RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 58 tahun
c. Jenis kelamin :L
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Tidak bekerja, riwayat kerja di pabrik
g. Alamat : Puger, Jember
h. RM : 0012xx
i. Diagnosa Medis : CKD Stadium V
j. Tanggal masuk RS : 29 Maret 2019 jam : 05.30 WIB
k. Tanggal pengkajian : 29 Maret 2019 jam : 06.30 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Nyeri dada
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Tn. A datang ke RSD dr. Soebandi pada hari Jum’at. Pasien menjalani
hemodialisa 3x dalam seminggu. Pasien mengeluhkan nyeri pada dada
nya. Nyeri yang dirasakan menusuk hingga kebelakang. Pasien berangkat
dari rumah sendiri tanpa diantar oleh keluarganya.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien tidak memiliki riwayat penyakit
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Klien nampak meringis kesakitan, konjungtiva anemis, bibir nampak pucat
dan kering, tidak terdapat luka ataupun benjolan pada daerah dada.

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND

NOW
a. Pre HD
S: Klien mengatakan badannya lemas namun masih kuat untuk berjalan.
O: Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 89x/meit, RR 24 x/menit, BB 80 kg,
nampak pucat, mukosa bibir kering
A:
Tanda dan Gejala Etiologi Masalah
DS: faktor biologi kegagalan Kelelahan
Klien mengatakan lemes fungsi ginjal
DO:
- TD 130/80 mmHg,
nampak pucat,
mukosa bibir kering
- Hb 7
 - Kelelahan berhubungan dengan faktor biologi kegagalan fungsi ginjal
ditandai dengan Klien mengatakan lemes, TD 130/80 mmHg, nampak
pucat, mukosa bibir kering, Hb 7
P:
1. Monitor TTV
2. Jelaskanpenyebablemas yang dialami
3. Edukasiterkaitpenanganankelelahan

a. I: ImplementasiJum’at, 29Maret 2019 pukul06.30 WIB

1. Memonitor TTV
2. Mengukur berat badan pasien
3. Mempersiapkan alat dialyser pasien
4. Menjelaskanpenyebablemas yang dialami
5. Menjelaskanterkaitpenanganan fatigue
6. Motivasi pasien untuk pelaksanaan hemodialisa
.
E: S: Klien mengatakan tidak ada keluhan saat akan menjalani hemodalisa
O: TD 130/80 mmHg, nampak pucat, mukosa bibir kering, Hb 7
A: masalah kelelahan teratasi
P: Hentikan intervensi

a. Intra HD
S: Klien mengatakan nyeri pada daerah dada
P=diduga adanya masalah pada jantung
Q=menusuk hingga kebelakang
R=daerah dada
S=skala nyeri 6
T=berkala dan sering muncul
O: TD 100/70 mmHg, vena sukar teraba, kesadaran menurun, nampak lemas,
tidak terdapat suara tambahan pada bunyi jantung.
A:
Tanda dan Gejala Etiologi Masalah
DO: faktor biologi pada tubuh Nyeri akut
TD 100/70 mmHg, vena
sukar teraba, kesadaran
menurun, nampak lemas,
tidak terdapat suara
tambahan pada bunyi
 jantung.
DS:
- Klien mengatakan
nyeri pada daerah
dada
Nyeri akut b.d dengan faktor biologis pada tubuh ditandai dengan Klien
mengatakan nyeri pada daerah dada, TD 100/70 mmHg, vena sukar teraba,
kesadaran menurun, nampak lemas, tidak terdapat suara tambahan pada bunyi
jantung.
P:
1. Monitor TTV
2. Ajarkanrelaksasinafasdalamuntukmenguranginyeri
3. Ajaridistraksinyeri
4. Edukasiterkaitasupanmakanan yang dibutuhkan
5. Motivasidandukungjadwalhemodialisaselanjutnya
6. Kolaborasipemberianobatbilaperlu

I: ImplementasiJum’at, 29Maret 2019 pukul08.30 WIB

1. Memonitor TTV
2. Mengajarkanrelaksasinafasdalamuntukmenguranginyeri
3. Mengajaridistraksinyeri
4. Berkolaborasipemberianobatanti nyeri

E: S:Klien mengatakan nyeri masih hilang timbul tapi intensitasnya

berkurang
O: Wajah nampak tidak meringis kesakitan, TD 100/80mmHg, Nadi
90x/menit, RR 20x/menit
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi distraksi nyeri

a. post HD
S: Klien mengatakan tidak ada keluhan
O: Proses HD hanya 3 jam, blood pump 165-150-135-110-aff. TD 100/80
mmHg, vena teraba lemah.
A:
Tanda dan Gejala Etiologi Masalah
DO: Penyakit kronis Kesiapanmeningkatkan
- BB 80 kg, TD
100/80 mmHg,
 nadi teraba lemah status kesehatan
DS:
- Klien mengatakan
tidak terdapat
keluhan
- Kesiapanmeningkatkan status kesehatan b.d penyakit kronis yang dialami
yang ditandai dengan klien mengatakan tidak terdapat keluhan, TD 100/80
mmHg, nadi teraba lemah.

P:
1. Monitor TTV
2. Anjurkanpasienuntukmengontrol intake cairan
3. Beriinformasipasienmengenaidiitnutrisi

I :I (Implementasi)Jum’at, 29Maret 2019 pukul10.20 WIB

- Memonitor TTV
- Menganjurkanpasienuntukmengontrol intake cairan
- Memberiinformasipasienmengenaidiitnutrisi

E:
S: klien mengatakan tidak ada keluhan
O: TD 100/80 mmHg, Kesadaran composmentis, GCS 456.
A: kesiapan meningkatkan status kesehatan
P: hentikan intervensi