SKENARIO

“Flek dan Mules”

Pasien bernama Ny. Andini, 23tahun, seorang karyawanyang beralamat di Junrejo Kota Batu,diantar
suaminya ke Klinik Bersalin Cinta Husada, dengan keluhan flek-flek dari jalan lahir sejak 1 minggu
yang lalu disertai perut mules.
5 hari sebelumnya, pasien sudah datang dengan keluhanflek yang keluar masih sedikit dan perut tidak
mules. Dokter memberikan vitamin dan menyarankan untuk istirahat total, akan tetapi pasien tetap
bekerja. 2 jam sebelum ke Klinik, pasien mengeluh perut semakin mules dankeluar gumpalan darah
seperti daging dari jalan lahir.
Saat ini, darah yang keluar sudah tidak disertaigumpalan dan nyeri perut berkurang. Pasien menolak di
VT oleh Dokter Bagas yang sedang bertugas di Klinik dan bersedia diperiksa oleh Bidan perempuan.
Riwayat kehamilan ini adalah yang pertama. Sebelumnya pasien pernah ANCdi Klinik 1x dengan
keluhan sering merasa mual di pagi hari. Hari pertama haid terakhir 9 minggu yanglalu. Siklus haid
sebelum hamil teratur. Pasien belum pernah menggunakan KB, keguguran, dan tidak ada cacat
kongenital pada keluarga.

Pemeriksaan Fisik
KU : tampak pucat dan lemah
Kesadaran : compos mentis, GCS 456
Vital sign : TD 100/70 mmHg, N 90x/menit, RR 20 x/menit, T Ax 36C
Antropometri : TB 155 cm, BB 45 kg
Kepala/ Leher : conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), Pembesaran KGB (-/-)
Jantung : Batas jantung normal, HR 90 x/menit reg, bising (-)
Paru : simetris, sonor, vesikuler, ronkhi (-/-) , wheezing (-/-)
Abdomen : supel, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-), bising usus normal
Ekstremitas : hangat, edema (-/-)
Status Obstetri Inspeksi : striae gravidarum(-)
Palpasi : fundus uteri tidak teraba
Auskultasi : doppler djj (-)
VT : Fluksus aktif (-), portio tertutup
Canalis cervicalis tidak teraba jaringan
Adnexa parametrium supel, nyeri tekan (-), massa (-)
 Cavum douglass tidak menonjol.

Pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap: Hb: 10,2 gr%, Leukosit: 10.400/µL, trombosit: 184.000/µL, PCV: 30%, LED: 1
mm/jam.
Dokter memberikan resep obat pada pasien dan menyarankan untuk kontrol 1 minggu lagi.
 BAB I
KATA SULIT

1. Flek
- Perdarahan pada vagina yang terjadi secara acak di luar waktu menstruasi akibat stress,
lelah, dan pengaruh hormone.
- Flek disebut perdarahan implementasi
2. VT (Vaginal Touche)
- Vaginal touché adaah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara memasukkan jari kedalam
vagina untuk memeriksa jalan lahir
- Pada pmerikaan VT Yang dinilai adalah vulva vagina, konsistensi portio, pembukan
cervix, ketuban, posisi janin, penurunn bg bawah janin
3. ANC (Antenatal Care)
- Antenatal care adalah pemeriksan kehamilan oleh dokter untuk mengpimalkan kesehatan
mental dan fisik ibu hamil
- Antnatal care dilakukan dengan standar dari 10T (timbang, ukur BP, status gizi dan LILA,
TFU,Presentsi janin dan djj, tablet Fe, temu wicara, tatlaksana kasus)
4. Fluksus
- Fluksus adalah cairan yang keluar dari vagina dengan jumlah banyak
- Istilah fluksus pada orang awam disebut lendir yang keluar dari vagina
5. Portio
- Portio adlah liang vagina dengan konsistensi lunak atau kaku dan tebal atau tipis
(tergantung)
6. Adnexa parametrium
- Adnexa parametrium adalah struktur disekitar uterus, mis tuba falopii dan ovarium
7. Striae gravidarum
- Garis pada kulit perut di wanita hamil
- Garis linier akibat peregangan disekitar kulit / stretch mark
- Terjadi karena peregangan kulit yang sejalan dgn pembesaran rahim dan dinding perut
8. Cavum douglas
- Celah antara rahim dengan rektum
9. Fundus uteri
- Puncak rahim, menghitung usia kehamilan. Teraba diusia minggu ke-12
 BAB II
RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang menyebabkan pasien flek?
