BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI KORNEA

2.1 Anatomi Kornea

2.1.1 Prekornea

Prekornea merupakan lapisan air mata yang tersusun atas beberapa

kandungan cairan berbeda yang menutupi permukaan kornea, konjungtiva

bulbar dan konjungtiva palpebra. Lapisan air mata membentuk sebuah

mekanisme pertahanan yang penting terhadap infeksi mikroba. Lapisan air

mata memiliki tebal 7 μm dan volume 6,5 ± 0,3 μl.1 Air mata terdiri dari

lapisan lipid luar (0,1 μm), lapisan air/aqueos tengah (7 μm) dan lapisan

musin terdalam (0,02 hingga 0,05μm). Ketidaknormalan komposisi dan

gangguan volum pada lapisan ini akan mengurangi kejernihan kornea.

Lapisan ini memiliki 4 fungsi utama yaitu, sebagai media optik, mekanik,

nutrisi dan perlindungan.3,4

2.1.2. Kornea

Kornea adalah selaput bening mata yang tembus cahaya. Kornea

disisipkan ke dalam sklera pada limbus, lekukan melingkar pada sambungan

ini disebut sulcus scleralis. Kornea pada orang dewasa rata-rata mempunyai

tebal 500-600 μm pada bagian tengah, diameter horizontal sekitar 11-12 mm

3
dan diameter vertikal 10-11 mm. Kornea memiliki indeks refraksi sebesar

1,376 dan kekuatan sebesar 43,25 Dioptri (74% dari total kekuatan mata

manusia normal).5-8

Kornea mulai berkembang dalam kandungan pada usia janin 33 hari

dan terus berkembang matang sampai usia 5 bulan. Epitel kornea berasal

dari bagian permukaan ektoderm. Pada tahap awal pembentukan kornea

hanya terdapat membran basalin yang tertutup oleh 2 lapisan epitel. Pada

minggu berikutnya lapisan endotel mulai tumbuh di antara membran basalis

dan epitel bagian bawah dan terus tumbuh sampai bulan ketiga. Stroma

berkembang di antara epitel dan sel endotel. Membran Descemet terdeteksi

muncul pada bulan ketiga. Kornea pada fetus belum jernih. Hal ini

diakibatkan oleh tingkat hidrasi yang tinggi. Ketika jaringan pada kornea telah

matang, kandungan air dalam kornea mulai berkurang dan kornea menjadi

jernih.7,8

4
 Gambar 1. Kornea Anterior

1. Kornea
2. Sklera
3. Iris
4. Badan siliar
5. Lensa
6. Zonula Zinn
(Dikutip dari: Alio, Jorge L, et al. Corneal Regeneration - Therapy and Surgery. Swiss:
Springer Nature Switzerland AG. 2019.)

Kornea adalah salah satu jaringan yang tanpa vaskularisasi.

Walaupun kornea pada normal tidak ditemukan pembuluh darah, namun

zat-zat yang diturunkan dari darah memainkan peran pentinh pada

metabolisme kornea dan penyembuhan luka. Kornea disuplai dengan

komponen darah oleh arteri karotis interna dan eksterna.11

Kornea adalah salah satu organ tubuh yang memiliki densitas ujung-

ujung saraf terbanyak. Nervus siliaris posterior (cabang oftalmika nervus

kranial V) masuk ke kornea melalui tiga posisi: sklera, episklera, dan

konjungtiva. Di bagian perifer, terdapat sekitar 70-80 cabang nervus siliaris

posterior yang memasuki kornea 1-2 mm dari limbus. 6,7,9,11

5
 Gambar 2. Distribusi Persarafan Pada Kornea

Kornea adalah jaringan persarafan yang paling padat di dalam tubuh. Saraf intraepitelial
terminal (INT) menginervasi semua lapisan epitel kornea. Saraf terminal adalah cabang dari
pleksus saraf subbasal kontinu (SNP), yang berasal dari anastomosis kalung epitel di kornea
sentral dan parasentral. Kalung epitel adalah serabut saraf subbasal yang bercabang dari
saraf stroma yang menembus ke dalam kornea dari limbus.

(Dikutip dari: Alio, Jorge L, et al. Corneal Regeneration - Therapy and Surgery. Swiss:
Springer Nature Switzerland AG. 2019.)

