DATA PASIEN IGD RUMAH SAKIT JIWA

PROVINSI JAMBI TAHUN 2019

SUTISNA NISA

G1A218073

Program Studi Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Jambi

2018/2019
 DATA PASIEN IGD RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAMBI TAHUN 2019

Nama :

T.T.L :

Jenis Kelamin :

Tanggal : Jam :

Anamnesa :

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

5. Riwayat Pribadi :

6. Riwayat Alergi : a. Ada b. Obat c. Makanan d. Lain-lain

Obat Yang Diminum Saat Ini

Nama Obat DIbawa Jumlah Tidak Dibawa Keterangan

Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
2. Leher
3. Dada : Jantung : Paru :
4. Perut
5. Anggota Gerak
 Status Lokalis

Status Neurologi

1. Pemeriksaan Khusus
a. Meningeal Sign
b. Hasil Pemeriksaan Nervus Motorik
2. Pemeriksaan Sistem Motorik
3. Koordinasi Galt Keseimbangan (Fungsi Cerebellum)
4. Gerakan-gerakan abnormal
5. Vegetatif

Status Psikiatri

a. Keadaan Umum
Penampilan :
Kesadaran :
Orientasi :
Sikap dan Tingkah Laku :
b. Gangguan Berfikir
Bentuk Pikir :
Arus Pikir :
Isi Pikir :
c. Alam Perasaan
Mood :
Afek :
d. Persepsi
Halusinasi :
Ilusi :
e. Fungsi Intelektual
Daya Konsentrasi
Orientasi
Daya Ingat
Pikiran Abstrak
f. Pengendalian Impuls
g. Daya Nilai
h. Tilikan/Insight
i. Taraf dapat dipercaya

INSTRUMEN PENILAIAN: SKOR :

PROBLEM LIST

1. 4.
2.
3.

ORDER LIST DAN CATATAN WAKTU HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

SERTA KONSULTASI
1. Laboratorium :
2. Radiologi :

DIAGNOSIS PSIKIATRI

Aksis I :

1. Gangguan Mental Organik (+Simtomatik)

2. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
3. Skizofrenia
4. Skizotipal
5. Gangguan Waham
6. Gangguan Suasana Perasaan (Afektif/Mood)
7. Gangguan Neurotik
8. Gangguan Somatoform
9. Gangguan Terkait Stress
10. Sindroma Perilaku yang Berhubungan dengan Gangguan Fisiologis dan Faktor Fisik
11. Perubahan Kepribadian
12. Gangguan Perkembangan Psikologis
13. Gangguan Perilaku dan Emosional Onset Kanak-Remaja
14. Gangguan Jiwa YTT

Aksis II :

1. Gangguan Kepribadian Paranoid

2. Gangguan Kepribadian Skizoid
3. Gangguan Kepribadian Dissosial
4. Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil
5. Gangguan Kepribadian Histrionik
6. Gangguan Kepribadian Anankastik
7. Gangguan Kepribadian Cemas (Menghindar)
8. Gangguan Kepribadian Dependen
9. Gangguan Kepribadian Khas Lainnya
10. Gangguan Kepribadian YTT
11. Gangguan Kepribadian Campuran
12. Gangguan Kepribadian yang Bermasalah
13. Retardasi Mental
Aksis III :
1. Penyakit Infeksi dan parasit tertentu
2. Neoplasma
3. Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik
4. Penyakit susunan saraf
5. Penyakit mata dan adneksa
6. Penyakit telinga dan proses mastoid\
7. Penyakit sistem sirkulasi
8. Penyakit sistem pernapasan
9. Penyakit sistem pencernaan
10. Penyakit kulit dan jaringan subkutan
11. Penyakit sistem muskuloskletal dan jaringan ikat
12. Penyakit sistem genito urianaria
13. Kehamilan, kelahiran anak, dan masa nifas
14. Malformasi kongenital, deformasi, kel. Kr
15. Gejala, tanda, dan temuan klinis-lab. Abn
16. Cedera, keracunan & akibat kasua ekst.
17. Kausa ekternal dari morbiditas dan mortalitas
18. Faktor akibat status kesehatan dan pelayanan kesehatan

Aksis IV :

1. Masalah dengan keluarga

2. Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
3. Masalah Pendidikan
4. Masalah Pekerjaan
5. Masalah Perumahan
6. Masalah Ekonomi
7. Masalah Akses ke Pelayanan Kesehatan
8. Masalah Berkaitan dengan Hukum/Kriminal
9. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Aksis V

100 – 91: gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tak tertanggulangi

90 – 81 : gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang
biasa

80 – 71 : gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas rinagn dalam sosial, pekerjaan,
sekolah, dll

70 – 61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik

60 – 51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

50 – 41 : gejala berat (serious), disabilitas berat

40 – 31 : beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas

berat dalam beberapa fungsi

30 – 21 : disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir
semua bidang

20 – 11 : bahaya mencederai diri / orang lain, disablitas sangat berat dalam komunikasi dan
mengurus diri

10 – 01 : seperti diatas → persisten dan lebih serius

0 : informasi tidak ade kuat

DIAGNOSIS NON PSIKIATRI

TINDAKAN / TERAPI

TINDAK LANJUT

Di Rawat di Ruang :

Indikasi Rawat Inap :

Dirujuk Ke :

Pulang Paksa :

Jam Keluar Poli/IGD :

KONDISI PASIEN SAAT KELUAR :

Alasan : a. Kompos Mentis b. Apatis c. Delirium d. Sopor e. Koma

GCS :

Tanda-tanda Vital : Tensi : mmHg Nadi : x/mnt Pernafasan : x/mnt Suhu :

 CATATAN PERKEMBANGANGAN PASIEN TERINTEGRITAS (CPPT)

Hasil asesmen-IAR Penatalaksanaan Pasien ( Tulis dengan Format SOAP, ADIME (untuk
Gizi). Tulis nama, beri paraf pada akhir catatan.