Pengukuran

Faktor prediktif. Informasi mengenai usia dan pendidikan serta hasil cerebral imaging
(hematoma epidural, hematoma subdural, perdarahan subaraknoid, hematoma parenchy-mal-
intraparenchymal, temporal, frontal, parietal, occipital, lesi bilateral) dan ada atau tidak
adanya intervensi bedah saraf. intervensi dikumpulkan dari grafik pasien. CT scan pasien
ditafsirkan oleh ahli radiologi. Informasi tentang skor GCS awal pada saat kedatangan ke
pusat trauma tersier pertama, seperti yang dinilai oleh dokter darurat sebelum resusitasi,
intubasi atau adimintrasimengenai narkotika dikumpulkan. Durasi PTA dievaluasi oleh
administrasi serial Tes Galveston Orientation Amnesia (GOAT) . GOAT dikelola oleh
spesialis perawat rehabilitasi yang melihat pasien kurang dari 24 jam pasca trauma. Itu
dilakukan dengan pasien yang mengalami GCS 14 atau kurang. Pasien yang berorientasi
dengan GCS 15 pada saat masuk tidak dinilai dengan GOAT. Mereka termasuk dalam
kategori PTA kurang dari 24 jam. Durasi PTA dibagi menjadi tiga kategori (kurang dari 24
jam, antara 1 dan 7 hari, dan lebih dari 7 hari) . GOAT melakaukan adminitrasi sampai pasien
mencapai skor lebih dari 75 pada dua hari berturut-turut.

Dengan demikian, semua variabel prediktif kami tersedia paling banyak satu minggu
setelah TBI. Kerangka waktu ini penting mengingat periode prediksi hasil ditetapkan pada
satu bulan pasca trauma

Dalam 24 jam pertama pasca-kecelakaan, usia, hasil pendidikan dan pencitraan

dikumpulkan oleh ahli bedah saraf dan pekerja sosial. Setiap bedah saraf yang diperlukan
dilakukan dalam waktu seminggu setelah TBI. Selain itu, klasifikasi durasi PTA
mengarahkan kami untuk menentukan ukuran ini pada 7 hari setelah kecelakaan.

Variabel Neuropsikologis

Semua tes neuropsikologis diberikan pada satu bulan oleh neuropsikolog klinis yang sama
secara acak.

a) Fungsi perilaku: Perilaku dievaluasi dengan menggunakan 6 subskala dari

Neurobehavioural Rating Scale-Revised (NRS-R): Ini adalah kurangnya perhatian /
mengurangi kewaspadaan, agitasi, labil mood, mudah marah, disin-hibition dan
kelelahan. NRS-R adalah instrumen yang menilai total 27 item (subskala) yang
dirancang untuk mengukur gangguan neurobehavioural.
b) Fungsi memori: Dalam tes memori Batterie D'Efficience Cognitive (BEC) , pasien
harus segera mengingat 6 gambar tepat setelah diberi nama (recall langsung). Juga,
pasien harus belajar daftar 8 kata yang secara sistematis diulang tiga kali berturut-
turut. Tiga hasil rata-rata selama tiga percobaan (pembelajaran verbal). Subtes Digit
Span dari Skala Memori Wechsler-III (WMS-III) , di mana pasien harus mengulangi
angka maju dan mundur, juga diberikan. Skor rata-rata berusia menjadi skor rentang
digit unik (memori kerja).
 c) Fungsi eksekutif: Subtes manipulasi mental dari BEC-96 [34], yang terdiri dari
pembacaan hari-hari dalam seminggu ke belakang, diberikan.