Sebagian besar saraf pada kornea bersifat sensorik, dimana berasal

dari saraf trigeminal. Cabang persarafan ini masuk ke kornea dengan

susunan yang melingkar dan bergerak sejajar dari epitel ke stroma. Berkisar

1 mm keluar dari limbus, saraf ini melepas selaput perineureum dan selaput

myelin. Hilangnya selaput ini berkontribusi dalam hilangnya sifat transparan

pada kornea. Pada bagian akhir serabut saraf ini membelok 90 0 ke arah

epitel dan menjaga pembungkus sel schwan melewati lapisan Bowman.

Epitel kornea adalah bagian yang paling banyak mendapat persarafan

dengan jumlah sekitar 300-400 buah lebih banyak per unitnya dibandingkan

dengan bagian kulit.10

6
 Gambar 3. Struktur Mikroskopis Lapisan Kornea

Pada gambar di atas tampak 5 lapisan kornea yang berbeda yaitu (1) lapisan epitel, (2)
lapisan Bowman, (3) stroma, (4) membran Descemet, dan (5) lapisan endotel.

(Dikutip dari: Alio, Jorge L, et al. Corneal Regeneration - Therapy and Surgery. Swiss:
Springer Nature Switzerland AG. 2019)

Dari anterior ke posterior, kornea memiliki 5 lapisan yang berbeda

yaitu lapisan epitel, lapisan Bowman, stroma, membran Descemet dan

lapisan endotel.6-11

2.1.2.1 Lapisan Epitel

Lapisan epitel kornea memiliki tebal 40-50 µm, terdiri dari empat

sampai enam lapis sel yaitu 1-2 lapis sel skuamosa superfisial, 2-3 lapis

sel broad wing, dan sel basal kolumnar sebagai lapisan paling dalam.

Lapisan sel basal kolumnar melekat ke lamina basalis melalui

hemidesmosom. Sel basal memiliki lebar 12 µm dan densitas 6000

sel/mm2. Di atas lapisan sel basal adalah sel wing poligonal dan di

atasnya lagi adalah sel skuamosa tak bertanduk. 5,9-11,14

7
 Gambar 4. Lapisan Epitel Kornea dan Membran Bowman

(Dikutip dari: Cantor LB, et al. Basic and Clinical Science Course: Section 2;
Fundamental and Principle of Ophthalmology. San Fransisco: American Academy of
Ophthalmology. 2018)

Sel epitel kornea sangat tipis (30 µm) dan melekat satu sama lain

oleh zonula okluden. Serat-serat zonula ini sebanding dengan membran

semipermeabel pada epitel. Ikatan erat di antara sel-sel epitel superfisial

berguna untuk mencegah masuknya cairan air mata ke dalam stroma.

