SOAP

Subjective
KU : Dada terasa panas
RPS :
- Dada terasa panas sampai tembus ke tulang belakang
- Makan cepat kenyang
- Nyeri ulu hati
- Perut kembung
- Sering sendawa setelah makan
- Nyeri hilang timbul
- Mual, muntah terasa asam di mulut
RPD : -
RPK :
- Sering minum kpoi dan sof drink
- Sering telat makan
Objective
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
TTV : HR 110/70 mmHg, HR 80x/menit, RR 20x/menit, Tax 36 C
BB : 65 kg, TB : 158 cm

Pemeriksaan Fisik
Kepala : dbn
Leher : dbn
Thoraks : dbn
Abdomen :
- Inspeksi : datar
- Palpasi : soefl, nyeri tekan epigastrium (+), hepar lien tidak teraba
- Perkusi : shifting dullness
Ekstremitas : palmar eritema (-), akral pucat, edema perifer (-)
Assesment
Wdx : Gastro esophageal reflux disease (GERD)
Ddx : Gastritis, ulkus peptikum, NERD (Non Esophageal Reflux Disease)
Planning
Planning diagnosis : -
Planning therapy :
 - Non faramakologi
- Perbaiki pola makan dan gaya hidup
- Faramkologi
- PPI : Omeprazole 2 x 20 mg
- H2 Bloker : Ranitidin 4 x 150 mg
KIE :
- Hindari merokok dan alcohol
- Pola makan teratur
- Tidur dengan bantal yang tinggi