauma vesical urinaria
Trauma ureter
Trauma ginjal
Menggunakan obat obatan anti nyeri, antiperdarahan serta pencegahan infeksi.
Tidakan operasi apabila tindakan konsevatif gagal. Dapat berupa penjahitan sampai nefrotomi.
Terapi konservatif untuk kerusakan derajar 1 dan 2.
Derajat 3 perlu penjahitan
Derajat 4 dan 5 harus di operasi untuk menghentikan perdarahan.
Operasinya : debridement, reparasi ginjal dan nefrotomi

9. What is the complication ?

Trauma vesical urinaria
Trauma ureter
Trauma ginjal :
Bisa terjadi stenosis arteri renalis, hidronefrosis, pseudokista, dan persisten hematuria

STEP 7

1. What are Primary survey and Secondary survey ?

Prmary survey : pemeriksaan awal pada pasien seperti abcde
Digunakan untuk mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah2 yang mengancam
kehidupan.
Airway : melakukan respon pasien melihat adakah gangguan jalan nafas
Brething : berhubungan dengan pernapasan, perhatikan tanda2nya seperti melihat tanda2 sianosis
atau otot bantu nafas dan dipalpasi di trakea, perkusi untuk melihat ada pneumothorak atau tidak.
Circulation : untuk melihat syok atau tidak dgn cara palpasi nadi
Disability : dinilai dengan skala AVPU (alert, Verbal, Pain, Unresponsive pain )

Secondary survey : pemeriksaan dari anamnesis sampai pemeriksaan penunjang

Dilakukan stelah keadaan pasien udah stabil.
2. Why patient complain about pain on lower left abdominal and left flank area?
Kalau yang intraperitoneal nyeri atau ga ?
Intraperitoneal di bungkus oleh lapisa peritoneum  parietal (sensitif dengan suhu, sentuhan, dll)
dan visceral (peka dengan rangsangan yang ditusuk dan menyebabkan luka)
Bagian retroperitonelal hanya di bungkus peritoneum yang visceral
Ginjal merupakan organ retroperitoneal  kalo ada trauma pada ginjal akan menyebabkan nyeri
 karena ginjal hanya di lapisi oleh peritoneal yang visceral
Organ peritoneal kurang terfiksasi  hanya diikat dengan jaringan ikat, beda dengan yang
intraperitoneal yang mempunyai penggantung,
 pada kasus ren ada penyakit ren mobile  disebabkan ren kurang terfiksasi

intraperitoneal parietal  nyeri terlokalisir

intraperitoneal yang visceral  nyeri sesuai dengan dermatom dan embriologinya
Retroperitoneal 

3. Hematuria ?

Derajat trauma pada ginjal (dicari gejala klinisnya per derajat)

Derajat 1 dan 2  didapati nyeri di pinggang, terlihat jejas hematom, terdapat hematuria yang
makros maupun mikros
Trauma berat / sampai ruptur pedikel  pasien datang dengan keadaan syok, dan terdapat
hematom di daerah pinggang yang semakin lama semakin membesar, biasanya pasien tidak bisa
di lakukan IVP karena perdarahan berat jadi harus di lakukan eksplorasi laparotomi untuk
menghentikan perdarahan
Derajat minor  derajat 1 dan 2
Mayor  derajat 3 dan 4
Pedikel  derajat 5

Derajat 1  kontusio ginjal atau hematoma perirenal, terjadi hematoma tapi tidak meluas dan
tanpa laserasi pada parenkim ginjal
Derajat 2  laserasi pada korteks ginjal, kedalaman laserasi kurang dari 1 cm, terjadi hematoma
perirenal yang tidak meluas
Derajat 3  laserasi sudah sampai ke medulla ginjal, laserasi lebih dari 1 cm, dan terdapat
trombosis pada a. Segmentalis
Derajat 4  laserasi mengenai calyx ginjal, laserasi korteks  medulla  tubulus kolektivus,
terjadi trombosis pembuluh darah
Derajat 5  terjadi avulsi (terbelah) pada pedikel ginjal (shatered ginjal)  menyebabkan
devaskularisasi ginjal (ginjal tidak dapat vaskularisasi  tidak dapat menghasilkan urin)

Grade 1 dan 2  tanpa ekstravasasi urin

Derajat 3  disertai dengan ekstravasasi urin
 Derajat 3-5  pada px. Hematokrit serial  ada peningkatan dari kreatinin  jadi indikasi kalo
traumanya sudah mayor
4. Why the survey examination showed bruisest on part of abdomen and pain on upper left abdomen
and left flank ?
Kenapa bisa muncul hematom di kulit???