2. Mengapa dokter menyarakan istirahat total dan apakah bekerja akan memperburuk kondisi?
3. Mengapa pasien merasa mules?
4. Sebelum pasien datang, kenapa didapati keluhan flek tanpa mules?
5. Apa kaitan usia dengan keluhan pasien?
6. Mengapa muncul gumpalan darah seperti daging dari jalan lahir?
7. Interpretasi pemeriksaan fisik dan VT?
8. Interpretasi pemeriksaan lab?
9. Mengapa dari menyarakan untuk control 1minggu lagi?
10. Diagnosis kasus?
11. Mengapa tidak didapati gumpalan darah lagi dan nyeri berkurang?
12. Mengapa pasien menolak tindakan yang dilakukan dokter laki-laki tetapi menerima prosedur yang
dilakukan bidan?
13. Adakah kaitan pemeriksaan ANC dengan keluhan yang dirasakan pasien?
 BAB III
BRAINSTORMING
1. Apa yang menyebabkan pasien flek?
- Flek normal 5-7hari setelah ovulasi, darah dari implementasi tropoblast. Tidak sering, lama
sekitar1-2 hari
- Pada kasus, flek darah lebih banyak dan lebih sering. Kemungkinan berasal dari adanya infeksi
di desidua
- Kehamilan menempel pada endometrium, adanya adhesi tropoblast dan endo inadekuat shg
pecahnya arteri pada endometrium
- HPHT 9mgg, 2 bulan hamil, proses hamil adanya desidua untuk pemberian nutrisi. Ketika
pasien bekerja dan kelelahan bias ada perdarahan minimal dan keluarnya flek
- Pada usia kehamilan muda, didesidua ada vili koriales yang belum terlalu menempel. Ketika
tidak dapat nutrisi, rentan keluar darah
- Peluruhan hasil konsepsi
2. Mengapa dokter menyarakan istirahat total dan apakah bekerja akan memperburuk kondisi?
- Istirahat, posisi tiduran suplai darah ke uterus akan membaik, tidak banyak kegiatan risiko
trauma kecil
- Pekerjaan  mules -, tetap bekerja  peningkatan kadar stress  kortisol naik  stress
oksdatif ke janin  progesterone turun, estrogen naik  PG dilepas  oksitosin  kontraksi
rahim
3. Mengapa pasien merasa mules?
- Pekerjaan  mules -, tetap bekerja  peningkatan kadar stress  kortisol naik  stress
oksdatif ke janin  progesterone turun, estrogen naik  PG dilepas  oksitosin  kontraksi
rahim
4. Sebelum pasien datang, kenapa didapati keluhan flek tanpa mules?
- Karena awalnya normal kemudian adanya stress dari lingkungan sehingga mulai didapati
adanya flek patologis
5. Apa kaitan usia dengan keluhan pasien?
- Usia tidak ada kaitan, usia ideal hamil 20-25 tahun
- Usia kehamilan, dari pasien pertama kali hamil dan trimester1 , tidak semu perempuan kuat
dan bias bekerja. Dari efek bekerja
- Usia wanita saat hamil berpengaruh ke hormone, makin tua makin bahaya hamil. >35thn