Statistik

Korelasi Spearman dilakukan antara semua variabel prediktor dan hasil. Selain itu,
dua jenis analisis dilakukan: regresi logistik ordinal mundur dilakukan pada sebagian besar
variabel hasil karena sifat ordinal mereka, dan regresi linier berganda bertahap dilakukan
pada rata-rata tes pembelajaran verbal BEC dan rata-rata Skor Digit Span. Pendekatan
hierarkis digunakan untuk kedua jenis analisis statistik. Hirarki yang digunakan adalah
sebagai berikut:

1) hubungan antara usia pasien dan jumlah tahun pendidikan dengan variabel
dependen diuji;
2) karakteristik lesi (keberadaan, lokasi, persyaratan neurosurgery) kemudian
diuji untuk hubungan dengan variabel dependen; dan
3) keparahan TBI (dikategorikan) dan panjang PTA (dikategorikan) diuji
dengan variabel dependen.

Logika di balik hierarki ini mengikuti garis waktu ketersediaan informasi dalam
urutan setelah cedera otak traumatis. Karakteristik prasyarat diperiksa untuk kedua
pendekatan. Tingkat signifikansi ditetapkan pada p <0,05 untuk semua tes kecuali dinyatakan
sebaliknya. Semua tes dilakukan dengan menggunakan Stata 12.1 (StataCorp, Texas).

Hasil

Fungsi perilaku

Sebanyak 339 subjek menyelesaikan 6 subskala NRS-R yang terdiri dari

kewaspadaan, agitasi, lability of mood, lekas marah, disinhibisi, dan kelelahan.

Konsistensi internal (koefisien alpha) dari enam item adalah 0,72. Tabel III
menunjukkan bahwa korelasi item-total dari subskala kewaspadaan dan kelelahan relatif kecil
dibandingkan dengan empat subskala lainnya. Kami memilih untuk menghitung skor perilaku
sumatif dengan menambahkan (dengan bobot yang sama) empat item berikut: agitasi, lability
of mood, lekas marah dan disinhibition. Variabel perilaku baru memiliki rata-rata 1,06 dan
standar deviasi ± 1,8 dari kemungkinan 16. Mediannya adalah 0, dan kisaran bervariasi antara
0 dan 10.

Regresi ordinal bertahap dilakukan pada variabel behavioural baru yang dibuat dari
penjumlahan dari empat subskala NRS-R. Tabel IV memberikan rasio odds yang terkait
dengan masing-masing variabel prediktif signifikan dalam model akhir. Model ini memiliki
koefisien determinasi ordinal sebesar 20,3% [36], persentase varian skor perilaku yang
dijelaskan oleh variabel independen. Menghitung probabilitas marjinal memiliki skor sumatif
perilaku lebih dari 0 (mis. Memiliki defisit perilaku yang lebih signifikan), kami membuat
kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) yang terkait dengan model ini. Kurva ROC
ini memiliki area di bawah kurva (AUC) 0,759 (interval kepercayaan 95% - CI- [0,703;
0,814]).

Dengan asumsi model odds proporsional, peluang memiliki defisit perilaku yang lebih
signifikan hampir tiga kali lebih tinggi untuk mereka yang memiliki TBI parah dibandingkan
dengan TBI ringan, enam kali lebih tinggi untuk mereka yang memiliki PTA lebih dari 7 hari
dibandingkan dengan mereka yang memiliki PTA kurang dari 24 jam dan hampir dua kali
lebih tinggi untuk mereka dengan hematoma parenkim / intrapar-enchymal. Selain itu,
memiliki lebih banyak tahun bersekolah mengurangi kemungkinan memiliki lebih banyak
defisit perilaku.
 Analisis kedua untuk variabel perilaku adalah regresi oral pada subskala kelelahan.
Tabel V menyajikan rasio odds dari variabel signifikan dalam model akhir. Model ini
memiliki koefisien ordinal determinasi 14,8%, persentase varian dari skala kelelahan
dijelaskan oleh variabel independen. Kami menghitung probabilitas marjinal memiliki skor
kelelahan lebih dari 0 (mis. Memiliki kelelahan lebih signifikan), dan menciptakan kurva
ROC yang terkait dengan model ini. Kurva ROC ini memiliki AUC 0,685 (95% CI [0,632;
0,739]).

