BAB III

KONSEP KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN G..P...A... USIA ........

UK ....... DENGAN PERSALINAN………………..
DI…………………………………….

NO. REGISTER : ……………….

TGL / JAM MASUK
DI RAWAT DI : ……………….
RUANG

: ……………….

I. PENGUMPULAN DATA

A. Identitas / Biodata
Nama Ibu : Nama ayah :
Umur : Umur :

Suku/Bngsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No telp : No telp :

B. Data Subjektif
Tanggal / Jam Pengkajian :

1. Alasan Masuk :
2. Keluhan :

3. Tanda-tanda bersalin

Kontraksi mulai terasa sejak :
 Lokasi/Ketidaknyamanan :

 Pengeluaran pervaginam :

4. Riwayat kehamilan sekarang

  HPHT :

 HPL :

 UK :

5. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu

Umur Persalinan Keadaan Bayi Masa Komplikasi Ket
No. Jenis Usia

Anak Penolong Tempat BB PB JK Laktasi / Penyulit

Persalinan Persalinan

6. Riwayat Keluarga Berencana

Berhenti/ganti
Jenis Lama cara
No. Keluhan
kontrasepsi Pakai Tahun Alasan

7. Riwayat Imunisasi

TT1 :

TT2 :

8. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :

9. Makan dan minum terakhir :

Jenis makanan :

10. Pola Eliminasi

BAK : kali/hari; warna : ; BAK terakhir jam :

BAB : kali/hari; warna : ; BAB terakhir jam :

11. Pola Istirahat : Tidur : jam/hari; tidur terakhir jam :

12. Riwayat kesehatan / penyakit sistemik dan menular

Yang
 pernah/sedang diderita ibu :

Yang diserita
 pernah/sedang keluarga :
13. Riwayat psikososial

 Penerimaan terhadap kehamilan ini :

 Dukungan keluarga :
C. Data Objektif
Tanggal : Pukul :
Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :
Tingkat
2. kesadaran :
Keadaan
3. emosional :

4. Tanda-tanda vital
TD : LILA :
N : TB :

R : BB :
SB :
5. Kepala :

6. Wajah :
7. Mata :
8. Mulut :

9. Hidung :
10. Telinga :
11. Leher :

12. Payudara

Benjolan :

Areola :

 Puting susu :

 ASI/Colostrum :

13. Abdomen

 Inspeksi

 Palpasi

Leopold 1 :

Leopold II :

Leopold III :
 Leopold IV :

 Kontraksi :

 Penurunan Kepala:
  Pergerakan janin :

 Nyeri tekan :

 TBBJ :

: frekuensi ……….. kali/menit, Teratur / Tidak

 Auskultasi DJJ teratur

 Pengeluaran pervaginam (lendir / darah / ketuban)

:
Warna

:
Bau

14. Pemeriksaan dalam

Atas indikasi :

Dinding vagina :

Portio :

Pembukaan serviks :

Ketuban :

:
Presentasi, Denominator
:
Penurunan kepala
:
15. Anus

Pemeriksaan Diagnostik / Laboratorium

II. INTERPRETASI DATA

Hari/Tanggal : Pukul :

a. Diagnosa :
Dasar S :
Dasar O :

b. Masalah :
c. Kebutuhan :
III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA (Mandiri, Kolaborasi, Rujukan)

V. PERENCANAAN
Hari/Tangg
al : Pukul :

VI. PELAKSANAAN
Hari/Tangg
al : Pukul :

VII. EVALUASI
Hari/Tangg
al : Pukul :

CATATAN PERKEMBANGAN KEMAJUAN

PERSALINAN

Hari /
Tanggal :
Ja
m :

S :
O :

A :

P:

LEMBAR OBSERVASI KALA I PERSALINAN

Hari /
Tanggal :
Tempat :

Hasil Pemeriksaan

Keadaan
Jam Vital Sign His DJJ Dalam dan Tanda Gejala
Umum
Kala II
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

P….A…. USIA …… POSTPARTUM NORMAL / DENGAN PENYULIT …... JAM/HARI

…...

DI ……………………………….

NO. REGISTER : …..

TGL, JAM MASUK

: …., JAM ….

DI RAWAT DI RUANG
: ….

 PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS /
BIODATA

: Ny.
Nama … Nama Suami : Tn. …
:…
Umur : … tahun Umur Tahun
: Suku /
Suku / Kebangsaan …./…. Kebangsaan : …./….

Agama : …. Agama : ….
Pendidikan : …. Pendidikan : ….
Pekerjaan : …. Pekerjaan : ….

Alamat :…. Alamat : ….

No. Telp :- No. Telp :-

B. DATA SUBYEKTIF
Tanggal / Jam Pengkajian :
Alasan
1. kunjungan :

2. Keluhan :

3. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas P …. A…..

