ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

UNIVERSITAS SARI MULIA

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Senin 27 Januari 2020
I. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 55 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/indonesia
Tanggal Masuk RS : 16 Januari 2020
Diagnosa Medis : HF+PJK+DM Tipe 2
Nomor Rekam Medik : xxxxxxxx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Anak

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak, batuk-batuk dan nyeri di daerah dada sampai dengan
bahu
S = Di daerah dada dan bahu
O = timbul nyeri mendadak
C = Seperti di tusuk-tusuk
R = Nyeri menyebar sampai ke bahu
A = Batuk-Batuk
 T = Sewaktu-waktu
E = Saat beraktifitas merasa nyeri dan meringankannya hanya dengan
beristirahat
S = 6 dari 1-10

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan pada tanggal 14 Januari 2020 pasien pertama kali
merasa pusing saat menghadiri acara selamatan di samping rumah, pasien juga
merasa badan nya terasa lemah, pada saat pulang ke rumah pasien mengeluh
nyeri di dada dan pasien pingsan, dan pasien lansung di bawa ke Rs sari mulia
sempat di rawat beberapa hari lalu pada tanggal 16 januari 2020 pasien di rujuk
ke Rs ulin banjarmasin setelah sampai pasien di bawa ke igd untuk di periksa dari
igd pasien di bawa ke ruang jantung untuk di rawat inap, Hasil pengkajian di
ruangan pada tanggal 27 Januari 2020 pasien mengeluh sesak dan batuk
berdahak sudah satu minggu, dan merasa nyeri di bagian dada sampai ke bahu,
pasien juga mengatakan badannya terasa lemah susah untuk melakukan
aktifitas, pasien tampak lemah, pasien tampak meringis saat nyeri datang, dan
gelisah saat nyeri di bagian dadanya, tampak luka diabetik derajat 1 di kedua
ektremitas bawah pasien kiri dan kanan.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan ada riwayat penyakit jantung sebelumnya dan juga
sudah beberapa kali masuk rumah sakit, pasien juga mengatakan bahwa
mempunyai riwayat penyakit diabetes.

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM)

Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang
sama dengan pasien dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti HIV,
Hepetitis dan lain-lain, namun ada riwayat penyakit diabetes dari ibu pasien
 GENOGRAM

Keterangan
= Laki - Laki
= Perempuan
= Pasien
= Meninggal
= Tinggal serumah

5. Full Set Vital Sign

TD : 140/80 mmHg
x
Nadi : 80 /mnt (Irama :Regurel)
Respirasi : 24 x/mnt (Irama : Regurel)
T : 37 0C

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Pasien nampak terbaring di tempat tidur, pasien nampak terpasang
Vemplon pada ektremitas atas sebelah kanan, mengeluh sesak dan batuk
berdahak sudah satu minggu, dan merasa nyeri di bagian dada sampai ke bahu,
pasien juga mengatakan badannya terasa lemah susah untuk melakukan
aktifitas, pasien tampak lemah, pasien tampak meringis saat nyeri datang, dan
gelisah saat nyeri di bagian dadanya, tampak luka diabetik derajat 1 di kedua
ektremitas bawah pasien kiri dan kanan.
 S = Di daerah dada dan bahu
O = timbul nyeri mendadak
C = Seperti di tusuk-tusuk
R = Nyeri menyebar sampai ke bahu
A = Batuk-Batuk
T = Sewaktu-waktu
E = Saat beraktifitas merasa nyeri dan meringankannya hanya dengan
beristirahat
S = 4 dari 1-10