Terkena dari trauma tumpul  mengenai kulit  menyebabkan pecahnya kapiler darah di kulit
 terjadi ekstravasasi darah ke intersisial  darah akan mengundang sitokin sitokin inflamasi 
menyebbakan tanda tanda inflamasi (rubor, tumor, kalor, dolor)

Misalkan trauma pada organ  jarang menyebabkan hematom di punggung  karena punggung
masih di batasi dengan tulang

5. What are the interpretation of the physical examination ?

RR : 18X/ Menit (normalnya : 18-24x/ menit)
BP : 110/70 mmHg (normalnya 120/80)
HR : 90X/menit (normal : 60-100)
Airway : clear
6. What are the diferential diagnosis of the scenario ?
DD dari hematom suprapubic
Dari nyeri suprapubic dan regio flank yang disebabkan oleh trauma benda tumpul

Trauma vesical urinaria

Etiologinya : ruptur pelvis (biasanya karena benda tumpul), straddle injury(adanya fraktur pada
pelvis, bisa karena trauma tumpul, kecelakaan, ex: openbook fraktur) . Gambarran klinisnya
:syok, hematom suprasimfisis, hematuria
Terapi : atasi syok stabilisasi fraktur pelvis  pasang kateter (dibuka lewat suprapubic)
operasi

Diklasifikasikan menjadi 3
- Kontusio pada VU (terapi : dilakukan dengan pemasanga kateter  untuk mengistirahatkan
VU  diharapkan VU bisa sembuh dalam jangka waktu 7-10 hari)
- Cedera pada ekstraperitoneal (terapi : kalo robekan masih sederhana : dipasang kateter
selanma 7-10 hari, selain itu menganjurkan penjahitan di VU dan dipasang kateter  berlaku
untuk cedera di organ lain maupun cedera di VU)
Untuk memastikan VU sudah sembuh atau belum  lakukan px. Sistografi(dimasukan
kontras melalui kateter perurethra) (dilakukan pada 10-14 hari pasca trauma)  melihat ada
ekstravasasi urin atau engga, kalo masih ada ekstravasasi pertahankan kateter selama 3
minggu
- Cedera intraperitoneal (terapi : dilakukan eksplorasi laparotomi untuk mengetahui lokasi
robekan dan ada kemungkinan cedera di organ lain atau engga) kalo engga di lakukan
dilakukan eksplorasi laparotomi  menyebabkan ekstravasasi urin ke rongga
intraperitoneum  menyebabkan komlikasi peritonitis
Komplikasi :
VU ekstraperitoneal  terjadi ekstravasasi urin ke rongga pelvis nya  semakin lama 
menyebabkan abses pada pelvis dan infeksi
VU intraperitoneal  kalo tidak cepat di tangani  terjadi peritonitis karena ekstravasasi urin ke
rongga intraperitoneum
Paling sering pada saat keadaan VU keadaan penuh karena dindingnya jadi tipis  mudah ruptur
Trauma ureter
Gambaran klinis  jarrang di temukan (biasanya karena operasi)
Ureter terpotong sebagian  hematuria
Ureter terpotong semua  retensi urin
Terdapat urinoma  tandanya : nyeri dan bengkak
Terdapat fistula uretrokutan
Diagnosisnya : uremia bila yang terkena bilateral, hematuria,
Terapi : ekstravasasi, menyambungkan ureter (langsung atau ke kontralateralnya), nefroctomi

Pasien mengeluh adanya nyeri pada regio lumbal(adanya sumbatan pada ureter  bisa terjadi
ekstravasasi urin ke retroperitoneal, lebih sering terjadi karena iatrogenik(karena tindakan dari
dokter, co: saat pengangkatan tumor di bag, pelvis, dll  menyababkan trauma pada ureter),
kesalahan pada waktu uretero-renoskopi) dan hematuria,
pada PF : ditemukan tenderless CVA, ada ekimosis dan di dapatkan massa pada abdomen,

indikasi pembedahan : terjadi avulsi pada ureteropelvicojunction, adanya kebocoran urin

persisten setelah gagal dalam kateterisasi

trauma ureter paling banyak disebabkan oleh iatrogenik

terikat
crushing (akibat pemasangan klem)
putus atau robek
mengalami devaskularisasi karena banyak jaringan vaskuler yang dibersihkan pada saat operasi
bisa menyebabkan kebocoran urin pada pipa drainase pada saat operasi  menyebabkan
ekstravasasi urin dan hematom  lakukan debridemen dan insisi hematomnya
Trauma ginjal

Pf : jejas constovertebral, balotemen +, nyeri pinggiang atau abdomen pada saat palpasi,
hematuria +, kemungkinan ada syok
Tatalaksana : hematuria mikroskopik  terapi konservatif
Hematuria makroskopik  stabil  IVP  normal (konservatif), abnormal (eksplorasi)
Unstable  laparostomi eksplorasi
Kalo karena trauma benda tajam  hematuria : gross hematuria (dilihat stabil/ tidak stabil)
stabil  IVP  normal (konservatif), abnormal (eksplorasi)
Unstable  laparostomi eksplorasi

Tatalaksana
Grade 1 : diobatai secara konservatif, seperti istirahat/ ditambah analgetik untuk menghilangkan
nyeri.
 Grade 2 : secara konservatif  mengandalkan kemampuan ginjal utnuk menyembuhkan sendiri
 jika tidak sembuh sembuh  dilaukan tatalkasana operatif
Grade 3,4,5  dilakukan tindakan operatif  laparotomi

Beda dari manifestasi klinis, px. Penunjang, komplikasi dan menejemen

Taruma dengan perdarahan  px lab : px. Hb, dll  px. Kreatini, ureum, blood gas analyzis
7. What is a support examination for the patient ? pake gambar yaa (DIKULPAK dr. Bambang)
Trauma vesical urinaria
Trauma ureter
Trauma ginjal
8. What is the treatment for the patient ?
Trauma vesical urinaria

Trauma ureter

Trauma ginjal

9. What is the complication ?

Trauma vesical urinaria

Trauma ureter :

Trauma ginjal :