KASUS 3

SISTEM PERNAPASAN
A. Pengkajian
Tanggal : 15-16 Oktober 2019
Jam : 21.30- selesai WIB
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Ciluncat Rt 04/01 Madiasari, Tasikmalaya
No RM : XYZXYZXYZ
Diagnosa medis : TB Paru
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak, batuk berdahak, dan nyeri
dada kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD pada tanggal 14 Oktober 2019 dengan
keluhan nafas sesak, lemes, nyeri dada. Ketika dilakukan rontgen
thorak, ada bercak putih di paru-parunya. Pasien didiagnosa TB paru.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat SLE dan anemia sejak 4 bulan
lalu, sedangkan TB Paru sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga
mengatakan pernah melahirkan 1x dan bayinya meninggal setelah 9
jam dilahirkan dan 1 kali abortus ketika usia kandungan 20 minggu.
Hal ini dikarenakan pasien mengalami pengentalan darah.
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
SLE atau TB Paru.
3. Pola Fungsional
a. Pola Kesehatan Fungsional
Pasien mengatakan semenjak ia didiagnosa menjadi jarang
beraktivitas karena cepat lelah, aktivitasnya semakin terbatas. Pasien
mengatakan selama ini rutin kontrol dan minum obat.
b. Pola Nutrisi Metabolik :
Pasien mengatakan selama sakit mengalami penurunan nafsu makan.
Selama sakit BB nya sudah turun 3kg. pasien juga mengatakan
kebutuhan minum tercukupi. Seiap hari minimal 8 gelas dari
sebelum di rawat sampai dirawat di RS.
c. Pola Eliminasi :
Pasien mengatakan selama sakit BAB lancer bahkan kadang sampai
3x sehari dengan konsistensi padat sedikit lembek dan warna sesuai
dengan makanan yang dikonsumsi. Pola BAK sebelum dan sesudah
sakit tidak ada perubahan. Pasien lebih sering menggunakan pampers
karena lelah ketika berjalan ke toilet. Urin berwarna merah sedikit
berbusa namun tidak berbau.
d. Pola Aktivitas Latihan :
Saat di rumah aktivitas pasien sudah terbatas. Sehari-hari pasien
hanya duduk, tiduran, kadang keluar rumah jalan sebentar. Ketika di
RS, pasien hanya berbaring dan duduk.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi/ ROM v
Keterangan :
0= mandiri
1= dengan alat bantu
2= dibantu orang lain
3= dibantu orang lain dan alat
4= tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
Pasien mengatakan jika di rumah pasien tidur selama 3-8 jam. Ketika
di RS tidur sekitar ≤3 jam. Pasien mengatakan sulit tidur karena
sesak dan nyeri.
f. Pola Persepsi Kognitif
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam penglihatan,
pendengaran, perasa, dan penciuman. Pasien tidak mengalami
disorientasi orang, waktu, dan ruang. Pasien mampu membaca tanpa
bantuan kacamata dan mendengar dengan baik. pemahaman
pertanyaan yang diajukan.
g. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri
Pasien mengatakan sudah menerima kondisinya saat ini. Pasien
mengatakan ikhlas dengan semua penyakit yang dideritanya. Pasien
juga mengatakan tidak ada rasa cemas pada dirinya.
h. Pola Peran Hubungan
Pasien mengatakan di rumah tinggal bersama suami, ibu, dan
kakaknya. Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
keuarga, dan tetangga. Pasien mengatakan sangat mendapat
dukungan atau motivasi dari kakaknya. Kakaknyalah yang paling
mensupport dan memberikan nasihat-nasihat. Pasien juga
mengatakan keluarga suami tidak ada yang menguatkan pasien
tentang kondisinya saat ini. Mereka selalu menuntut agar pasien
beraktivitas seperti orang normal dan tidak sakit-sakitan.
i. Pola Seksual Reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada masalah mengenai hubungan seksual
dengan suami karena suami sealu memahami kondisinya. Pasien
memiliki riwayat masalah pada kehamilannya. Ia hamil 2x dan
melahirkan 1x dan abortus 1x. hal ini dikarenakan ia mengalami
mengentalan darah akibat SLE yang dideritanya dan menyebabkan
kematian pada bayinya. Pasien juga mengatakan ia tidak pernah
melakukan papsmear dan breast self-examination.
j. Pola Koping Toleransi Stress
 Pada saat pengkajian pasien mengatakan bahwa akhir-akhir ini
sangat sulit mengontrl emosi. Ketika keinginannya tidak terpenuhi,
ia selalu memarahi orang-orang disekitarnya. Ketika ada masalah,
pasien memendam dulu masalah tersebut, jika tidak bisa
memendamnya pasien akan menangis sendiri dan setelah menangis
pasien baru menceritakan masalahnya kepada suami atau kakak.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan :

Pasien mengatakan ia ikhlas terhadap penyakit yang dideritanya.
Pasien mengatakan ingin solat tetapi takut untuk melakukannya
karena menganggap dirinya kotor. Jadi satu-satunya bentuk ibadah
pasien selama sakit hanya berdzikir. Pasien tampak sedih.
4. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : compos mentis
TTV
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/ menit
RR : 18x/ menit
Suhu : 370C
BB : 53
TB : 153
5. Head to Toe
Bagian yang diperiksa Hasil
Kepala Bentuk kepala : simetris
Kotoran : -
Pertumbuhan rambut : merata
Kerontokan : +
Lesi dan nyeri tekan : -
Mata Bola mata : simetris
Pergerakan bola mata : normal
Reflek pupil : isokor
Sklera : putih
Konjungtiva : anemis
Nyeri tekan : + mata kiri
Hidung Bentuk hidung : simetris
Pernapasan cuping hidung : -
Fungsi penciuman : +
Peradangan : -
 Polip : -
Nyeri tekan : -
Telinga Bentuk daun telinga : normal
Letaknya : simetris
Peradangan : -
Fungsi pendengaran : baik
Serumen : -
Nyeri tekan : -
Mulut Warna bibir : sianosis
Kelembapan : sedikit kering
Bau : -
Gigi : +
Fungsi pengecapan : +
Stomatitis : -
Lidah : bersih
Leher JVP : -
Benjolan/masa : -
Pembesaran tiroid : pembesaran
Deviasi trakea : -
Kekakuan : +
Nyeri tekan : + sebelah kiri
Thorak Paru
Inspeksi
Bentuk dada : simetris
Retraksi dinding dada : -
Palpasi
Nyeri tekan : -
Krepitasi : -
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
Jantung :
Inspeksi: iktus kordis -
Palpasi: point max impuls berdenyut
Perkusi: pekak
Auskultasi: S1 S2
Abdomen Inspeksi :
asites : -
masa : -
jaringan parut : -
Auskultasi
peristaltik usus : +
Palpasi :
nyeri tekan : -
massa : -
hepar : + pembesaran
lien : + pembesaran
ginjal : -
Perkusi : timpani

Ekstermitas Kekuatan otot :

Tangan kiri Tangan kanan
4 4
Kaki kiri Kaki kanan
5 5

Pembatasan gerak : -
Edema : tangan kiri karna kesleo
 Akral : hangat
CRT : < 2 detik
Integument Luka bakar : -
Turgor kulit : <2 detik
Warna kulit : putih
Kelamin dan anus Jenis : perempuan
Terpasang kateter : -
Produksi urin : normal
Hemoroid : -

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 15 Oktober 2019 , 15.21 WIB
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Albumin 1,70 g/dL 3,40-5
Darah lengkap
Batang 5,9 % 3-5
Eosinofil 0,1 % 2-4
Eritrosit 1,9 10^6/µL 3,8- 5,2
Hematokrit 17 % 35-47
Hemoglobin 5,8 g/dL 11,7-15,5
Limfosit 15,8 % 25-40
Monosit 18,2 % 2-8
RDW 18,4 % 11,5-14,5
Kreatinin darah 1,38 mg/dL 0,55-1,02
Ureum darah 39,40 mg/dL 14,98-38,52

Tanggal pemeriksaan 17 Oktober 2019

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Batang 6,7 % 3-5
Eosinofil 0,2 % 2-4
Eritrosit 2,1 10^6/µL 3,8- 5,2
Hematokrit 19 % 35-47
Hemoglobin 6,4 g/dL 11,7-15,5
Limfosit 15,4 % 25-40
Monosit 14,2 % 2-8
RDW 22,5 % 11,5-14,5

7. Terapi
Tanggal 15 Oktober 2019, 06.44 WIB
Terpasang nasal kanul 3 liter/menit
Tanggal Jenis obat Dosis Jalur
15 Oktober 2019 O2 3 LPM
IVFD NaCl 20 tpm IV
Furosemid 2x 20 gr IV
Spironolactone 1x 25 mg IV
PCR 2 Kolf IV
Tanggal Jenis obat Dosis Jalur
16 Oktober O2 3 LPM
IVFD RL 10 TPM IV Sumber cairan &
2019
elektrolit
Furosemid 3x1 ampul IV diuretik
Methyl 8 mg tab (2-1-0) IV Anti peradangan
Predinsolon
Sandimmun 1x2 Oral Mencegah rejeksi
Asam folat 3x1 Oral Vit. Pembentuk
eritrosit
Omeprazole 1 ampul/24 jam IV Mencegah tukak
lambung
Kalos 1x1 Oral Penambah ca
Paracetamol 3x1 Oral Antipiretik
4 FDC 1x3 Oral Obat TB
Vit. B6 1x1 Oral Mencegah efek
samping obat TB
Ceftriaxone 1gr/24 jam IV Antibiotic
Spironolactone 1x 25 mg Oral Antihipertensi
Transfuse 1 kolf IV Meningkatkan hb
WRC
Premed lasix 1 ampul

Tanggal Jenis obat Dosis Jalur

17 Oktober 2019 O2 3 LPM
IVFD RL 10 TPM IV
Furosemid 3x1 ampul IV
Methyl Predinsolon 8 mg tab (2-1-0) IV
Sandimun 1x2 Oral
Asam folat 3x1 Oral
Omeprazole 1 ampul/24 jam IV
Kalos 1x1 Oral
Paracetamol 3x1 Oral
4 FDC 1x3 Oral
Vit. B6 1x1 Oral
Ceftriaxone 1gr/24 jam IV
Spironolactone 1x 25 mg Oral
Transfuse WRC 1 kolf IV
Premed lasix 1 ampul