Umur Persalinan Keadaan Bayi Masa Komplikasi Ket

No. Jenis Usia

Anak Penolong Tempat BB PB JK Laktasi / Penyulit

Persalinan Persalinan
4. Riwayat kontrasepsi

Berhenti/ganti
Jenis Lama cara
No. Keluhan
kontrasepsi Pakai Tahun Alasan

5. Riwayat Persalinan terakhir

 Tanggal / Jam persalinan :

 Jenis Persalinan :

 Penolong :

 Lama Persalinan
Kala I :

Kala II :

Kala III :

Kala IV :

 Komplikasi / Penyulit Persalinan :

6. Riwayat kesehatan

a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita : ….

b. Penyakit yang pernah/sedang diserita keluarga : ….

7. Riwayat Postpartum sekarang

a. Pola Nutrisi
 Makan :

 Minum :

b. Pola Eliminasi
 BAK :

 BAB :

 Keluhan :

c. Personal Hygiene
 Mandi & Gosok Gigi :

 Ganti Pakaian :
  Ganti Pembalut :

d. Istirahat
 Tidur :

 Keluhan :

e. Aktivitas :

f. Hubungan Seksual

g. Data Psikososial
 Respon ibu terhadap kehadiran bayi :
 Respon keluarga terhadap kehadiran
bayi :

 Pengalaman menyusui :

C. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Keadaan Emosional :

4. Tanda – tanda Vital

 Tekanan Darah: mmHg

 Nadi : × per menit

 Pernapasan : × per menit

 Suhu : ° C

5. Pemeriksaan fisik
a. Wajah :

b. Mata :
c. Mulut :

d. Payudara

Putting susu :
Bentuk :
Pembengkakan :

Pengeluaran ASI :
e. Abdomen
 Tinggi Fundus Uteri :

Kontraksi uterus : Konsistensi :

Kandung Kemih :
Pengeluaran lochia

f. Vulva
Warna Lochia :
Bau :

Jumlah :

g. Perineum (Utuh / Rupture)

Luka jahitan perineum :

h. Ektremitas
Edem
a :
Nyeri / Kemerahan :

6. Pemeriksaan Laboratorium

II. INTERPRETASI DATA

Hari/Tanggal : Pukul :
a. Diagnosa :
Dasar S :

Dasar O :
b. Masalah :
c. Kebutuhan :

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA (Mandiri, Kolaborasi, Rujukan)

V. PERENCANAAN

Hari/Tangg Pukul
al : :

VI. PELAKSANAAN

Hari/Tangg Pukul
al : :

VII. EVALUASI

Hari/Tangg Pukul
al : :

3.1 Dagnosis
1. Resiko Infeksi (D.0142)
2. Risiko Syok (D.0039)
 3.3 Intervensi

No SDKI SLKI SIKI RASIONAL

1. Resiko Infeksi (D.0142) Tingkat infeksi (I.14137) 6. Pencegahan Observasi

Kategori : Lingkungan Definisi Infeksi (I.14539)
Observasi
Subkategori : Keamanan Derajat infeksi berdsarkan Definisi :
dan Proteksi observasi atau sumber Mengidentifikasi dan 1.  Infeksi local hanya pada
Definisi : informasi menurunkan risiko terserang bagian tertentu Infeksi lokal
Beresiko mengalami Kriteria Hasil organisme patogenik yang dapat menjadi sistemik
peningkatan terserang Setelah dilakukan tindakan Tindakan bilamikro-organisme mencapai
organism patogenik keperawatan selama 3x24 Observasi sistem limfatikatau vascular
Faktor Risiko jam masalah risiko infeksi 1. Monitor tanda
Terapeutik
1. Penyakit kronis menurundan teratasi dengan dan gejala infeksi local
(mis. Diabetes melitus) indicator : dan sistemik 1. Agar pasien
2. Efek prosedur 1. Kebersihan Terapeutik tidak merasa risih
invasive tangan dari awalnya 1. Batasi Jumlah apabila yang
3. Malnutrisi skala 2 cukup pengunjung mengunjungi ruangan
4. Peningkatan menurun menjadi 2. Berikan terlalu banyak
paparan organisme skala 4 cukup Perawatan kulit pada 2. Agar area
pathogen lingkungan meningkat. area edema edema tidak
5. Ketidakadekuat 2. Kebersihan 3. Cuci tangan mengalami infeksi
an pertahanan tubuh badan dari awalnya sebelum dan sesudah 3. Untuk
primer skala 2 cukup kontak dengan pasien mengantisipasi
1) Gangguan menurun menjadi dan lingkungan pasien apabila pasien
peristaltic skala 4 cukup 4. Pertahankan mengidap penyakit
2) Kerusakan meningkat. teknik aseptik pada yang menular
integritas kulit 3. Nyeri pasien beresiko tinggi 4. Agar bebas
3) Perubahan menurun dari awalnya Edukasi dari infeksi dan juga
sekresi PH skala 2 cukup 1. Jelaskan tanda mikroorganisme
4) Penurunan meningkat menjadi dan gejala infeksi Edukasi
kerja siliaris skala 4 cukup 2. Ajarkan cara
1. Agar pasien
5) Ketuban pecah menurun. mencuci tangan dengan
dapat mengetahui
lama 4. Bengkak benar
secara dini tanda
6) Ketuban pecah menurun dari awalnya 3. Ajarkan etika
tanda terjadinya
sebelum waktunya skala 2 cukup batuk
infeksi
7) Merokok meningkat menjadi 4. Ajarkan cara
2. Agar pasien
8) Statis cairan skala 4 cukup memeriksa kondisi luka
dapat mengetahui
tubuh menurun operasi
cara mencuci tangan
6. Ketidakadekuat 5. Kultur urine 5. Anjurkan
 an pertahanan tubuh dari awalnya skala 2 meningkatkan asupan dengan 6 langkah
sekunder cukup memburuk nutrisi cuci tangan
1) Penurunan skala 4 cup membaik 6. Anjurkan 3. Agar pasien
hemoglobin meningkatkan asupan dapat melakukan
2) Imunosupresi cairan batuk efektif
3) Leukopenia Kolaborasi 4. Agar pasien
4) Supresi respon 1. Kolaborasi dapat memperhatikan
inflamasi pemberian imunisasi, lukanya apabila ada
5) Vaksinasi tidak jika perlu perubahan atau
adekuat tingkat luka semakin
Kondisi Klinis Terkait parah maka dapat
1. AIDS dilaporkan kepada
2. Luka Bakar petugas medis
3. Penyakit paru 5. Agar
obstruktif kronis kebutuhan nutrisi
4. Diabetes pasien dapat
mellitus terpenuhi
5. Tindakan 6. Agar
infasif kebutuhan cairan
6. Kondisi pasien dapat
 penggunaan terapi terpenuhi secara
steroid seimbang
7. Penyalahgunaa
n obat
8. Ketuban pecah
sebelum waktunya
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan
fungsi hati