Mikroplika dan mikrovili membuat bagian permukaan sel wing sangat tidak

beraturan, tetapi dikarenakan adanya lapisan air mata prekornea maka

permukaannya menjadi halus secara optis. Meski sel epitel yang di bagian

dalam melekat kuat satu sama lain melalui desmosom, sel-sel ini terus

menerus bermigrasi dari daerah basal menuju lapisan air mata, dimana

sel tersebut kemudian luruh. Sel-sel ini juga bermigrasi secara sentripetal

dari limbus. Proliferasi sel-sel epitelial basal di perilimbal secara terus-

menerus (limbal stem cells) menghasilkan lapisan-lapisan lain yang akan

berdiferensiasi menjadi sel superfisial. Setelah mengalami pematangan,

sel-sel ini akan terbungkus oleh mikrovili pada lapisan luarnya dan

8
kemudian terdeskuamasi menjadi air mata. Proses ini berlangsung

selama 7-14 hari. Sel-sel epitelial basal akan terus membentuk membran

basal dengan ketebalan 50-nm, yang mengandung kolagen tipe IV,

laminin, dan protein lain. Kejernihan kornea tergantung pada ikatan yang

rapat antara sel-sel epitel yang membentuk lapisan dengan refraksi yang

hampir uniform dengan minimal light scattering. Sel-sel non epitel juga

dapat muncul di lapisan epitel kornea, misalnya histiosit, makrofag,

limfosit, melanosit, dan sel Langerhans.6-11

2.1.2.2 Lapisan Bowman

Lapisan Bowman adalah membran aseluler dengan ketebalan sekitar

8 hingga 14 μm. Lapisan ini memiliki banyak pori untuk tempat lewatnya

saraf kornea ke epitel kornea. Lapisan Bowman terletak dibawah membran

basal epitel kornea dan di atas stroma. 12

2.1.2.3 Stroma

Stroma kornea menyusun sekitar 90% ketebalan kornea, dan tersusun

atas jalinan lamella serat-serat kolagen berukuran lebar 10–250 μm dan

tinggi 1–2 μm yang saling berkaitan dan mencakup hampir seluruh diameter

kornea. Lamella-lamella tersebut berjalan sejajar dengan permukaan kornea,

dan karena ukuran dan kerapatannya menjadi jernih secara optis. Lamella

9
terletak di dalam suatu zat dasar proteoglikan terhidrasi bersama keratosit

yang memproduksi kolagen dan zat dasar.5,6,7

Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast,

terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan

dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

Kepadatan sel stroma (keratosit) akan terus menurun disebabkan

pertambahan usia yaitu sebesar 0,9% per tahun pada bagian depan dan

0,3% per tahun pada bagian belakang. Tindakan bedah laser refraksi juga

dapat menyebabkan penurunan kepadatan kornea dan mungkin tidak akan

kembali seperti semula.6,7,11

Transparansi kornea tergantung pada kemampuan untuk

mempertahankan kadar air di dalam stroma kornea sebesar 78%. Hidrasi

kornea dipengaruhi oleh lapisan epitel dan endotel yang intak dan fungsi

pompa endotel, yang berhubungan dengan sistem transpor ion yang

+ +
dikendalikan oleh enzim-tergantung suhu seperti Na , K -ATPase.

Sebagai tambahan, glikosaminoglikan stroma berion negatif cenderung

bergerak saling menjauhi dan menyebabkan swelling pressure (SP).

Dikarenakan tekanan intra okuli cenderung menekan kornea, maka

tekanan imbibisi stroma kornea ditetapkan sebagai IOP-SP (intraocular

pressure-swelling pressure). Daya osmotik transendotelial total dihitung

dengan menambahkan tekanan imbibisi dan gradien elektrolit yang

dihasilkan dari kanal transpor epitel. Hidrasi kornea bervariasi dari

10
anterior ke posterior, semakin mendekati endotelium akan semakin

meningkat. 9,10

2.1.2.4 Membran Descemet5-7

Membran Descemet adalah membran basemen yang terletak di

antara endotel dan stroma posterior. Membran Descemet, yang

menyusun lamina basalis endotel kornea, memiliki tampilan yang

homogen pada mikroskop cahaya tetapi pada mikroskop elektron tampak

berlapis-lapis akibat perbedaan struktur antara bagian pre dan postnasal.

Saat lahir ketebalannya sekitar 3 μm dan makin menebal seiring waktu

sampai mencapai 10–12 μm saat dewasa.

Lapisan ini merupakan lapisan homogen yang paling kuat, sangat

resisten terhadap agen kimia, trauma, dan proses patologis. Terdiri dari

kolagen dan proteoglikan. Kolagen paling banyak pada lapisan ini adalah

kolagen tipe IV. Membran ini bisa mengalami regenerasi.

2.1.2.5 Endotel

Lapisan endotel terletak pada permukaan posterior kornea, tersusun

oleh satu lapis sel yang membentuk pola mosaik dan sebagian besar

berbentuk heksagonal. Sel endotel manusia tidak berproliferasi secara in

vivo, tetapi dapat membelah saat dikultur. Meskipun beberapa bukti

menunjukkan bahwa sel punca (stem cells) endotel kornea perifer,

kepadatannya terus menurun sesuai usia. Sel yang berkurang menyebabkan

11
sel lain mengalami pembesaran dan menggantikan posisi sel sekitarnya

untuk menutup area defek, terutama yang disebabkan trauma dan operasi. 6,7

Endotel menjaga transparansi kornea dengan mengontrol hidrasi

kornea dan mengatur deturgesensi stroma melalui fungsinya sebagai barrier

atas akuos humor dan sebagai pompa metabolik yang menggerakkan ion-

ion, dan menarik air secara osmotik, dari stroma ke dalam akuos humor.