estrogen berkurang. Namun pada pasien tidak
6. Mengapa muncul gumpalan darah seperti daging dari jalan lahir?
- 9 minggu, zigot masih berupa gumpalan darah  janin keluar  adhesi inadekuat antara
tropoblast dgn desidua  luruh
- Awal siklus - ovulasi  pembuahan  tropoblas  ke dinding endometrium  kelurnya
protein  masuk  vili koriogenik melekat ke desidua  <8wks masih melekat tapi tidak
terlalu kuat  macam2 faktor bias lepas
- Tubuh menolak embrio  adanya ligan Fas  tidak ditolak triptofan  pada kasus tidak
adanya ligan Fas  tertolak
7. Bgaimana Interpretasi pemeriksaan fisik dan VT?
- TD rendah krn pasien perdarahan, KU tidak normal, konjungtiva anemis krn pasien perdarahan
karena keluarnya Hb
- Fundus teraba diusia 12mgg, diatas simfisis pubis
- Djj 3-4 bulan baru teraba
- Hasil VT pada pasien hamil normal  fluksus (-), portio terbuka, canalis
8. Bagaiman Interpretasi pemeriksaan lab?
- Hb rendah  anemia karena perdarahan, konjungtiva anemis, pucat, Leukosit sedikit naik,
PCV rendah
9. Mengapa dari menyarakan untuk control 1minggu lagi?
- Dari terapi, melihat adanya kemungkinan janin atau tidaknya didalam rahim yang tersisa
- Evaluasi untuk menentukan diagnosis banding
10. Diagnosis kasus?  ABORTUS
- Abortus imminens, ketika flek 1minggu lalu. 2jam sebelum ke klinik, ada gumpalan  abortus
spontan
- Inkomplit  jaringan masih teraba, perdarahan terus menerus, bnyak, bahaya untuk ibu
- Komplit  konsepsi keluar seluruhnya, perdarahan berkurang jika isi rahim dikeluarkan
- imminens
11. Mengapa tidak didapati gumpalan darah lagi dan nyeri berkurang?
- Gumpalan darah dari janin, kalau sudah keluar maka di rahim sudah tidak ada hasil konsepsi,
sehingga nyeri dan perdarahan berkurang
12. Mengapa pasien menolak tindakan yang dilakukan dokter laki-laki tetapi menerima prosedur yang
dilakukan bidan?
- Bidan memiliki kompetensi untuk tindakan VT, adanya informed consent dan arahan dari
dokter
13. Adakah kaitan pemeriksaan ANC dengan keluhan yang dirasakan pasien?
- Tidak ada kaitan dengan pemeriksaan ANC yang dilakukan pasien. Pasien sudah sesuai
dengan trimester pertama
 BAB IV
TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang Fisiologi Adaptasi Awal
Kehamilan
- Uterus  member dibulan awal, pngaruh estrogen dan progsteron. Progesteron mengubah
sel stroma, mengubah glikogen, ubah sel2 desidua
- Vagina  vaskularisasi menngkat  Chadwick sign  merah tua/kbiruan. Skerei pH
lebih asam, sekresi mucus naik sbg pelindung fetus dr infeksi luar
- Ovarium  ovulasi stop, pematangan folikel ditunda, korpus luteum satu. Trimester 1 ada
korpus luteum gravidarum  plasenta terbentuk di minggu 16
- Serviks  1 bln post konsepsi  tanda goodell. Tertutup rapat. T2  lunak, kelenjar
fugsi lebih, sekresi naik. T3  pematangan bertahap  dilatasi
- Payudara  t1  membesar, memberat, adanya tuberkel disekitar areola  T2 payudara
membesar adanya colostrum, glandula menonjol di permukaan areola mammae, T3 
membesar dan tegang u/ prsiapan laktasi krn pengaruh estrogen dan progesterone.