Dengan asumsi model peluang proporsional, kemungkinan memiliki kelelahan yang

lebih signifikan hampir tiga kali lebih tinggi bagi mereka yang memiliki hematoma
subarachnoid, dan tiga hingga tujuh kali lebih tinggi untuk mereka yang mengalami PTA
yang bertahan lebih dari 24 jam. Sekolah dan usia tidak memiliki hubungan yang signifikan
dengan kelelahan.

Tidak ada analisis yang dilakukan pada subskala kewaspadaan NRS karena hanya 16
(4,7%) subjek memiliki skor yang berbeda dari 0.

Fungsi memori

Regresi ordinal bertahap dilakukan pada variabel recall langsung BEC (n = 336).
Tabel VI menyajikan rasio odds dari variabel signifikan dalam model akhir. Model ini
memiliki koefisien determinasi ordinal 13,4% [36]. Menggunakan probabilitas marjinal
memiliki skor memori kurang dari 6 (mis. Memiliki defisit memori langsung yang lebih
signifikan), kita dapat membuat kurva ROC yang terkait dengan model ini. Kurva ROC ini
memiliki AUC sebesar 0,732 (95% CI [0,679; 0,785]).
 Dengan asumsi model odds proporsional, peluang memiliki ingatan langsung yang
lebih baik berkurang seiring bertambahnya usia, hampir dua kali lebih rendah untuk mereka
yang memiliki lesi frontal, dan tiga sampai enam kali lebih tinggi untuk mereka yang
mengalami PTA lebih dari 24 jam. Rasio odds yang terkait dengan lesi subaraknoid secara
signifikan lebih besar dari 1, menunjukkan bahwa mereka dengan lesi seperti itu lebih kecil
risiko gangguan memori dibandingkan dengan lesi yang terletak di daerah lain di otak.

Analisis kedua pada memori dilakukan rata-rata dari tiga penarikan tugas
pembelajaran verbal BEC. Kami menggunakan regresi linier berganda bertahap (n = 336).
Menghitung prediksi marjinal untuk skor memori verbal rata-rata, kita dapat membuat kurva
ROC yang terkait dengan gangguan memori yang lebih besar (skor rata-rata kurang dari 6).
Kurva ROC ini memiliki AUC 0,783 (95% CI [0,735; 0,832]).

Tabel VII memberikan koefisien regresi untuk model akhir. Model ini menjelaskan
39,7% dari varian skor BEC-123 rata-rata. Koefisien regresi menunjukkan bahwa skor yang
lebih rendah pada variabel recall dari tugas pembelajaran verbal (defisit memori yang lebih
signifikan) dikaitkan dengan pendidikan yang lebih rendah, usia yang lebih tua, terjadinya
bedah saraf dan PTA lebih dari 24 jam.

Analisis ketiga untuk variabel memori adalah regresi linear bertahap multiple pada
skor rentang digit rata-rata (n = 317). Menghitung prediksi marjinal untuk skor rentang digit
rata-rata, kita dapat membuat kurva ROC yang terkait dengan gangguan memori kerja yang
lebih besar (skor rata-rata kurang dari 6). Kurva ROC ini memiliki AUC 0,753 (95% CI
[0,698; 0,808]).
 Tabel VIII memberikan koefisien regresi untuk model akhir. Model ini menjelaskan
25,7% dari varian skor rentang digit rata-rata. Koefisien regresi menunjukkan bahwa skor
yang lebih rendah pada tugas rentang digit (defisit memori kerja yang lebih signifikan)
dikaitkan dengan pendidikan yang lebih rendah, usia yang lebih tua dan PTA lebih dari 24
jam.
Fungsi Eksekutif