Fungsi barrier dan pompa endotel dapat diukur dengan fluorophotometry dan

pachymetry. Endotel harus bersifat permeabel terhadap nutrisi dan molekul-

molekul lainnya dari akuos humor. Peningkatan permeabilitas dan

insufisiensi pompa terjadi jika terdapat penurunan densitas sel endotel. 9,10

2.1.3. Limbus

Secara anatomi, limbus merupakan zona antara kornea, konjungtiva

dan sklera. Ini adalah sebuah zona yang terbentuk di sisi kornea oleh sebuah

garis yang tergambar antara akhir membran bownman dan membran

descemet dengan konjungtiva dan sklera. Sepanjang garis ini terdapat

trabekula meshwork dan kanalis schlemm. Beberapa fungsi muncul dari

zona ini antara lain, sel basal dari epitelium akan menerima sel stem dari

zona ini yang nantinya akan berkembang menjadi sel epitel kornea, dan

merupakan elemen vaskular yang menyediakan sumber nutrisi bagi kornea

yang avaskuler. Jaringan pada limbus ini merupakan epitel squamous

berlapis non-keratin.10

12
 Epiltel limbal secara sruktur mirip dengan epitel kornea. Tidak seperti

kornea, melanosit dan sel langerhans dapat sering ditemukan berselang-

seling diantara sel-sel epitel limbus. Epitel ini memiliki 7 sampai 10 lapisan.

Pada sel-sel basal ditemukan sel yang lebih kecil dan sedikit sel berbentuk

kulumnar dibandingkan sel basal pada epitel kornea dan ditemukan lebih

banyak mitokondria. Sel basal pada limbus memiliki jumlah hemidesmosome

yang lebih sedikit pada permukaan dasarnya. Penonjolan dari basal

membran menyediakan penambahan kekuatan ikatan oleh epitel dan

meningkatkan luas area permukaan untuk penyerapan nutrisi dari pembuluh

darah limbal. Pada sel basal limbal ini terdiri dari stem sel untuk regenerasi

sel epitel kornea. Stem sel ini diartikan sebagai sel yang memiliki

kemampuan yang tak terbatas dalam pembaharuan diri dalam membentuk 1

atau lebih jenis sel yang baru. Pada tahun 1983 Thoft et all mengemukakan

sebuah hipotesis x, y, z yang menyatakan bahwa epitel kornea bergantung

pada pergerakan sentripetal dari sel di bagian perifernya. 10

13
 Gambar 5. Lineage Sel Epitel Kornea

Thoft dkk berpendapat bahwa terdapat ekuasi X+Y=Z pada proliferasi sel epitel basal dan
diferensiasi sel superfisial (X), pergerakan sentripetal sel epitel perifer (Y), dan hilangnya sel
epitel dari permukaan kornea (Z). Sel punca (stem cells) yang berada di lapisan sel basal
berproliferasi secara asimetris untuk menghasilkan daughter stem cells dan transit
amplifying cell, yang kemudian bergerak secara sentripetal ke arah tengah kornea untuk
menjadi sel epitel basal. Sel basal baru ini berproliferasi secara simetris dan berdiferensiasi
menjadi sel wing dan sel superfisial, yang kemudian mengalami apoptosis dan
terdeskuamasi.
(Dikutip dari: Mannis M, Holland E. Cornea: Fundamentals, Diagnosis, and
Management. 4th Ed. Elsevier: 2017)

2.2 Fisiologi Kornea

Kornea mempunyai dua fungsi utama yaitu sebagai medium refraksi

dan untuk memproteksi lensa intraokular. Kornea menjalankan dua fungsi

utama ini dengan cara mempertahankan sifat transparansi kornea dan

pergantian dari jaringannya. Sifat tembus cahayanya disebabkan oleh

strukturnya yang uniform, avaskuler dan sifat deturgesensi. Deturgesensi

atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh “pompa”

14
bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel.

Dalam mekanisme dehidrasi ini, endotel jauh lebih penting daripada epitel.

Kerusakan kimiawi atau fisik pada endotel berdampak jauh lebih parah

daripada kerusakan pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan

edema kornea dan hilangnya sifat transparan yang cenderung bertahan

lama karena terbatasnya potensi perbaikan fungsi endotel. Sebaliknya,

kerusakan pada epitel hanya menyebabkan edema stroma kornea lokal

sesaat yang akan menghilang bila sel-sel epitel telah beregenerasi.

Penguapan air dari lapisan air mata prekorneal menghasilkan hipertonisitas

ringan pada lapisan air mata tersebut. Hal ini disertai penguapan langsung

merupakan faktor yang menarik air dari stroma kornea superfisial dan

membantu mempertahankan keadaan dehidrasi.5,8

Epitel adalah sawar yang efisien terhadap masuknya

mikroorganisme ke dalam kornea. Namun sekali kornea ini cedera,

stroma yang avaskular dan membran Bowman akan mudah terkena infeksi

oleh berbagai macam organisme, seperti bakteri, virus, amuba, dan jamur.5

15