Prolaktin naik untuk sntesis lactose dan meningkatkan produksi air susu
- Kulit  linea nigra  T3 menonjol dan hitam. Ada butterfly hematoma. Striae
gravidarum krn peregangan
- Adaya perubahan di perkemihan, ginjal  ksresi primer janin  progesterone untuk
relaksasi otot dan kardiovaskuler
- Ureter  kaliks renal dilatasi, memanjang dan penurunan gerak peristaltic
- VU  ukuran1000ml, pengauh estrogen krn hipertrofi lap VU
- Peningkatan 60% aliran darah di T1 dan turun bertahap sampai akhir kehamilan
- Vaskular  volume aliran darah meningkat
- Pencernaan  ..
- Pernapasan  ..
- Endokrin, Imun,  … (kaitn keluhn)
2. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang Antenatal Care
- Pelayanan kes pada ibu hamil yg dilakukan tenaga professional untuk memastikan ibu dan
janin sehat. Risiko kehamilan, tata laksana, edukasi. 4x selama hamil, t1 1x, t2 1x, t3 2x.
- Pengukuran TB 1x, BB tiap periksa, BP tiap periksa, LILA, tinggi rahim, DJJ, status TT,
tablet Fe, tes lab untuk cek darah dan hepatitis B, konseling dan penjelasan serta tata
laksana untuk obat
 - Kunjungan dr WHO, 7-12 kunjugan. Pertama stlh hamil positif 1 6-8mgg, 2 11-
14mgg, 36-28mgg, 434-36mgg
3. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang Definisi dan Klaifikasi Abortus
- Ancaman pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan,
<20mgg atau berat <500gr
Diagnosis Perdarahan Nyeri Perut Uterus Serviks Gejala Khas
Abortus Sedikit Sedang Sesuai usia Tertutup Tidak ada ekspulsi
Iminens gestasi jaringan konsepsi
Abortus Sedang-banyak Sedang-hebat Sesuai usia Terbuka Tidak ada ekspulsi
Insipiens kehamilan jaringan konsepsi
Abortus Sedang-banyak Sedang-hebat Sesuai usia Terbuka Ekspulsi sebagian
Inkomplit kehamilan jaringan konsepsi
Abortus Sedikit Tanpa/sedikit Lebih kecil Terbuka/t Ekspulsi sebagian
Komplit dari gestasi ertutup jaringan konsepsi
Missed Tidak ada Tidak ada Lebih kecil Tertutup Janin telah mati tapi
Abortion dari usia tidak ada ekspulsi
kehamilan jaringan konsepsi
- 2 aspek dari kejadian dan klinis
- Abortus spontan  alamiah
- Ab. Provoktus  krn tindakan atau kesengajaan (terpetik  scr klinis harus dilakukan dan
criminal sengaja)
- Ab. Habitualis  3x brturut turt, adanya kelainan ovum, kromosom parental, trombofili
ibu hamil, disfungsi tiroid
- Waktu  abortus dini  T1
- Abortus lanjut  T2, agak besar, ada djj
- A. inkomplit  A. sptik  penyebaran toksik ke peritoneum  e.coli
- A. Infeksiosa  infeksi pada genitalia
4. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang Epidemiologi Abortus
- 40-60 jt wanita mengakhiri kehamilan tdk diinginkan. Tiap tahun 40 juta kasus per 1000
wanita usia reproduksi
- Perkiraan 20% kehamilan berakhir aborsi
- Wanita yg memilh pelayanan aborsi dk aman 100-500x infeksi lebih tinggi dari yang jasa
aman
 - Di T1, 4% di T2, 5% di setelah djj terindentifikasi.
- A. provokatif kriminalis  sulit didata, tdk dilaporkan
5. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang Etiologi Abortus
- Janin  kelainan kromosom (a.uneuploidi  kelainan kromosom, 95% dr kromosom ibu.
Berupa trisomi autosom, anomaly pada keguguran T1, manosmi, triploidi, tetra. Pada usia
<8mgg A.euploidi  kromosom normal, di usia 13mgg.)
- Ibu  infeksi. Jarang. TB,Kelainan endokrin  hipotirodisme. DM  insulin dependant,
DM overred.