Regresi ordinal berganda bertahap dilakukan pada test Batterie D’Efficience Cognitive
(BEC) variabel manipulasi mental (n=355). Tabel 9 memperlihatkan odd ratio dari variabel
yang signifikan pada model akhir. Ini memiliki model koefisien determinasi ordinal sebesar
14,1%. Menghitung probabilitas marjinal dari yang memiliki skor kurang dari 6 (yaitu
memiliki defisit fungsi eksekutif yang lebih signifikan), kita dapat membuat kurva ROC yang
terkait dengan model ini. Kurva ROC memiliki AUC 0,694 (95% CI [0,643; 0,745]). Dengan
asumsi model peluang proporsional, peluang memiliki skor manipulasi mental yang lebih
tinggi (gangguan fungsi eksekutif signifikan lebih rendah) tidak berhubungan dengan usia
atau pendidikan. Peluang ini hampir dua kali lebih rendah untuk mereka yang memiliki lesi
frontal, dan tiga sampai enam kali lebih rendah untuk mereka yang mengalami PTA lebih
dari 24 jam.

DISKUSI:

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang akan
memprediksi hasil neuropsikologis jangka pendek pasien trauma dengan cedera otak yang
dirawat di rumah sakit di pusat rehabilitasi akut. Secara keseluruhan, hasil menunjukkan
bahwa post trauatic amnesia (PTA) yang panjang merupakan prediktor konsisten dari
gangguan perilaku dan memori dan defisit fungsi eksekutif dalam sebulan setelah trauma
dengan cedera otak (TBI). Temuan sebelumnya menunjukkan bahwa PTA adalah prediktor
yang penting hasil global dalam perawatan akut atau dalam rehabilitasi dini, yaitu beberapa
hari atau minggu setelah kecelakaan. Penelitian ini, dilakukan dalam pengaturan rehabilitasi
akut, diperoleh hasil keluaran neuropsikological yang sama. Dalam rehabilitasi awal
definisinya yaitu dalam beberapa hari atau minggu pasca trauma, pasien dengan PTA yang
lebih lama memiliki peluang lebih besar untuk mengalami rigiditas mental, menjadi lebih
cepat terbebani oleh stimulasi sekitar dan mengalami kesulitan beradaptasi pada situasi baru.
Selain itu, mereka cenderung lebih gelisah, labil, mudah tersinggung dan tidak berdaya di
lingkungan mereka.

Beberapa penelitian juga menunjukkan hubungan antara keparahan TBI dengan

keparahan kognitif jangka panjang dan gangguan perilaku tetapi bagaimana tingkat
keparahan mempengaruhi hasilnya masih belum bisa dijelaskan dengan jelas. Dalam
investigasi ini, tampaknya semakin besar keparahan TBI berdasarkan GCS, semakin besar
kemungkinan pasien akan gelisah, labil, mudah tersinggung dan tidak berdaya pada hari-hari
awal pasca trauma. Di sisi lain, tingkat keparahan trauma lebih rendah nilai prediksinya
dibandingkan dengan PTA, terutama untuk fungsi kognitif. Dua variabel ini ditambahkan
pada model hierarkis yang sama, meskipun tingkat keparahan cedera otak sendiri
merupakan prediktor yang signifikan, setelah PTA dianggap sebagai predictor tetapi tingkat
signifikansi keparahan naik di atas ambang batas. Selain itu, seperti yang ditunjukkan dalam
penelitian ini, prediksi gangguan memori dan fungsi eksekutifakut berdasarkan keparahan
TBI itu tidak sejelas prediksi gangguan perilaku akut. Keparahan TBI tidak terbukti menjadi
variabel yang signifikan untuk memprediksi defisit kognitif.

Faktor prediktif lainnya adalah tingkat pendidikan pasien. Pendidikan yang bertahun-
tahun telah terbukti menjadi predictor baik untuk hasil jangka pendek ataupun jangka
panjang. Teori Stern mengenai cadangan kognitif menyatakan bahwa otak secara aktif
berusaha untuk mengkompensasi kerusakan dengan memanfaatkan mekanisme alternatif dan
sistem otak. Kesler dan rekannya menyebutkan pra-morbid yang lebih tinggi volume otak
terkait dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi mengurangi kerentanan otak dan
terjadinya defisit kognitifberkaitan dengan TBI. Mengingat hasil dalam studi ini, kita dapat
lebih spesifik menyimpulkan bahwa tingkat pendidikan merupakan prediktor dari beberapa
defisit perilaku, pembelajaran verbal kemampuan serta memori kerja. Sangat menarik untuk
dicatat bahwa fungsi-fungsi ini paling diperlukan selama proses pembelajaran aktif dan
mungkin fungsi yang paling penting terkait dengan teori cadangan.