Tingkat Kesadaran : Composmentis

GCS : E: 4; V: 5; M: 6
2. Kulit
Keadaan umum kulit kurang baik berwarna sawo matang, turgor kulit < 2 detik,
kulit tidak ada ikterik, kulit pasien sawo matang dan kulit tampak kering tidak
bersisik, tidak ada kemerahan, namun terdapat luka diabetik derajat 1.
3. Kepala dan Leher
Keadaan umum kepala baik, ditribusi rambut baik berwarna hitam tidak
terdapat berjolan atau bekas trauma di kepala, Pada pemerisaan leher tidak
terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
terdapat gangguan saat menoleh, tidak ada nyeri tekan pada leher, arteri karotis
seimbang kiri dan kanan, wajah simetris, tidak ada pergeseran trakea.
4. Penglihatan dan Mata
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem penglihatan, pasien
mampu melihat dari jauh dan dekat dengan jelas tanpa kacamata, Pada Mata
pasien tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tidak terdapat strabismus, mata pasien
simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada ikterik, dan tidak ada eksotalmus.
5. Penciuman dan Hidung
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada penciuman mampu
membedakan bau-bauan disekitar pasien. Hidung pasien nampak simteris, tidak
terdapat sumbatan serta tanda infeksi pada area hidung, terpasang O2 nasal
kanul 3 lpm.
6. Pendengaran dan Telinga
Keadaan telingan umum telinga baik simetris kiri dan kanan, pendegaran
baik tidak ada gangguan. Pasien mengatakan dapat mendengar jelas pada saat
 di panggil dan tidak ada gangguan pendengaran, telinga pasien nampak bersih,
telinga pasien simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi.
7. Mulut dan Gigi
Keadaan umum mulut dan gigi baik mulut tampak bersih tidak ada
berjolan pada bibir dan gigi lengkap tidak berlobang dan tidak memiliki gigi palsu.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Paru-paru :
Inspeksi : Bentuk dada normal chest tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat bentuk kelainan tulang belakang, terdapat
retraksi dinding dada, tidak terdapat otot bantu nafas,
perkembangan dada simestris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak terdapat gangguan pada paru, taktil premitus
seimbang antara kiri dan kanan, ekspansi paru simetris saat
inspirasi dan ekspirasi
Perkusi : Terdengan bunyi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : terdengar bunyi nafas tambahan wheezing pada saat
inspirasi dan ekspirasi
Jantung :
Inspeksi : Tampak tidak terlihat denyut itus kordis di ics 5
Palpasi : PMI teraba namun tidak kuat angkat di ICS 5 di midclavicula
sinistra
Perkusi : Bunyi jantung redup, batas jantung atas di ICS 2, batas
pinggang jantung di ICS 3, batas bawah kanan jantung di
ICS 4, batas bawah kiri jantung di ICS 5.
Auskultasi : Tidak terdengan sura tambahan dan terdengan bunyi s1, s2
Tunggal.
9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : Abdomen tampak simetris tidak ada benjolan dan lesi di
Perut.
Auskultasi : Bising usus 12x/m
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepatomegali, dan tidak
ada asites, Hepatojugular vena tidak ada peningkatan
Perkusi : Terdengar bunyi timpani pada perut dan pekak pada hati

10. Genetalia dan Reproduksi

 Pasien berjenis kelamin laki-laki, tidak ada ganguan pada organ
genetalia, dan pada genetalia terpasang kateter. Urin 250 cc
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
a Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan pada ektremitas bagian atas, dan
tidak ada terdapat odem pada ektremitas atas. tangan
kiri pasien terpasang vemplon.
b Ekstremitas bawah : tidak ada terdapat odem pada ektremitas bawah,
Namun tampak luka diabetik derajat 1 di kedua
ektremitas bawah pasien kiri dan kanan,

Skala otot
4444 4444
4444 4444

Keterangan
0 = Tidak ada pergerakan otot
1 = Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan sendi
2 = Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi
3 = Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
4 = Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
5 = Kekuatan normal
12. Sirkulasi:
Baik CRT < 2 detik

IV. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit)
Di Rumah : Pasien melakukan aktifitas secara mandiri, istirahat tidur 7 jam/ hari.
Di RS : Pasien melakukan aktifitas secara mandiri namun sebagaian di
bantu oleh keluarga dan perawat, pasien mengatakan istirahat tidur
berkurang 4-5 jam saat di RS di karnakan pasien tidak terbiasa
berada di RS dan bisa batuk-batuk.

Skala aktivitas
Kemampuan Merawat Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum 1

 Mandi 2

Toileting 2

Berpakaian 2

Mobilitas di Tempat Tidur 2

Berpindah 2

Ambulasi/ROM 2

Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu Orang Lain
3 : Dibantu Orang Lain dan Alat
4: Tergantung Total
2. Personal Hygiene
Di Rumah : Mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari ganti baju 2x sehari, memotong
kuku 1x seminggu.