- Ayah  kromosom sperma
- Internal  ibu dan janin
- Ibu  kelainan di uteri, uteri fiksata, terlalu cpt teregang, distorsia uterus. Penyakit 
infeksi krn demam tinggi, avitaminosis, metab
- Antagonis rhesus  merusak darah fetus  anemia  fetus meninggal
- Ibu hipertensi
- Anomaly plasenta
- Ovofetal  gagal berkembang, ada malformasi, krn kelainan kromosom shg trofoblas
gagal
- Maternal  peny. iskemik maternal dan infeksi lain. Kelainan uterus, vascular, imunologi
(dari ibu)
- Endokrin  hipertiroidism, DM, def. pogesteron  desidua, gang. Nutrisi pada
hasikonsepsi  kematian janin
- T1  Kelainan telur (kromosom, embrio, telur kosong), plasenta, amnio
- Radiasi  terpapar radiasi >10radiasi
- Anatomi  lesi kongeital, areri uterine
- Psikologis
- Terlalu cepat korpus luteum
- Perangsangan ibu uterus kontraksi
6. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang Faktor Resiko Abortus
- Fakor nutrisi
- Obat-obatan
- Psikologis
- Faktor usia
- Maternal  peny. iskemik maternal dan infeksi lain. Kelainan uterus, vascular, imunologi
(dari ibu)
 - Endokrin  hipertiroidism, DM, def. pogesteron  desidua, gang. Nutrisi pada
hasikonsepsi  kematian janin
7. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang Patofisiolog Abortus
- Beberapa factor  riwayat, trauma, usia, janin  adhesi trofoblas  inadekuat 
kematian jar.embrio  kontraksi endometrium  respon vaga  pecahnya arteri
endometrium(desidua), saat hamil endo terbagi atas 3  hemoragik  muncul flek
- Krn hemoragik  Hb turun  aliran darah lewt traktus turun
- Vili korion lepas (dari cytotrophoblast)  abortus
- Perdarahan disertai gumpalan daging
- Pelepasan janin seluruh atau sebagian  spontan  kmatian janin  dari tubuh ibu jadi
benda asing  kontraksi uterus  keluar
- <10mgg  dengan vili koriales sblm ke desidua
- 12mgg  menempel dgn desidua, ada plasenta
- Beberapa kelianan : Air ketuban tanpa embrio, ovum dibungkus darah, hematom di
amnion dan korion
- Janin : absorpsi (minggu awal, masih embrio bias terabsorbsi, hilang) dan hilang, besr 
cairan di abs  janin tertekan, janin mengering, pada kehamilan kembar
- Trofoblas  absorbs tubu, bias ada/tidak plasenta
8. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang Manifestasi Klinis Abortus
- Perdarahan pervaginam
- Perut nyeri dan kaku
- Serviks ertutup maupun terbuka
- Perdarahan bias sedikit atau banyak
- Nyeri di perut bawah
- Tanda kehamilan (-)
- Anemia
- Konjungtiva anemia
- Kram perut dan mules diatas simfisis
9. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang Pmeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan Penunjang Abortus
- Fisik :;
- Anamnesis  terlambat haid, mulas,
- KU, Kesadaran menurun, TD, HR, suhu badan
- Ginekologi  inspeksi vulva, perdarahan cavum uteri, cairan busuk dari ostium
- VT  liat portio, teraba jaringan uteri
- Inspeksi  perut liat striae,
- Palpasi TFU
 - Auskultasi  djj
- Penunjang :
- USG  intrauerin/tidak (trnsvaginal  serum hCG >1800, kehamilan ektopik, Abdominal
 ektopik jika lebih dr 3500)
- Tes kehamilan  kondis janin masih hidup/tidak
10. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang Kriteria Diagnosis Abortus
- A. imminens  perdarahan, mules, uterus membesar, serviks terbuka
- A. insipiens
- A. inkomplit  servikl terbuka, ada jar. Teraba, perdarahan banyak