Seperti penelitian sebelumnya, usia adalah faktor lain yang secara signifikan
memprediksi hasil fungsi kognitif. Dalam penelitian ini, itu adalah prediktor akut yang
signifikan dari kemampuan segera mengingat gambar, tugas belajar verbal dan kerja memori .
Untuk menjelaskan hasil ini, dapat dihipotesiskan bahwa lansia mungkin memiliki koneksi
sinaptik yang lebih lemah atau lebih sedikit jaringan saraf alternatif oleh karena itu
kompensasi fungsional kurang efektif.

Jenis lesi juga merupakan prediktor untuk beberapa hasil neurofisiological pada
pasien trauma cedera otak. Lebih spesifik, lesi parenkim dan intraparenkimal tampak untuk
memprediksi gangguan perilaku. Jenis lesi ini diketahui menyebabkan hipertensi intrakranial,
yang hasilnya dapat menyebabkan dampak yang lebih parah pada otak. Kebutuhan intervensi
bedah saraf juga mencerminkan cedera yang lebih parah ke kepala dan dapat mempengaruhi
hasil variabel neuropsikologis untuk memori. Prediktor signifikan lain adalah ada atau
tidaknya perdarahan subaraknoid (SAH), yang menyebabkan peradangan fisik dan cedera
otak iskemik , menunjukkan hubungan yang signifikan dengan kelelahan. Selanjutnya,
sebuah studi oleh Hanlon et al. menunjukkan bahwa keberadaan SAH memiliki nilai prediksi
dan dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk pada satu tahun setelahtrauma pada TBI kategori
sedang dan berat. Pada tahun 2008, Steyerberg et al. menemukan adanya SAH dan
karakteristik lesi lainnya menjadi salah satu prediktor terkuat jangka panjang hasil. Jadi,
rehabilitasi awal ini untuk pasien dapat diarahkan untuk meningkatkan toleransi intensitas
dan durasi kegiatan. Kualitas tidur pasien juga harus ditangani pada hari-hari awal pasca
trauma dengan setiap upaya dilakukan untuk memastikan pasien mendapatkan istirahat yang
cukup.

Beberapa perbedaan dalam literatur mengenai hubungan antara lokasi lesi dan defisit
neuropsikologis. Sebuah studi yang dilakukan oleh Lannoo gagal membangun hubungan
antara data CT scan akut dan morbiditas pada survivor. Namun penelitian lain menghasilkan
hubungan yang signifikan antara CT atau MRI temuan neuroimaging dan fungsi
neuropsikologis. Misalnya, dalam penelitian Marshman et al, disebutkan bahwa gangguan
memori terlihat pada pasien PTA terutama yang berasal dari sirkuit Papez. Dalam penelitian
ini menyebutkan lokasi lesi sebagai faktor prediktif saja tidak diamati menjadi faktor yang
sangat signifikan, dan tidak ada pola lokalisasi yang jelas ditemukan sebagai prediktif dari
defisit neuropsikologis dalam pengaturan perawatan akut. Pada penelitian ini dari hasil yang
signifikan, lesi frontal merupakan faktor prediktif untuk langsung dilakukan tes ingatan dan
manipulasi mental, dengan yang terakhir dipertimbangkan menjadi fungsi eksekutif. Tidak
ada hubungan yang kuat antara lesi kortikal dan kognisi tetapi sebaliknya hanya
kecenderungan ke arah signifikansi yang dapat dijelaskan bahwa syok difus ke otak dalam
pada TBI merupakan hasil dari disorganisasi umum sinapsis sel, yang masih ada etelah
timbulnya trauma kepala, dan yang mungkin juga menjelaskan mengapa lesi frontal tidak
signifikan terkait dengan gangguan memori kerja akut jika dinilai dengan uji rentang angka.