Di RS : Saat di RS pasien mandi 1-2 x Sehari, Sikat gigi 2x Sehari, Ganti

baju 2x Sehari, Memotong Kuku 1x Semunggu.
3. Nutrisi
Di Rumah : Pasien maka 3x Sehari dengan porsi makan 1 piring porsi makan

Di RS : Pasien mengatakan Saat di RS pasien makan 3x sehari makanan

yang sediakan oleh RS dan mampu menghabiskan 1 poesi makan
yang di sediakan rs.

4. Eliminasi (BAB dan BAK)

Di Rumah : 1-2 x BAB, 4-5 x BAK (1000 cc - 1500 cc) dalam sehari
Di RS : 1 x BAB, 3-5 Kali BAK (400 cc - 600 cc) dalam Sehari

5. Seksualitas
Pasien mengatakan selama sakit tidak pernah melakukan hubungan
seksual, dikarnakan keadaan tidak memungkinkan untuk pasien melakukan
hubungan seksualitas.
6. Psikososial
 Pasien mengatakan bahwa dia merasa yakin bisa sembuh kembali dan
pasien selalu dapat dukungan dari keluarganya, pasien juga mengatakan tidak
terlalu cemas dengan penyakitnya dikarnakan pasien sudah pernah masuk
rumah sakit sebelumnya dan pasien dan keluarga sudah tau penanganannya
apabila penyakitnya datang, hubungan pasien dengan keluarga terdekat baik.
7. Spiritual
Pasien beragama islam pasien mengatakan bahwa sakit yang dialaminya
sekarang sebagai ujian dari Allah SWT, Pasien selalu berdoa semoga
penyakitnya bisa sembuh seperti biasa.
V. Data Fokus
Data Subjektif:
1. Pasien mengeluh sesak dan batuk berdahak sudah satu minggu
2. pasien juga mengatakan badannya terasa lemah
3. mengatakan bahwa mempunyai riwayat penyakit diabetes.
4. riwayat keturunan penyakit diabetes dari ibu pasien
5. Pasien melakukan aktifitas secara mandiri namun sebagaian di bantu oleh
keluarga dan perawat
6. Pasien mengeluh nyeri di daerah dada sampai dengan bahu
S = Di daerah dada dan bahu
O = timbul nyeri mendadak
C = Seperti di tekan
R = Nyeri menyebar sampai ke bahu
A = Batuk-Batuk
T = Sewaktu-waktu

Data Objective:
1. pasien tampak lemah
2. pasien tampak meringis saat nyeri datang
3. Pasien tampak gelisah saat nyeri di bagian dadanya,
4. tampak luka diabetik derajat 1 di kedua ektremitas bawah pasien kiri dan kanan.
5. terdengar bunyi nafas tambahan wheezing pada saat inspirasi dan ekspirasi
6. Skala aktivitas 2 ( dibantu orang lain)
7. Skala Otot 4 (Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal)
8. TTV :
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt (Irama :Regurel)
Respirasi : 24 x/mnt (Irama : Regurel)
 T : 37 0C

VI. Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Tanggal : 24 Januari 2020

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE

RUJUKAN

HEMOATOLOGI

Hemoglobin 10.8* 12.0-16.0 g/dl colorimetric

Lekosit 11.8* 4.0-10.5* Ribu/ul Impedance

Eritrosit 3.95* 4.00-5.30 Juta/ul Impedance

Hematokrit 35.4* 37.0-47.0 % Analyzer Calculates

Trambosit 407 150-450 Ribu/ul Impedance

RDW-CV 15.6* 12.1-14.0 %

MCV,MCH,MCHC

MCV 85.8 75.0-96.0 fl Analyzer Calculates

MCH 27.3* 28.0-32.0 Pg Analyzer Calculates

MCHC 30.5* 33.0-37.0 % Analyzer Calculates

HITUNG JENIS

Basofil% 0.2 0.0-1.0 %

Eosinofil% 0.3* 1.0-3.0 %

Neutrofil% 90.2* 50.0-81.0 % Impedance

Limfosit% 5.8* 20.0-40.0 % Impedance

Monosit% 3.5 2.0-8.0 %

Basofil# 0.05 <1.00 Ribu/ul

 Eosinofil# 0.04 <3.00 Ribu/ul

Neutrofil# 10.75* 2.50-7.00 Ribu/ul Impedance

Limfosit# 0.69* 1.25-4.00 Ribu/ul Impedance

Monosit# 0.42 0.30-1.00 Ribu/ul

DIABETES

Glukosa darah puasa 87 80-115 Mg/dl Hexokinase/G-6-

PDH

HATI DAN PANKREAS

SGOT 13 5-34 U/L NADH(TANPA P-5’-

P)