7. Resiko Syok (D. 0039) Tingkat Syok (L. 03032) Pencegahan Syok (I. 02068) Observasi

Kategori :Fisiologis Definisi : Definisi : 1. Tujuannya

Subkategori : Nutrisi dan Ketidakcukupan aliran darah
Cairan kejaringan tubuh yangd apat
mengakibatkan disfungsi
yaitu untuk
Mengidentifikasi dan
mempertahankan
menurunkan resiko terjadinya
oksigen yang adekuat
ketidakmampuan tubuh
Definisi : seluler yang mengnacam jiwa menyediakan oksigen dan pada jaringan.
nutrien untuk menukupi 2.
Beresiko mengalami Kriteria Hasil
kebutuhan jaringan
ketidakcukupan aliran darah
1. Kekuatan nadi
kejaringan tubuh yang dapat Tindakan :
meningkat (5)
mengakibatkan disfungsi
2. Output urine Observasi :
seluler yang mengancam jiwa
meningkat (5)
1. Monitor status
Faktor Risiko : 3. Tingkat
kardiopulmonal
kesadaran (5)
1. Hipoksemia (frekuensi dan kekuatan
4. Akral dingin
2. Hipoksia nadi, frekuensi napas,
Menurun (5)
3. Hipotensi TD, MAP)
5. Pucat menurun
4. Kekurangan 2. Monitor status
(5)
volume cairan oksigenasi (Oksimetri
5. Sepsis nadi, AGD)
6. Sindrom respon 3. Monitor status
inflamasi sistemik cairan (masukan dan
response syndrome haluaran, turgor kulit,
Kondisi Klinis Terkait : CTR)
4. Monitor tingkat
1. Pendarahan
2. Trauma kesadaran dan respon
multiple pupil
3. Pnemotoraks 1. Periksa riwayat
4. Infark miokard alergi
5. Kardiomiopati Terapeutik :
6. Cedera medula
1. Berikan oksigen
spinalis
untuk mempertahankan
7. Anafilaksis
saturasi oksigen lebih
8. Spesis
dari 94%
9. Koagulasi
2. Persiapkan
intravaskuler
inkubasi dan ventilasi
diseminata
mekanis jika perlu
10. Sindrom respon
3. Pasangkan jalur
inflamasistemik
IV, jika perlu
inflamatori response
4. Pasang kateter
syndrome (SIRS)
Urine untuk menilai
produksi urine, jika
perlu
5. Lakukan skin
 test untuk mencegah
reaksi alergi
Edukasi :

1. Jelaskan
penyebab atau faktor
resiko syok
2. Jelaskan tanda
gejala awal syok
3. Anjurkan
melapor jika
menemukan/merasakan
tanda dan gejala awal
syok
4. Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
5. Anjurkan
menghindari alergen
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian IV, jika
perlu
2. Kolaborasi
pemberian transfusi
darah, jika perlu
3. Kolaborasi
pemberian
antiinflamasi, jika perlu
 BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

5.2 Saran