Studi ini menunjukkan bahwa model prediksi dapat bermanfaat dalam memprediksi
hasil neuropsikologis jangka pendek di rumah sakit pada pasien yang menderita cedera otak
akibat trauma. Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan, pertama-tama mengingat bahwa
tujuannya adalah untuk mengidentifikasi konsekuensi neuropsikologis terkait dengan TBI
dan tidak terkait dengan faktor lainnya, pengecualian pasien dengan riwayat alkohol pra-
morbid dan penyalahgunaan narkoba menciptakan bias dan tidak sepenuhnya mencerminkan
populasi pasien dengan TBI yang dirawat ke pusat trauma. Selain itu, generalisasi ke populasi
yang lebih luas dari pasien dengan TBI ringan seharusnya dilakukan dengan hati-hati karena
pasien dengan TBI ringan termasuk dalam penelitian ini mungkin lebih parah atau kompleks
daripada mereka yang tidak dirawat di rumah sakit karena cedera mereka. Akhirnya, jumlah
tes yang digunakan dalam penelitian ini terbatas dan tidak memberikan profil neuropsikologis
yang lengkap (contohnya fungsi pra-morbid seperti IQ). Dalam rehabilitasi akut pengaturan,
karena keterbatasan lingkungan dan yang terkait untuk berbagai gangguan (yaitu penglihatan
ganda, tidak dapat menulis karena cedera pada tangan), sulit untuk menemukan metode
penilaian yang bisa digunakansecara adil dan setara oleh semua pasien dengan TBI ringan,
sedang dan sangat parah. Jadi, fakta bahwa beberapa pasien perlu dikeluarkan karena alasan
seperti yang disebutkan di atas yang dapat menyebabkan bias.

Meskipun terdapat ketrbatasan pada penelitian ini, temuan penelitian ini dapat
memengaruhi pengambilan keputusan klinis. Kami percaya bahwa hasil penelitian kami akan
membantu para profesional kesehatan dan administrator yang bekerja di fasilitas rehabilitasi
akut untuk lebih memahami prediktor gangguan kognitif dan gangguan pada pasien trauma
dengan cedera otak . Ini juga akan membantu mengatur dan merencanakan layanan awal
(misalnya rehabilitasi kognitif, pengawasan, tindak lanju) untuk memberi tahu pasien
mengenai prognosis neuropsikologis. Misalnya estimasi defisit kognitif yang terjadi pasca
trauma, berdasarkan prediksi awal seperti panjang PTA, dapat membantu tim perawatan
mengembangkan pengembangan rencana rehabilitasi awal yang terstruktur dalam intensitas
dan kompleksitas. Apalagi dengan temuan kami, kami sarankan menggunakan hasil pada
GOAT instrumen bukan skor GCS untuk memprediksi hasil akut. Dalam syarat prediksi akut
defisit perilaku awal, temuan kami mungkin penting dari sudut pandang klinis karena
intervensi khusus biasanya diperlukan. Intervensi ini dmencakup konsultasi psikiatrik,
penggunaan kamar terisolasi dan aman dengan stimulasi tingkat rendah, perawatan medis
dan keperawatan yag khusus, dan penggunaan orientasi sistematis program-program seperti
the North Star Program. Mengetahui probabilitas defisit perilaku akan memungkinkan dokter
untuk berurusan dengan keluarga pasien untuk memberi tahu mereka mengenai kemungkinan
gejala sisa dalam domain ini.

Kesimpulannya, penelitian ini mengisi celah pada literatur mengenai hasil prilaku dan
dan kognitif pada pasien trauma dengan cedera otak. Pada akhirnya, penelitian lebih lanjut
diperlukan agar dapat menjelaskan keterbatasan pada penelitian ini dan untuk lebih
memahami hasil perilaku dan kognitif akut pada pasien.