SGPT 15 0-55 U/L NADH(TANPA P-5’-

P)

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
(USG ABDOMEN) 22 Januari 2020
Hasil Pemeriksaan:
Hepar
Ukuran normal, intensitas echoparenkim homogen, kapsula intak,sudut tajam, tepi reguler,
tidak tampak nodul. Doktus biliaris intrahepatal tidak dilatasi. V porta/hepatica tak melebar,
tak tampak nodul.
GB :tampak sludge GB, dinding tak menebal,cbd tak melebar
Pankreas : normal, tak tampak nodul
Spleen : ukuran tak membesar, tidak tampaknodul/cyst
Ren Dextra/Sinistra:
Ukuran normal, intensitas echocoetx homogen normal, tak tampakbatu/ectasis/kista/massa
Vu : dinding tak menebal, tak tampak batu
Tak tampak hipetrofi KGB paraaorta/iliaca
Kesimpulan :
 Tak tampak congestive liver
 Sludge GB
 Secara radiologi liver, Lien, Pankreas, VU dalam batas normal

EKG
 Sinus rhythm+RVH+Iskemik lateral luas+Omi inferior+septel
RONTGEN
VII. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

Rute
Jenis Terapi Dosis Golongan Indikasi Kontra indikasi Efek samping
Terapi
Isosorbide Sublingual 3x1 10 mg nitrat digunakan untuk Bagi penderita efek samping yang dapat
Dinitrate mencegah dan mengobati hipotensi, anemia, dirasakan setelah
angina pada penderita dehidrasi, penyakit menggunakan isosorbide
penyakit jantung koroner. jantung, glaukoma, dinitrate:
Obat ini bekerja dengan hipotiroidisme, Pusing dan sakit kepala,
melebarkan pembuluh gangguan fungsi hati Mual, Kulit memerah atau
darah agar aliran darah ke atau ginjal, muncul ruam.
otot jantung lancar. konsultasikan dulu
kepada dokter sebelum
menggunakan obat ini.
Hati-hati juga bagi
penderita yang pernah
atau sedang mengalami
cedera kepala, kram
perut, diare, dan
malabsorpsi.
Ceftazidime IV 2x1 Antibiotik digunakan untuk Hipersensitif terhadap Demam,Mual,Muntah,Sakit
100mg mengobati infeksi bakteri antibiotik cephalosporin perut,Diare,Otot yang
di berbagai organ tubuh, berkedut, Mengantuk,
seperti paru-paru atau Penurunan kesadaran
saluran kemih. Beberapa Halusinasi Kejang
 jenis bakteri yang dapat
diobati menggunakan
ceftazidime ketika
menimbulkan infeksi.
Levemir SC 8 unit Insulin diindikasikan untuk Hipersensitivitas reaksi alergi seperti ruam,
Detemir perawatan Diabetes tipe 2 terhadap Insulin Detemir gatal-gatal, kulit
pada orang dewasa, dan komponen produk kemerahan, bengkak,
Diabetes tipe 2 pada lainnya dengan atau tanpa
orang dewasa, Diabetes demam, mengi, sulit
tipe 1 pada orang dewasa bernapas, pembengkakan
dan anak-anak yang pada mulut, wajah, lidah,
berusia minimal 2 tahun atau tenggorokan
dan kondisi lainnya Tanda-tanda kadar kalium
rendah seperti nyeri otot
atau kelemahan, kram
otot, atau detak jantung
yang tidak terasa normal
Iritasi yang sangat buruk di
mana suntikan itu
diberikan
Penglihatan kabur
Perubahan penglihatan
Combivent NC 2x1 2 ml Bronkodilato digunakan sebagai terapi pada penderita Sakit kepala Gangguan
r pada penyakit saluran takiaritmia, hipertrofi, pernapasnan Hidung
napas obstruksi atau dan kardiomiopati tersumbat Bersin-bersin
sumbatan, seperti obstruktif. Batuk Sakit tenggorokan
penyakit paru obstruksi Mual Gangguan saluran
kronik (PPOK) atau pada pencernaan Gangguan
asma. penglihatan Urtikaria
Lemah otot
II. Analisa Data
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Agen cidera biologis Nyeri Akut
 Pasien Pasien mengeluh (Ketidak seimbangan
antara suplai darah dan
nyeri di daerah dada sampai oksigen)
dengan bahu
 S = Di daerah dada dan
bahu
O = timbul nyeri mendadak
C = Seperti di tusuk-tusuk
R = Nyeri menyebar sampai
ke bahu
A = Batuk-Batuk
T = Sewaktu-waktu

