area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA FORMULIR 1721 - A2
NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNNYA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN

NOMOR PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
: H.01 1 . 2 - - - H.02 -

NAMA INSTANSI/ NPWP

- -
BADAN LAIN : H.03 Dinas Kesehatan BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 Bendahara Gaji Dinas Kesehatan 73.433.355.7 - -

1 NPWP : 72.175.966.0-322.000 - - 6 JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.08 x PEREMPUAN

A.01
2 NIP/ : 7 NIK : A.09 1871034711910000
NRP A.02 19911107 201402 2 001
3 NAMA : A.03 DITHA DEVINA ZAKARIA 8 STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4 PANGKAT/
PENGATUR TK. I II.D K/ 1 TK/ A.11 HB/ A.12
GOLONGAN : A.04 A.05 A.10

5 ALAMAT : IMAM BONJOL GG. TRIMURTI 9 NAMA JABATAN : A.13

A.06

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI POKOK/PENSIUN 35,737,800

2. TUNJANGAN ISTERI 3,573,780
3. TUNJANGAN ANAK 714,756
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 40,026,336
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,520,000

7. TUNJANGAN BERAS 2,824,380
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 45,370,716
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 45,370,716

PENGURANGAN

12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,001,317

13. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14) 2,001,317

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

15, JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14) 43,369,399

16. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,369,399
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

22. PPh PASAL 21 TERUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN

NPWP : D.01 73.933.355.7 324 0 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -

NAMA : D.02 LINDA WARINA SEPTIYENTI,SE C.03 - -

[dd - mm - yyyy]
NIP/NRP : D.02 19790906 201001 2 007
 area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA FORMULIR 1721 - A2
NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNNYA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN

NOMOR PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
: H.01 1 . 2 - - - H.02 -

NAMA INSTANSI/ NPWP

- -
BADAN LAIN : H.03 BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 - -

1 NPWP : - - 6 JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.08 PEREMPUAN

A.01
2 NIP/ : 7 NIK : A.09
NRP A.02

3 NAMA : A.03
8 STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4 PANGKAT/
K/ TK/ A.11 HB/ A.12
GOLONGAN : A.04 A.05 A.10

5 ALAMAT : 9 NAMA JABATAN : A.13

A.06

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI POKOK/PENSIUN

2. TUNJANGAN ISTERI

3. TUNJANGAN ANAK

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

7. TUNJANGAN BERAS

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

PENGURANGAN

12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

13. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

15, JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)

16. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

22. PPh PASAL 21 TERUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN

NPWP : D.01 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -

NAMA : D.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]
NIP/NRP : D.02