- A. komplit  keluar scr lengkap
- Missed abortion  imminens lalu hilang spontan / setelah pengobatan
- A. habitualis  pembukaan serviks tanp disertai mules, janin normal, pengeluaran lendir
dr vagina
- WDx : abortus spontan komplit, gejala menurun setelah hasil konsepsi keluar
11. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang Diagnosis Banding Abortus
- A. iminns dan insipiens
- KET
- Mola atau trofoblas gestational  gelembung/cairan
12. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang Tatalaksana Abortus
- Umum  menilai KU (perbaikan KU jika ada perdarahan, transfuse), evaluasi syok,
dukungan emosional. Penicillin 1juta/6jam, streptomisin IV , 24-48jam  perdarahan
hebat  kuretase dan dilatasi
- AB  menurut kebutuhan pasien
- A. komplit  Tablet ergometrin 3x1 tab selama 3-5hari, anemia sedang Sulfas ferosus
600mg/hari selama 2mgg, infeksi (-)  tidak usah antibiotic, diet inggi protein mineral,
obeservasi, periksa ttv rutin kuretas bila diperlukan, erogonovin atau metilergonovin
maleate 3x1 dosis 0,2mg/PO/3hri untuk bantu kontraksi uterus
- Obat : Antibiotik, transfuse, tablet Fe, 1mgg  a. komplit perdarahan stop maks. 10hari.
Dengan 1mgg  dokter evaluasi unuk memperkuat dx, atau kalau belum bias ke diagnosis
lain (inkomplit)
13. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang Prognosis Abortus
- Perbaikan endokrin  prognosis 90%
- Abotus yag tidak diketahui, presentase keberhasilan kehamilan 40-80%
14. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang Komplikasi Abortus
 - Perdarahan  pengeluaran sisa konsepsi
- Sepsis
- Syok  perdarahan hebat
- Perforasi uterus  uterus dlm posisi hiperetrofleksi, saat dilatasi dan kuretase,tenaga
kurang ahli
-
15. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang Pencegahan Abortus
- Bedrest
- Menambah nutrisi
- Hindari stress
- RutinANC
- Menegakkan dx cepat menghindari kmplikasi
- Tersier  tx dan komplikasi, a.inkomplit dgn kerokan untuk stop bleeding
16. Mahasiswa Mampu Memaham dan Menjelaskan tentang Etika
- A.provocatus –
- Terapetik
- Kriminalis  KUHP 346-349. Hukuman pada ibu, dokter, bidan, dan orang2 yang
mendukung adanya abortus
- Pasal 346  wanita yg sengaja menggugurkan  penjara maks. 4thn
- 347  tanpa persetujuan bu, hukuman maks 12tahun. Kemaian ibu maks 15 tahun
- 348  5thn 6 bulan, ibu meninggal 7thn
- 349  yang membantu ada hukuman
- Legalitas aborsi : terapetikum KUHP pasal 346-349, UU no.23 tahun 1992  sebelum
abortus ada upaya penyelamatan keibu da anak, pil. Terakhir
- Indikasi medis yg mengharuskan tindakan
- Dilakukan
- Tindakan dokter  hak dan kewajiban dokter. Hak untuk menolak jika bukan bidangnya,
kewajiban unuk mnerima semua tindakan penyelamatan pasien.
- Kewajiban psien  tahu terkait yang akan dilakukan dan risiko, informed consent
menerima semua risiko yang seharusny diterima dengan terima/tolak tindakan yg akan
dilakukan
- Keluarga  menerima dan setuju sesuai pasien
- Relasi dokter dengan pasien. Jika dokter laki-laki ada pendampingan /saksi dan iC dari
keluarga dan medis
17. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan tentang Integrasi Islam Abortus
- Muhrim  tidak bias melihat lewat batas. Kecuali batasan berupa pendidikan dn
kesehatan
- Pasien tahu jika scr agama diperbolehkn