DO:
 Pasien tampak meringis saat
nyeri datang
 Pasien tampak gelisah saat
nyeri
 Hasil EKG (Sinus
rhythm+RVH+Iskemik lateral
luas+Omi inferior+septel)
 Pasien di diagnosa dokter
HF+PJK+DM tipe II
2. DS: Mukus berlebihan Ketidak efektifan
 Pasien mengeluh sesak dan kebersihan jalan nafas
batuk berdahak sudah satu
minggu
 pasien juga mengatakan
badannya terasa lemah
DO:
 Pasien tampak lemah
 terdengar bunyi nafas
tambahan wheezing pada
bagian sisi paru- paru kiri
 dan kanan
 Respirasi : 24 x/mnt
(Irama : Regurel)

3. DS: Intoleransi glukosa Kerusakan integritas kulit

 Pasien mengatakan bahwa
mempunyai riwayat penyakit
diabetes.
 Pasien mengatakan bahwa
ada riwayat keturunan
penyakit diabetes dari ibu
pasien
DO:
 tampak luka diabetik derajat
1 di kedua ektremitas bawah
pasien kiri dan kanan

4 DS: Ketidak mampuan Intoleransi Aktivitas

 Pasien mengatakan melakukan ADL secara
tubuhnya terasa lemah mandiri
DO:
 Pasien tampak lemah dan
berbaring di tempat tidur
 Skala Aktivitas 2 (dibantu
orang lain)
 Hasil EKG (Sinus
rhythm+RVH+Iskemik lateral
luas+Omi inferior+septel)
 TD : 140/80 mmHg

III. Prioritas masalah

1. Nyeri Akut b/d Agen cidera biologis (Ketidak seimbangan antara suplai darah dan
oksigen)
2. Ketidak efektifan kebersihan jalan nafas b/d mukus berlebihan
3. Kerusakan integritas kulit b/d Intoleransi glukosa
4. Intoleransi aktivitas b/d Ketidak mampuan melakukan ADL secara mandiri
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d Agen cidera
biologis (Ketidak seimbangan
antara suplai darah dan
oksigen)
2. Ketidak efektifan kebersihan
jalan nafas b/d mukus
berlebihan
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x30 menit nyeri akut teratasi
dengan kriteria hasil :
 Kontrol Nyeri
 Mengenali kapan nyeri terjadi
 Melaporkan nyeri terkontrol skala
nyeri 2
 Mengguanakan tindakan pengurang
nyeri mengguanakan manajemen
nyeri
 Mengguankan obat golongan nitrat
yang di rekomendasikan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x 2 Jam kebersihan jalan nafas
teratasi dengan kriteria hasil :
 Respon ventilasi mekanik
 Irama pernapasan dalam kisaran
normal 18-16 x/m
 Saturasi Oksigen dalam kisaran
normal 99%
 Pasien tidak gelisah
NIC
 Manajemen nyeri
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komperensif
2) Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidak nyamanan terhadap nyeri
3) Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab
nyeri
4) Anjurkan pasien bedres total dan pemberian oksigen
5) Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
6) Dorong pasien untuk memunitor nyeri dan
menangani nyeri secara tepat
7) Kolaborasi dengan dokter pemberian Obat jantung
 Manajemen Jalan Nafas
1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2) Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
3) Buang sekret dengan dengan memotivasi pasien
untuk batuk efektif
4) Intruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
efektif
5) Kelola nebulizer sebagaimana mestinya dan sesuai
dosis yang di anjurkan
6) Kolaborasi dengan dokter pemberian obat

3. Kerusakan integritas kulit b/d
Intoleransi glukosa
4. Intoleransi aktivitas b/d
Ketidak mampuan melakukan
ADL secara mandiri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x8 jam kerusakan integritas kulit
teratasi dengan kriteria hasil:
 Pumulihan, penyembuhan luka :
 Penyembuhan luka baik
 Tidak ada infeksi pada luka
 GDS dalam batas normal
 Pasien mengetahui diet yang baik
untuk penyembuhan luka
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x8 jam Intoleransi aktivitas teratasi
dengan kriteria hasil:
 Perawatan diri : Aktivitas Sehari-Hari
 ADL terpenuhi dengan dibantu atau
mandiri
Bronkodilator.
 Terapi Oksigen
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas
2) Berikan oksigen sesuai intruksi dokter
1) Perlindungan infeksi
2) Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
3) Monitor kerentanan terhadap infeksi
4) Monitor GDS
5) Berikan perawatan luka yang tepat sesuai
prosedur
6) Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
7) Berikan terapi murotal dengan akupresure
(Jurnal Keperawatan Silampari Volume 2, Nomor 2, Juni
2019)
8) edukasikan asupan nutrisi yang tepat untuk
penyembuhan luka
9) Kolaboran dengan dokter pemberian antibiotik
 Activity Therapy
1) Bantu klien untuk mengidentifikasi akivitas yang
mampu dilakukan
2) Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
3) Monitor respon fisik, emosional dan sosial
  Mampu berpindah : dengan atau 4) Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang di sukai
tanpa bantuan
 Tanda-tanda vital normal

V. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
1. Senin, 27 1) Melakukan pengkajian nyeri secara komperensif

1
Januari 2020 S = Di daerah dada dan bahu
O = timbul nyeri mendadak
C = Seperti di tusuk-tusuk
R = Nyeri menyebar sampai ke bahu
A = Batuk-Batuk
T = Sewaktu-waktu
2) Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidak nyamanan terhadap nyeri
pasie mengatakan teras nyeri saat beraktivitas
3) memberikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri
4) Menganjurkan pasien bedres total dan pemberian oksigen 3 lpm
5) Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri seperti distraksi dan relaksasi nafas
dalam
6) Mendorong pasien untuk memunitor nyeri dan menangani nyeri secara tepat dengan
teknik mananjemen nyeri
7) Berkolaborasi dengan dokter pemberian Obat jantung, Isosorbide Dinitrate 3x1 10mg
(sublingual).
2. Senin, 27 1) Memposisikan pasien dengan semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi

2
Januari 2020 2) Melakukan fisioterapi dada, dengan melakukan perkusi/kleping pada dada sebelah
kanan
3) Membuang sekret dengan dengan memotivasi pasien untuk batuk
4) Mengintruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif dengan mengajarkan
pasien bagaimana cara batuk efektif dengan baik dan benar
5) Memberkan nebulizer sebagaimana mestinya dengan obat Combivent /8 jam
6) Mempertahankan kepatenan jalan nafas
7) Berikan oksigen 3 liter dengan nasal kanul
3. Senin, 27 1) Memunitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal, Luka tampak bagus

3
Januari 2020 namun masih belum kering
2) Memunitor kerentanan terhadap infeksi, luka masih tampak basah
3) Memunitor GDS pasien, hasil 250 Mg/dl
4) Memberikan perawatan luka yang tepat sesuai prosedur
5) meberikan terapi murotal dengan akupresure, untuk menurunkan kadar gula darah dan
kecemasan pasien.
6) Meningkatkan asupan nutrisi yang cukup menyarankan pasien makan ikan haruan dan
putih telur
7) Mengedukasikan pemberian asupan nutrisi yang cukup menyarankan pasien makan
ikan haruan dan putih telur, dan rendah gula
8) Berkolaboran dengan dokter pemberian antibiotik Ceftazidime 2x1 100 mg dan Levemir
8 unit
 4 Senin, 27 1) Membantu klien untuk mengidentifikasi akivitas yang mampu dilakukan

4
Januari 2020 Pasien mengatakan mampu untuk duduk sendiri dan membolak balikan badannya.
2) Membantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Dengan memotivasi pasien untuk lebih tegar dan semangat dalam menjalani
pengobatan
3) Memonitor respon fisik, emosional dan sosial
Pasien masih merasa lemah, emosional dan sosial pasien baik
4) Membantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang di sukai

VI. Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAP)
1. Senin, 27 Januari 09.00 Nyeri Akut b/d S:
2020 Wita Agen cidera  Pasien mengatakan nyeri saat Saat pasien beraktivitas
biologis (Ketidak  Pasien mengatakan masih belum bisa mengontrol nyerinya skala 4
seimbangan  Pasien mengatakan sudah bisa menggunakan tindakan teknik
antara suplai manajemen nyeri dengan relaksasi nafas dalam
darah dan
oksigen) O:
 Pasien masih tampak meringis saat nyeri
 Pasien masih tampak gelisah saat nyeri
A: Masalah teratasi sebagian
 P: Intervensi di lanjutkan
 Lakukan pengkajian nyeri secara komperensif
 Observasi adanya ketidak nyamanan terhadap nyeri
 Lanjutkan manajemen nyeri
 Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik

2. Senin, 27 Januari 09.30 Ketidak efektifan S:

2020 Wita kebersihan jalan  Pasien mengatakan masih merasa sesak dan batuk
nafas b/d mukus O:
berlebihan  Pasien masih tampak gelisah
 TTV :
Td : 140/80 mmhg
N : 80x/m
R : 22x/m
Spo2 : 98%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
 Buang sekret dengan dengan memotivasi pasien untuk batuk
 Intruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
 Kelola nebulizer sebagaimana mestinya dan sesuai dosis yang di
anjurkan
3. Senin, 27 Januari 10.00 Kerusakan S:
2020 Wita integritas kulit b/d  Pasien mengatakan tidak ada rasa gatal-gatal di luka
Intoleransi O:
Glukosa  Penyembuhan luka tampak baik namun masih belum sepenuhnya
kering
 Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi pada luka
 Tampak masih terpasang drain di dada sebelah kanan
 TTV : TD: 140/80 mmgh
N : 80 x/m
RR: 22 x/m
T : 36,5
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Monitor TTV
 Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
 Berikan perawatan luka yang tepat sesuai prosedur
 Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
 Anjurkan peningkatan mobilisasi dan latihan
 Kolaboran dengan dokter pemberian antibiotik
4 Senin, 27 Januari 10.30 Intoleransi S:
2020 wita aktivitas b/d  Pasien mengatakan merasa lemas dan lesu serta masih mudah cape
Ketidak mampuan
 melakukan ADL  Pasien juga mengatakan masih belum bisa melakukan aktivitas
secara mandiri  Pasien mengatakan mampu untuk duduk sendiri dan membolak
balikan badannya.

O:
 Pasien masih tampak lemah
 Skala otot
4444 4444
4444 4444
 TTV : TD: 140/80 mmgh
N : 80 x/m
RR: 22 x/m
T : 36,5
A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1) Bantu klien untuk mengidentifikasi akivitas yang mampu dilakukan
2) Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
3) Monitor respon fisik, emosional dan sosial
4) Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang di sukai

VI. Catatan Perkembangan

No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
 Keperawatan (SOAPIE)
1. Selasa, 28 20.00 Nyeri Akut b/d S:
Januari 2020 Wita Agen cidera  Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas
Biologis (Angina  Pasien mengatakan sudah bisa mengontrol nyerinya dengan skala 2
Pectoris)  Pasien mengatakan sudah bisa menggunakan tindakan teknik
manajemen nyeri dengan relaksasi nafas dalam
O:
 Pasien tampak tidak meringis saat nyeri
 Pasien tampak tidak gelisah lagi
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf

Keperawatan (SOAPIE)
2 Selasa, 28 20.30 Ketidak efektifan S:
Januari 2020 wita kebersihan jalan  Pasien mengtakan masih merasa sesak namun berkurang sedikit
nafas b/d mukus
berlebihan setelah diberikan O2 3 liter nasal kanul
 Pasien juga mengatakan masih batuk
 Pasien mengatakan merasa nyaman untuk bernafas setalh di atur
posisinya
O:
 Pasien masih tampak gelisah
 TTV: TD : 120/80 mmhg
N : 90 x/m
R : 22 x/m
T : 37 0C
SPO2 : 97% (4)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan
 Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
 Buang sekret dengan dengan memotivasi pasien untuk batuk
 Intruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
 Kelola nebulizer sebagaimana mestinya dan sesuai dosis yang di
anjurkan
 Lanjutkan pemberian Oksigen
I: Implementasi
 Melakukan fisioterapi dada, dengan melakukan perkusi/kleping pada
dada sebelah kanan
 Membuang sekret dengan dengan memotivasi pasien untuk batuk
  Mengintruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif dengan
mengajarkan pasien bagaimana cara batuk efektif dengan baik dan
benar
 Memberkan nebulizer sebagaimana mestinya dengan obat
Combivent /8 jam
 Berikan oksigen 3 liter dengan nasal kanul
E: Evaluasi
S:
 Pasien mengatakan sesaknya mulai berkurang
 Pasien juga mengatakan masih batuk
 Pasien mengatakan merasa nyaman untuk bernafas setalah di atur
posisinya
O:
 Pasien tampak tidak gelisah lagi (4)
 TTV: TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/m
R : 22 x/m
T : 37 0C
SPO2 : 98% tanpa terpasang Oksigen
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di hentikan di karnakan pasin di rencanakan pulang
3. Selasa, 28 21.00 Resiko infeksi f/r S:
Januari 2020 wita gangguan  Pasien mengatakan tidak ada rasa gatal-gatal di luka
integritas kulit O:
 Penyembuhan luka tampak baik namun masih belum sepenuhnya kering
 Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi pada luka
 TTV : TD: 130/80 mmgh
N : 80 x/m
RR: 20 x/m
T : 36,5
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Monitor TTV
 Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
 Anjurkan peningkatan mobilisasi dan latihan
 Kolaboran dengan dokter pemberian antibiotik
I: Implementasi
 Memunitor kerentanan terhadap infeksi, luka masih tampak basah
 Monitor TTV
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
T: 37 0C
 Membatasi jumlah pengunjung hanya satu orang saja yang menunggu
pasien saat tilakukan tindakan perawatan
  Menganjurkan peningkatan mobilisasi dan latihan duduk dan miring kiri
dan kanan
 Berkolaboran dengan dokter pemberian antibiotik Ceftazidime 2x1 100 mg
dan Levemir 8 unit

E: Evaluasi
S:
 Pasien mengatakan tidak ada rasa gatal-gatal di luka

O:
 Penyembuhan luka tampak baik dan sudah mulai kering
 Tampak drain yang terpasang di dada sebelah kanan sudah terlepas
 Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi pada luka
 TTV : TD: 120/80 mmgh
N : 85 x/m
RR: 20 x/m
T : 36,5
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
4. Selasa, 28 21.00 Intoleransi S:
Januari 2020 wita aktivitas b/d  Pasien mengatakan tidak terlalu merasa lemas dan lesu lagi

ketidak
O:
seimbangan  Pasien nampak selalu berbaring ditempat tidur
antara suplai dan  Pasien nampak tenang
 TD :120/80, N : 80, RR 20
kebutuhan  Skala otot
5555 5555
oksigen
5555 5555
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
 Bantu klien untuk mengidentifikasi akivitas yang mampu dilakukan
 Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosional dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang di sukai
I :

 Membantu klien untuk mengidentifikasi akivitas yang mampu dilakukan

Pasien mengatakan mampu untuk duduk sendiri dan membolak balikan
badannya.
 Membantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Dengan memotivasi pasien untuk lebih tegar dan semangat dalam
menjalani pengobatan
 Memonitor respon fisik, emosional dan sosial Pasien masih merasa
lemah, emosional dan sosial pasien baik
 Membantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang di sukai

E:
S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu merasa lemas dan lesu lagi
mampu bolak balik toilet tanpa dibantu
O:
 Pasien nampak selalu berbaring ditempat tidur
 Pasien nampak tenang
 TD :140/90, N : 96, RR 20
 Skala otot
5555 5555
5555 5555
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan